Jedro

Pravila imajo zavezujočo vlogo, sodišče pa lahko izvzame iz veljavnosti podzakonski akt v konkretni zadevi in ga ne uporabi pri svojem odločanju le ob ustavnoskladni razlagi (t.i. exceptio illegalis iz 125. člena Ustave RS). Sodišče nima strokovnega znanja iz medicinske znanosti, zato sprejema konkretizirani pogoj starosti ženske, ki je še primerna za rojevanje, in ga ne more izključiti iz veljavne pravne ureditve pri obravnavi spornega predmeta. Tožnica ni zaprosila za odobritev strokovnega organa , kar bi po nacionalni ureditvi morala, da bi bila upravičena do zdravstvene storitve v nacionalnem sistemu obveznega zavarovanja. Ta odobritev ni prvenstveno namenjena odobritvi zdravljenja v tujini, kot zmotno navajata sodišči nižjih stopenj in tožnica, temveč zdravljenju neplodnosti zaradi medicinsko-etičnih razlogov, ki niso vezani na čezmejni element. Za priznanje povračila stroškov zdravljenja v tujini velja osnovno načelo, da mora biti storitev, katere povračilo želi zavarovanec, vključena v sistem storitev, ki so krita v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Izrek

Reviziji se ugodi, sodbi sodišč druge in prve stopnje se spremenita tako, da se zavrne tožbeni zahtevek za odpravo odločb tožene stranke št. 1803-27/2014-DI/3 z dne 7. 3. 2014 in št. 1803-1052/2013-LJ/5 z dne 5. 2. 2014, za plačilo 4.860,30 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 11. 9. 2013 dalje ter za povrnitev stroškov postopka.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je odpravilo odločbi tožene stranke z dne 5. 2. 2014 in 7. 3. 2014 in toženi stranki naložilo plačilo 4.860,30 EUR kot povračilo tožničinih stroškov zdravljenja na Češkem. V presežku je denarni zahtevek zavrnilo, toženi stranki pa je naložilo v plačilo še tožničine stroške postopka. Presodilo je, da je tožnica upravičena do povrnitve stroškov zdravljenja v tujini na podlagi 2. točke prvega odstavka 23. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 9/92 in naslednji). Zahtevani stroški so predstavljali tožničino plačilo za dva poskusa umetne oploditve s tujim jajčecem v Pragi na Češkem. Določbe prvega odstavka 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila, Ur. l. RS, št. 79/94) se ne sme uporabiti zaradi odločbe Ustavnega sodišča RS Up-1303/11-21, U-I-25/14-8 z dne 21. 3. 2014, v kateri je Ustavno sodišče ugotovilo neskladnost te določbe z Ustavo, ker je ta na podzakonski ravni vsebinsko določila pogoje za plačilo zdravstvenih storitev zdravljenja v tujini, čeprav bi to moralo biti urejeno na zakonski ravni. Določba 37. člena Pravil, ki omejuje pravico do oploditve z biomedicinsko pomočjo (OBMP) na 43. leto starosti, ni uporabljiva, ker Zakon o zdravljenju neplodnosti in postopkih oploditve z biomedicinsko pomočjo (ZZNPOB, Ur. l. RS, št. 70/2000 in naslednji) tega ne določa. Ne glede na neustavnost prvega odstavka 135. člena Pravil sodišče tudi ugotavlja, da so bile možnosti zdravljenja v RS izčrpane.

2. Sodišče druge stopnje se je strinjalo z dejanskimi razlogi in pravno presojo prvostopenjskega sodišča, zato je zavrnilo pritožbo tožene stranke in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

3. Zoper pravnomočno sodbo sodišča druge stopnje je tožena stranka vložila revizijo zaradi zmotne uporabe materialnega prava in bistvene kršitve določb pravdnega postopka. Navaja, da določba drugega odstavka 37. člena Pravil ne nasprotuje zakonski opredelitvi pravice do OBMP po drugem odstavku 6. člena ZZNPOB. 43-letna omejitev za OBMP temelji na strokovno doktrinarnih stališčih Razširjenega strokovnega kolegija za ginekologijo in porodništvo. Iz prakse Vrhovnega sodišča izhaja, da ima tožena stranka pravico zavrniti plačilo storitev, ki niso v skladu s standardi, določenimi s Pravili. Tožena stranka v pritožbi ni navajala novot, ampak je uveljavljala le svoje videnje pravilne uporabe materialnega prava glede „starostne dobe, primerne za rojevanje“. Pravila ne posegajo v pravico do zdravljenja. Poleg tega Uredba št. 883/2004 (v nadaljevanju Uredba) določa, da je mogoče zahtevati povrnitev stroškov zdravljenja v tujini samo, če gre za storitve, ki jih krije domače zdravstveno zavarovanje. Direktiva 2011/24/EU (v nadaljevanju Direktiva) sicer ni neposredno uporabljiva, vendar enako kot Uredba določa izpolnjevanje pogojev po domači zakonodaji. Tožnica bi zato za zdravljenje morala pridobiti soglasje Državne komisije za OBMP.

