Jedro

Za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja mora biti ob podanem bolezenskem stanju iz 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ) izpolnjen tudi pogoj pričakovanja povrnitve funkcionalnih sposobnosti iz 44. člena POZZ. Pogoja iz 44. in 45. člena POZZ sta namreč določena kumulativno in morata biti izpolnjena oba hkrati.

Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločb toženca št. ... z dne 17. 2. 2016 in št. ... z dne 21. 1. 2016 ter priznanje pravice do zdravljenja v naravnem zdravilišču na stacionarni način v trajanju 14 dni.

2. Zoper sodbo se pritožuje tožnik. Gre za stanje po operaciji spinalne stenoze ledvene hrbtenice, kar neposredno vpliva na funkcionalnost obeh nog oziroma obeh kolenskih sklepov, še zlasti desnega. Gibanje je zelo omejeno in ima hude bolečine. Gre za funkcionalno prizadetost motorike, poseg je predviden čez dve leti. Zdraviliško zdravljenje bi mu omogočilo lažje in manj boleče gibanje. Že dejstvo, da prihaja do napredujoče kontrakture, pomeni težjo funkcionalnost. Po izreku pritožbenega roka je tožnik posredoval še nekatere, tudi novejše izvide.

3. Pritožba ni utemeljena.

4. Po preizkusu zadeve v skladu z 2. odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP)1 pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje na podlagi pravilno in popolno ugotovljenega dejanskega stanja pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku tudi ni prišlo do procesnih kršitev, na katere se pazi po uradni dolžnosti.

5. Predmet tega socialnega spora je presoja pravilnosti in zakonitosti izpodbijanih zavrnilnih odločb o pravici do zdraviliškega zdravljenja. Ugotovljeno je bilo, da tožnikovo stanje hrbtenice niti kolen ne predstavljata takšnega obolenja, ki bi bilo indikacija za zdraviliško zdravljenje.

6. Pravna podlaga za pritožbeno rešitev zadeve je na podlagi 26. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ)2, ki v 23. členu med pravicami iz obveznega zavarovanja opredeljuje tudi zdraviliško zdravljenje, podana v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ).3

7. Po 43. členu POZZ ima zavarovanec pravico do zdraviliškega zdravljenja, ki obsega zahtevnejšo medicinsko rehabilitacijo s souporabo naravnih zdravilnih sredstev v naravnih zdraviliščih. To pravico ima po 44. členu POZZ pri zdravstvenih stanjih iz 45. člena POZZ, če je pričakovati povrnitev funkcionalnih sposobnosti. V 45. členu POZZ so tako določena zdravstvena stanja, pri katerih se lahko odobri zdraviliško zdravljenje. Pri poškodbah in operacijah na lokomotornem sistemu iz 3. točke 1. odstavka 45. člena POZZ gre po 9. alineji te določbe za operativni poseg na hrbtenici s težjo funkcionalno prizadetostjo. Pri degenerativnem revmatizmu iz 2. točke 1. odstavka 45. člena POZZ pa gre po 2. alineji te določbe za težjo funkcionalno prizadetost velikih sklepov z možnostjo hitrega nastanka mišičnih atrofij ali kontraktur sklepov. Za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja mora biti torej ob podanem bolezenskem stanju iz 45. člena POZZ izpolnjen tudi pogoj pričakovanja povrnitve funkcionalnih sposobnosti iz 44. člena POZZ. Pogoja iz 44. in 45. člena POZZ sta namreč določena kumulativno in morata biti izpolnjena oba hkrati.

8. Sodišče prve stopnje je dejansko stanje po pridobitvi pisne izjave tožnikovega lečečega ortopeda, da so pogoji za odobritev zdraviliškega zdravljenja izpolnjeni, razčiščevalo še s sodno izvedenskim mnenjem ortopeda A.A., ki pa je potrdilo, da pogoji za zdraviliško zdravljenje niso izpolnjeni. Sodni izvedenec je na podlagi razpoložljive medicinske dokumentacije sicer ocenil, da gre pri tožniku za stanje po operativnem posegu na hrbtenici, ki je bil opravljen 6. 2. 2009, s težjo funkcionalno prizadetostjo, vendar je okvara trajna in izboljšanja ni mogoče pričakovati. Pri takšni oceni stanja hrbtenice je vztrajal tudi na zaslišanju, ko je pojasnil, da so tožnikove degenerativne spremembe na hrbtenici nepopravljive.

9. Glede stanja kolen je sodni izvedenec utemeljil, da gre za varusno in patelo femoralno artrozo obeh kolen, vendar gibljivosti kolen od 0 do 120 stopinj, kot je zabeležena v medicinski dokumentaciji, ni mogoče definirati kot težjo funkcionalno prizadetost. Ker pa je pareza kvadricepsa že privedla do atrofije, ki bo bistveno pripomogla k hitremu nastanku flektorne kontrakture desnega kolena, je kljub temu najprej ocenil, da gre za indikacijo po zdraviliškem zdravljenju iz 2. alineje 2. poglavja 45. člena POZZ. Vendar je na zaslišanju sodni izvedenec ponovno in izrecno izpovedal, da pri tožniku v času do dokončnosti izpodbijane odločbe ni šlo za težjo funkcionalno prizadetost velikih sklepov, saj je bila gibljivost kolena pri meritvah v mejah normale. Dodatno je obrazložil, da je mišični status že kazal bistveno oslabelost iztegovalk napram krčljivkam, zaradi česar bo prišlo do kontrakture, zato je ocenil preventivno potrebo po zdraviliškem zdravljenju, da se prepreči nastanek kontrakture.

10. Pridobljeno izvedensko mnenje tudi po stališču pritožbenega sodišča predstavlja dovolj prepričljivo in objektivizirano podlago za zaključek, da je pri tožniku na hrbtenici sicer podano stanje iz 9. alineje 3. točke 1. odstavka 45. člena POZZ, torej operativni poseg na hrbtenici s težjo funkcionalno prizadetostjo, vendar pa ni izpolnjen pogoj pričakovanja povrnitve funkcionalnih sposobnosti iz 44. člena POZZ. Ker pri tožniku ne gre za težjo funkcionalno prizadetost kolen, je pravilen tudi zaključek sodišča prve stopnje, da stanje iz 2. alineje 2. točke 1. odstavka 45. člena POZZ, ki je ob možnosti hitrega nastanka mišičnih atrofij ali kontraktur sklepov pogojeno prav s težjo funkcionalno prizadetostjo velikih sklepov, ni podano. Pogoji za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja zato niso izpolnjeni, kot je pravilno presodilo že sodišče prve stopnje. Posledično je tožbeni zahtevek na odpravo izpodbijanih odločb in priznanje zdraviliškega zdravljenja utemeljeno zavrnjen.

11. Glede na vse predhodno navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje. Nekaterih novejših izvidov, predloženih šele po izteku pritožbenega roka, pritožbeno sodišče ne more upoštevati. Kljub temu pa pojasnjuje, da se v obravnavanem primeru lahko upošteva le dejansko stanje, kot je obstajalo v času do izdaje izpodbijane dokončne odločbe. Morebitno kasnejše poslabšanje zdravstvenega stanja je lahko le predmet novega predsodnega postopka pri tožencu.

1 Ur. l. RS, št. 73/2007 - uradno prečiščeno besedilo s spremembami. 2 Ur. l. RS, št. 72/2006 - uradno prečiščeno besedilo s spremembami. 3 Ur. l. RS, št. 30/2003 – uradno prečiščeno besedilo s spremembami.