Jedro

V obravnavanem primeru je bila zdravstvena komisija glede bolniškega staleža tožnika drugačnega mnenja kot imenovani zdravnik. Zdravstvena komisija je o začasni nezmožnosti za delo delavca tožeče stranke odločila za nazaj, od dneva, ki je bil določen v odločbi imenovanega zdravnika, kar je skladno z določbo 241. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. Zato je izpodbijana dokončna odločba zdravstvene komisije pravilna.

Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek tožeče stranke, da se odpravi odločba tožene stranke št. ... z dne 21. 8. 2012 ter da se ugotovi, da je bil zavarovanec A.A. začasno nezmožen za delo zaradi bolezni od 26. 7. 2012 do 28. 8. 2012. Zoper sodbo je pritožbo vložila tožeča stranka. Navaja, da je Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije za obdobje enega meseca nazaj izdal odločbo, ki nalaga delodajalcu, da delavcu, ki je bil doma, plača 4-urni delovni čas, čeprav ni delal. Za nastalo situacijo je odgovoren toženec, ker bi moral prej izdati odločbo in preizkusiti, če je za to delo sploh sposoben. Bistvo spora pa je v tem, da je delavec napoten na delo, za katero ima sklenjeno pogodbo o zaposlitvi, a zanj ni bil in še vedno ni sposoben. Še vedno je v bolniškem staležu in čaka na operacijo. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije lahko delavca pošlje na delo po operaciji šele, ko je popolnoma rehabilitiran, sicer bo sprejet v bolniški stalež z vsemi pravicami iz delovnega razmerja. Vztraja, da je delavec k njim prišel s poškodovano hrbtenico in si jo ni iztrošil v tem podjetju. Gospod A.A. se lahko vrne na delo kadarkoli, vendar ne bo več na bolniškem staležu na stroške njihovega podjetja. Nadalje navaja, da v podjetju zanj nimajo delovnega mesta, ki bi ga lahko opravljal 4 ure. Razen tega je to ekonomsko nevzdržno in nesprejemljivo za naročnike. Ne strinja se z 9. točko sodbe in mnenjem sodnega izvedenca, ki po njenem ne vzdrži nikakršne stroškovne presoje. Mnenje kaže na nepoznavanje narave dela.

V odgovoru na pritožbo toženec v celoti prereka pritožbene navedbe in poudarja, da je sodišče prve stopnje v predmetni zadevi popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje, kar izhaja tudi iz obrazložitve izpodbijane sodbe ter medicinske in druge dokumentacije v spisu. Sodišče prve stopnje je za celovito razjasnitev dejanskega stanja in s tem delazmožnosti zavarovanca v spornem obdobju, imenovalo sodnega izvedenca ortopeda, ki je pregledal celotno medicinsko dokumentacijo v upravnem in sodnem spisu ter zdravstvenem kartonu zavarovanca, opis bolezni, operacije in ambulantni karton na ortopedski kliniki. Izvedenec je zavarovanca tudi osebno pregledal ter podal jasno in obrazloženo mnenje, da je bil od 26. 7. 2012 do 28. 8. 2012 sposoben za svoje delo v skrajšanem delovnem času po 4 ure dnevno. Pritožnik je na predmetno izvedensko mnenje podal pripombe, zaradi katerih je sodišče za dodatno razjasnitev dejanskega stanja izvedenca zaslišalo na naroku za glavno obravnavo, ki pa se ga pritožnik ni udeležil. Izvedenec je v okviru zaslišanja na naroku dne 10. 12. 2013 še dodatno in prepričljivo pojasnil, da je ustrezno upošteval težavnost dela, ki ga zavarovanec opravlja ter potrdil že podano pisno mnenje o delazmožnosti zavarovanca. Izvedenec se je jasno opredelil in pojasnil delazmožnost zavarovanca glede na izvid Zdravilišča B. z dne 27. 6. 2012 ter izvid ortopeda z dne 14. 9. 2012. Predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbo tožeče stranke zavrne.

Pritožba ni utemeljena.

Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je prvostopno sodišče razčistilo dejstva, bistvena za odločitev v sporu ter na podlagi pravilno in popolno ugotovljenega dejanskega stanja, ob pravilni uporabi materialnega prava tudi pravilno odločilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti (2. odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku, Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP). Sodbo je tudi ustrezno obrazložilo z dejanskimi in pravnimi razlogi.

V obravnavani zadevi je predmet spora dokončna odločba toženca št. ... z dne 21. 8. 2012, sporna pa je začasna nezmožnost za delo delavca tožeče stranke A.A., za polni delovni čas od 26. 7. 2012 do 28. 8. 2012. Sporno vprašanje je sodišče prve stopnje razčiščevalo z izvedencem specialistom ortopedom, ki ga je na glavni obravnavni zaradi pripomb tožeče stranke, še zaslišalo. V izvedenskem mnenju je sodišče prve stopnje tudi po prepričanju pritožbenega sodišča imelo dovolj strokovne podlage za zavrnitev tožbenega zahtevka in za zaključek, da je izpodbijana dokončna odločba toženca z dne 21. 8. 2012 pravilna in zakonita.

Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje izhaja, da je bil predlog imenovanemu zdravniku za podaljšanje bolniškega staleža podan 18. 7. 2012. Imenovani zdravnik je z odločbo z dne 24. 7. 2012 odločil, da je zavarovanec, to je delavec tožeče stranke, od 26. 7. 2012 zmožen za delo. Na pritožbo zavarovanca in tudi tožeče stranke, je zdravstvena komisija z odločbo z dne 21. 8. 2012 odločila, da je zavarovanec od 26. 7. 2012 do 28. 8. 2012 zmožen za delo zaradi bolezni v skrajšanem delovnem času po 4 ure dnevno, od 29. 8. 2012 pa je zmožen za delo.

Takšnega mnenja je bil tudi sodni izvedenec spec. ortoped, ki je ugotovil, da je bil zavarovanec A.A. konec aprila 2012 operiran na ortopedski kliniki zaradi dveh hernij diskusa v ledvenem delu hrbtenice. Rehabilitacija je bila uspešna. Operater je v izvidu z dne 13. 7. 2012 svetoval še mesec dni bolniškega staleža, nato pa reaktivacijo s skrajšanim delovnim časom in potem s polnim delovnim časom. Klinični status in nadaljnja zmožnost zavarovanca pa je pokazala, da je zavarovanec v spornem obdobju glede na patologijo in bolezen, zaradi katere je bil operiran, zmožen za delo s skrajšanim delovnim časom. Pri podaji mnenja je izvedenec upošteval medicinsko dokumentacijo, vključno z izvidom Zdravilišča B. z dne 27. 6. 2012 in izvide osebnega pregleda ter tudi težavnost dela, ki ga je zavarovanec opravljal. Na zaslišanju na glavni obravnavi pa je izvedenec v zvezi z izvidom z dne 27. 6. 2012, v katerem specialist zavarovancu odsvetuje dvigovanje težjih bremen ter daljše sedenje in sklanjanje, strokovno obrazložil pomen posameznih omejitev pri delu in sicer, da daljša prisilna drža pomeni, da je v takšni drži delavec celoten delovni čas in da stalno dvigovanje pomeni, da se takšna teža dvigne večkrat na uro. Razen tega je pojasnil, da element prisilne drže ni podan, kako hitro zavarovanec med delom lahko vstane, se razgiba in zravna. Je pa izvedenec res v zvezi s težjimi bremeni, konkretno tudi glede ploščič pojasnil, na kakšen način se lahko delo organizira in se izogne težjim bremenom in sicer bolj v pomoč pri organizaciji dela, ne pa kot obveznost delodajalca ali zavarovanca, da tako dejansko tudi postopa in sledi napotkom izvedenca. Organizacija dela je izključno stvar delodajalca in samega zavarovanca oziroma delavca.

Naloga izvedenca pa je predvsem v tem, da v okviru medicinske znanosti in stroke ter lastnega specialističnega znanja, oceni zavarovančevo začasno nezmožnost za delo, oziroma ali obstojajo strokovno - medicinski razlogi za začasno nezmožnost za delo za polni delovni čas, glede na njegovo zdravstveno stanje in pogoji dela, pod kakršnimi se opravlja. Vse ostale okoliščine, ki jih izpostavlja pritožba, kot so stroški iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja v primeru delavčeve začasne nezmožnosti za delo, pa niso stvar tega postopka, ne glede na to, če predstavljajo za podjetje dodatno finančno breme. Neutemeljen je očitek pritožbe, da je zdravstvena komisija za zavarovanca za nazaj odobrila bolniški stalež, saj je za takšno postopanje imela podlago v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju ZZVZZ) in Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/2003 - prečiščeno besedilo s spremembami, v nadaljevanju Pravila). Ta med drugim določajo vrste in obseg pravic, obveznosti zavezancev in zavarovanih oseb, pogoje in postopke za uresničevanje pravic, standarde zdravstvenih storitev in medicinsko - tehničnih pripomočkov, varstvo pravic zavarovanih oseb in nadzor uresničevanja pravic in obveznosti (1. člen). Tako je določeno v 239. členu Pravil, da če se zavarovanec ali delodajalec ne strinjata s sklepom imenovanega zdravnika, lahko vložita pritožbo, o kateri v skladu z 82. členom ZZVZZ odloča zdravstvena komisija. V 241. členu Pravil je določeno, da če zdravstvena komisija v nasprotju s sklepom imenovanega zdravnika odloči, da so podani razlogi za zadržanost od dela, veljajo takšne ugotovitve praviloma za naprej, za nazaj pa največ od dneva, ki je določen v sklepu imenovanega zdravnika, razen če zdravstvena komisija določi, kdaj je zadržanost od dela nastopila.

V obravnavanem primeru je bila zdravstvena komisija drugačnega mnenja kot imenovani zdravnik in sicer, da je zavarovanec A.A. za čas od 26. 7. 2012 do 28. 8. 2012 zmožen za delo v skrajšanem delovnem času po 4 ure dnevno, zaradi bolezni. Od dne 29. 8. 2012 dalje pa je zmožen za delo. Torej je zdravstvena komisija o začasni nezmožnosti za delo zavarovanca A.A. odločila za nazaj skladno s citirano določbo 241. člena Pravil od dneva, ki je bil določen v odločbi imenovanega zdravnika z dne 24. 7. 2012, to je od 26. 7. 2012 dalje. Tako, da je bila izpodbijana dokončna odločba zdravstvene komisije, ne samo iz vsebinskih, pač pa tudi iz formalnih razlogov pravilna.

Ker so pritožbene navedbe neutemeljene, izpodbijana sodba pa pravilna in zakonita, je pritožbeno sodišče v skladu z določbo 353. člena ZPP pritožbo tožeče stranke kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.