4. Revizija je bila v skladu s 375. členom Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 in naslednji) vročena tožnici, ki predlaga njeno zavrnitev. Med drugim navaja, da iz prakse Sodišča Evropske unije (SEU) glede uporabe Uredbe izhaja, da za ambulantno zdravljenje v tujini ni bilo treba pridobiti predhodne odobritve domačega organa. Takšno prakso je povzela Direktiva.

5. Revizija je utemeljena.

6. Revizija je izredno pravno sredstvo zoper pravnomočno sodbo, izdano na drugi stopnji (prvi odstavek 367. člena ZPP). Revizijsko sodišče preizkusi izpodbijano sodbo samo v tistem delu, v katerem se izpodbija z revizijo, in v mejah razlogov, ki so v njej navedeni (prvi odstavek 371. člena ZPP).

7. V skladu s 1. alinejo 3. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev v višini najmanj 80% vrednosti za storitve v zvezi z zagotavljanjem in zdravljenjem zmanjšane plodnosti in umetno oploditvijo, sterilizacijo in umetno prekinitvijo nosečnosti. Po določbi 2. alineje 2. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev najmanj 90% vrednosti zdravljenja v tujini. V skladu z drugim odstavkom odstavkom 6. člena ZZNPOB mora biti ženska za OBMP v starostni dobi, ki je primerna za rojevanje. V 37. členu Pravil je določeno, da imajo ženske v okviru specialistično-ambulantne dejavnosti od dopolnjenega 18. leta starosti do dopolnjenega 43. leta starosti tudi pravico do oploditve z biomedicinsko pomočjo, in sicer do največ šestih ciklusov za prvi porod živorojenega otroka, za vsak nadaljnji pa do največ štirih ciklusov. Po določbi prvega odstavka 12. člena ZZNPOB se vsak postopek OBMP s spolnimi celicami darovalke ali darovalca opravi na predlog zdravnika - specialista ginekologije in porodništva po pridobitvi soglasja strokovnega posvetovalnega telesa centra za OBMP in z dovoljenjem Državne komisije za OBMP.

8. Tožnica je dne 18. 5. 2013 in 23.8.2013 v Pragi na Češkem opravila dva postopka OBMP z darovano jajčno celico, potem ko je že dopolnila 43. leto starosti in brez prošnje za odobritve postopka pri Državni komisiji za OBMP. Revident je v odločbah z dne 5. 2. 2014 in 7. 3. 2014 njeno zahtevo za povračilo stroškov zdravljenja v tujini zavrnil. 9. Revizija pravilno opozarja, da je sodišče druge stopnje zmotno štelo, da je pritožbena navedba o starosti ženske, primerne za rojevanje, pritožbena novota, saj je revident že v izpodbijanih odločbah svojo odločitev oprl na dejstvo tožničine starosti, pravilna uporaba 37. člena Pravil v zvezi s 6. členom ZZNPOB pa je predmet materialnopravne presoje, zato je tožena stranka v svoji pritožbi lahko podala svoj pogled na to vprašanje.

10. Glede na tako ugotovljeno dejansko stanje po presoji revizijskega sodišča tožnica ni upravičena do povračila stroškov v tujini. Tožnica ne bi bila upravičena do povračila stroškov zdravstvenega zavarovanja, če bi se zdravila v Republiki Sloveniji, ker je že dopolnila 43. leto starosti in ker ni zaprosila za odobritev Državne komisije za OBMP, zato tudi ne more biti upravičena do povrnitve stroškov zdravljenja v tujini. Pravica do povračila stroškov zdravljenja v tujini je načeloma vezana na priznavanje pravice po domači nacionalni pravni ureditvi (1). Če je ta ne priznava, zavarovanec ne more obiti domače zakonodaje tako, da se zdravi v tujini samoplačniško in nato zahteva povračilo stroškov od domače zavarovalnice, saj bi bil v tem primeru brez razumnega razloga postavljen v bolj ugoden položaj kot tisti zavarovanci, ki se samoplačniško zdravijo v domači državi in niso upravičeni do povrnitve stroškov zdravljenja na podlagi sistema obveznega zdravstvenega zavarovanja.

11. Sodišči nižjih stopenj sta pri svoji presoji zmotno izhajali iz predpostavke, da je že (prav) vsako pravno urejanje zakonske pravice na podzakonski ravni neustavno. Ustavno sodišče je v odločbi Up-1303/11-21, U-I-25/14-8 z dne 21. 3. 2014 ugotovilo neskladnost prvega odstavka 135. člena Pravila z Ustavo RS. Ta je določal, da ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti, z zdravljenjem oziroma pregledom v drugi državi pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečiti nadaljnje slabšanje. Sodišče prve stopnje je kljub ugotovljeni neustavnosti Pravil v tem delu ugotovilo še, da so bile možnosti zdravljenja izčrpane in da je bila tožnica „nedvomno v starostni dobi, primerni za rojevanje“. Poleg tega sta sodišči nižje stopnje utemeljili svojo odločitev, da starostna meja 43. let iz 37. člena Pravil nima podlage v ZZNPOB, zato je ta omejitev (tudi) neustavna.

