Jedro

Če izvid in mnenje zdravniške komisije druge stopnje nista popolna oz. če mnenje ni zadosti obrazloženo, mora Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije pred izdajo odločbe zahtevati dopolnitev izvida oz. mnenja. Tudi za dokazovanje v postopku za izdajo odločbe po 1. odstavku 83. člena ZZVZZ namreč ustrezno veljajo določbe 183. do 192. člena zakona o splošnem upravnem postopku.

Izrek

Tožbi se ugodi in se odločba Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije z dne 8.12.1993 odpravi.

Obrazložitev

Z izpodbijano odločbo je tožena stranka odločila, da je bil tožnik začasno nezmožen za delo do 18.9.1993, nato pa je imel do 30.9.1993 pravico delati skrajšan delovni čas po štiri ure dnevno. Svojo odločitev je oprla na ugotovitev, da sta takšno mnenje o tožnikovi delanezmožnosti podali zdravniška komisija I. stopnje in zdravniška komisija II. stopnje kot pristojna izvedenska organa tožene stranke. Iz podatkov spisov izhaja, da je tožnik dne 25.9.1992 utrpel poškodbo leve roke. Zdravniška komisija I. stopnje je dne 31.8.1993 podala izvid in mnenje, da je tožnikova začasna nezmožnost za delo utemeljena do 18.9.1993, nato pa naj tožnik opravlja delo v skrajšanem delovnem času po štiri ure dnevno do 30.9.1993. Zdravniška komisija II. stopnje je po pregledu zavarovanca in medicinske dokumentacije dne 21.9.1993 potrdila mnenje zdravniške komisije I. stopnje. Tožniku je še svetovala, naj roko veliko giblje, menila pa je, da je tudi napotitev na delo oblika fizikalne terapije. Tožena stranka še ugotavlja, da tudi iz mnenja specialista za plastično in reparatorno kirurgijo z dne 17.8.1993 ne izhaja, da tožnik zaradi težav v levi roki ne bi bil sposoben za opravljanje dela šivanja nogavic, pač pa specialist le navaja, da tožnik z levo roko ni sposoben za dvigovanje težkih bremen. Ker tožena stranka glede na podatke spisov ugotavlja, da tudi tožnikova ugovora, da ga zdravniška komisija II. stopnje ni pregledala in da ni upoštevala celotne medicinske dokumentacije, nista utemeljena, je morala odločiti, kot je navedeno zgoraj.

Tožnik v tožbi navaja, da se z izpodbijano odločbo ne strinja, ker temelji na nepravilno ugotovljenem dejanskem stanju. Gibljivost zapestja in prstov njegove leve roke je tudi ob vložitvi tožbe kljub fizikalnim terapijam še zmeraj omejena do take mere, da tožnik s prsti te roke tudi pri lažjih opravilih ne more prijemati predmetov. Zaradi tega tudi štiriurnega dela ni zmožen opravljati. O tem dejstvu pa izpodbijana odločba nima ustreznih razlogov, ker v tej smeri dejansko stanje ni bilo raziskano. Tožnik zato predlaga, naj sodišče izpodbijano odločbo odpravi.

Tožena stranka v odgovoru na tožbo ponovi razloge izpodbijane odločbe, pri kateri vztraja.

Tožba je utemeljena.

Odločba, ki jo izda tožena stranka na podlagi zahteve zavarovanca iz 1. odstavka 83. člena zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 9/92 in 13/93, dalje: ZZVZZ), je odločba o pravici iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki se izda po določbah zakona o splošnem upravnem postopku (ZUP), kolikor ZZVZZ ne določa drugače (85. člen ZZVZZ). Navedeni zakon razen določb glede oblikovanja in pooblastil zdravniških komisij I. in II. stopnje (81. do 83. člen ZZVZZ) glede postopka ne določa posebnosti, kar pomeni, da je tožena stranka pri izdaji odločbe dolžna upoštevati ZUP, glede ugotavljanja dejanskega stanja zlasti določbe 183. do 192. člena. Iz teh določb pa izhaja dolžnost tožene stranke, da izvide oziroma mnenja zdravniških komisij I. oziroma II. stopnje obravnava tako, da je mogoče dejansko stanje, ki ga v svoji odločbi opira na ta dokazila, preizkusiti. To zlasti pomeni, da mora zahtevati dopolnitev izvida in mnenja zdravniške komisije II. stopnje, če izvid in mnenje nista jasna ali nista popolna oziroma če mnenje ni zadosti obrazloženo (191. člen ZUP). Teh pravil postopka pa tožena stranka po mnenju sodišča v obravnavanem primeru ni dovolj upoštevala. Iz listin, ki jih je izdala zdravniška komisija II. stopnje dne 14.9.1993 in dne 21.9.1993, namreč ne izhaja, kakšno je bilo stanje tožnikove leve roke ob izdaji njenega izvida in mnenja (to vprašanje pa je za presojo utemeljenosti izpodbijane odločbe ključno), niti niso iz njih razvidni razlogi, zakaj zdravniška komisija II. stopnje meni, da je tožnik kljub otežkočenemu prijemu z levo roko od 18.9.1993 zmožen za delo šivalca nogavic (do 30.9.1993 sicer v skrajšanjem delovnem času). Zaradi kršitve navedenih pravil postopka so po presoji sodišča dejanske okoliščine v izpodbijani odločbi v bistvenih točkah ugotovljene nepopolno. Ker sodišče zaradi tega ne more rešiti spora, je moralo na podlagi 2. odstavka 39. člena zakona o upravnih sporih izpodbijano odločbo odpraviti.

Zakon o upravnih sporih in ZUP je sodišče skladno s 1. odstavkom 4. člena ustavnega zakona za izvedbo temeljne ustavne listine o samostojnosti in neodvisnosti Republike Slovenije (Uradni list Rs, št. 1/91-I) smiselno uporabilo kot republiški predpis.