12. Revizijsko sodišče poudarja, da Ustavno sodišče RS ni ugotovilo neustavnosti niti celotnih Pravil niti celotnega besedila tedanjega 135. člena, temveč le prvega odstavka tega člena. Pravila v 37. členu izvirno ne urejajo pravice do zdravljenja z OBMP, ampak jo le podrobneje urejajo glede na določbo drugega odstavka 6. člena ZZNPOB. Ta določba prestavlja pravni standard ženske v starostni dobi, primerni za rojevanje. Pravni standard je glede na dognanja in znanstvene standarde v medicini podrobneje urejen na podzakonski ravni s Pravili. Pri sprejemu Pravil sodeluje medicinska stroka, Pravila pa je lažje spreminjati kot zakon, zato omogočajo sprotno prilagajanje razvoju medicinske znanosti. Kot taka imajo Pravila zavezujočo vlogo, sodišče pa lahko izvzame iz veljavnosti podzakonski akt v konkretni zadevi in ga ne uporabi pri svojem odločanju le ob ustavnoskladni razlagi (t.i. exceptio illegalis iz 125. člena Ustave RS). Sodišče nima strokovnega znanja iz medicinske znanosti, zato sprejema konkretizirani pogoj starosti ženske, ki je še primerna za rojevanje, in ga ne more izključiti iz veljavne pravne ureditve pri obravnavi spornega predmeta. Tožnica ni zaprosila za odobritev strokovnega organa (Državne komisije za OBMP), kar bi po nacionalni ureditvi morala, da bi bila upravičena do zdravstvene storitve v nacionalnem sistemu obveznega zavarovanja. Ta odobritev ni prvenstveno namenjena odobritvi zdravljenja v tujini, kot zmotno navajata sodišči nižjih stopenj in tožnica, temveč zdravljenju neplodnosti zaradi medicinsko-etičnih razlogov, ki niso vezani na čezmejni element (2).

13. Obravnavna zadeva ni primerljiva s stališčem, sprejetim v zadevah VIII Ips 256/2013 z dne 3. 6. 2014 in VIII Ips 123/2014 z dne 22. 9. 2014, po kateri bi bila pravica do zdravljenja v tujini brez (vsakršnih) posebnih omejitev. Za priznanje povračila stroškov zdravljenja v tujini velja osnovno načelo, da mora biti storitev, katere povračilo želi zavarovanec, vključena v sistem storitev, ki so krita v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja. Omejitve glede OBMP, kot so bile prikazane zgoraj, so bile sistemsko in določno urejene na zakonski in podzakonski ravni, sodišče pa ni smelo uporabiti le prvega odstavka 135. člena Pravil. 14. Ustavno sodišče RS je v svojih odločbah že zavzelo stališča, po katerih so omejitve pri pravicah do OBMP ustavno dopustne (3). Prav tako načeloma ni izključilo možnosti, da so pravice (zavarovancev) podrobneje urejene s podzakonskimi pravili (4).

15. Tožnica se v odgovoru na revizijo sklicuje na ureditev po pravu EU, vendar iz te v času obravnave tožničine zahteve za povrnitev stroškov zdravljenja v tujini ne izhaja, da bi bila tožnica upravičena do povrnitve stroškov ne glede na to, ali nacionalna zakonodaja ne omogoča povrnitve stroškov v primeru zdravljenja doma zaradi medicinsko indiciranih razlogov (5).

16. Glede na navedeno in v skladu s prvim odstavkom 380. člena ZPP je revizijsko sodišče reviziji ugodilo in sodbi sodišč druge in prve stopnje spremenilo tako, da je tožbeni zahtevek zavrnilo.

(1) Glej tudi prvi odstavek 7. člena Direktive.

(2) Ne drži tudi teza nižjih sodišč, da pravo EU izključno le za bolnišnično zdravljenje predvideva predhodno odobritev - glej drugi odstavek 9. člena Direktive.

(3) Odločba U-I-204/98 z dne 30. 9. 1998. (4) 10. točka obrazložitve odločbe Up-1303/11-21, U-I-25/14-8 z dne 21. 3. 2014, odločba U-I-292/95 z dne 27. 2. 1997, Up-220/04, U-I-279/05 z dne 6. 10. 2005, U-I-294/96 z dne 13. 10. 1999, U-I89/98 z dne 5. 10. 2000. (5) Glej prvi odstavek 7. člena Direktive, ki v času odločanja sicer še ni bila izrecno implementirana v našo zakonodajo, vendar so že tedaj obstoječa Pravila in ZZVZZ omogočala razlago v skladu z Direktivo in 2. točko 20. člena Uredbe.