Jedro

Iz gramatikalne razlage 8. člena se stopnja invalidnosti ugotavlja na način, kot piše v 2. točki, točka 1. V 1. točki piše, da v primeru popolne izgube ali popolne funkcionalne nezmožnosti „noge do sredine stegna znaša stopnja invalidnosti 60 % po zavarovalnih pogojih“. Vendar je treba upoštevati tudi 2. točko, ki predvidi položaj, kot je pri tožniku, da če pride le do delne izgube ali delne funkcionalne nezmožnosti pri navedenih telesnih delih ali organih, se stopnje iz 1. točke uporabijo sorazmerno. Sorazmerno pomeni, da je treba uporabiti sklepni račun (za popolno izgubo ali popolno funkcionalno nezmožnost noge do sredine stegna je 60 % invalidnost in to je glede na zavarovalno vsoto 100 %). Glede na ugotovljeno stopnjo invalidnosti (izvedenec dr. P. je ugotovil 8 % invalidnost) pa je treba izračunati, koliko je to invalidnosti, če upoštevamo, da je popolna izguba ali funkcionalna nezmožnost 60 % (v tem primeru 100 %).

Izrek

I. Pritožbi se ugodi, sodba se v izpodbijanem, obsodilnem delu spremeni tako, da se v 1. točki izreka znesek 1.400,00 EUR nadomesti z zneskom 120,00 EUR in tako, da se v 3. točki izreka sodba spremeni tako, da mora tožeča stranka plačati toženi stranki 1.009,72 EUR pravdnih stroškov v roku 15 dni.

II. Tožeča stranka mora plačati toženi stranki pritožbene stroške 293,64 EUR v roku 15 dni.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je delno ugodilo tožbenemu zahtevku in naložilo toženi stranki plačilo 1.400,00 EUR s pripadki.

2. Proti tej sodbi vlaga pritožbo tožena stranka za znesek v presežku 120,00 EUR. Sestavni del zavarovalne pogodbe so splošni pogoji SPNZ 2002. V točki 1. in 2., drugi odstavek 8. člena, je jasno določeno, kako se ugotavlja funkcionalna nezmožnost poškodovanega organa ali telesnega dela. Tožeča stranka je utrpela zlom druge stopnje leve pogačnice in odtrganje zunanje obkolenske vezi, zato je to mogoče opredeliti za poškodbo noge do sredine stegna. Po splošnih pogojih je popolna izguba noge ali funkcionalna nezmožnost 60 % invalidnost, v konkretnem primeru pa je prišlo le do delne, zato se uporablja ta stopnja sorazmerno (točka 2., 8. člen). Ker je ugotovljena 8 % funkcionalna nezmožnost po dr. P., je to 4,8 % invalidnost. Ugotavljanje invalidnosti ni stvar izvedenca medicinske stroke ampak gre za uporabo materialnega prava. Sodišče je zapisalo da sledi izvedencu in mu poklonilo vero, vendar je to irelevantno. Treba je uporabiti splošne pogoje poslovanja. Naloga izvedenca je, da ugotovi procent zmanjšanja funkcije poškodovanega organa ali telesnega dela in izvedenec je to res opravil v primerjavi z zdravim organom (100 %), vendar to še ne pomeni stopnje invalidnosti iz Splošnih zavarovalnih pogojev. To pomeni, da je tožena stranka plačala 4,5 % invalidnost pred pravdo in da ostane še 0,3 % zavarovalnine.

3. Na vročeno pritožbo tožeča stranka ni odgovorila.

4. Pritožba je utemeljena.

5. Sodišče prve stopnje se je glede določbe 8. člena Splošnih pogojev SPNZ 2002 tožene stranke postavilo na stališče, da so ti pogoji v tem delu potrebni razlage. Sodišče prve stopnje ocenjuje, da ne gre za nejasno pogodbeno določilo, ki bi omogočilo različno interpretacijo.

6. Pritožbeno sodišče ugotavlja, da so zavarovalni pogoji del zavarovalne pogodbe. Le v primeru nejasnih določil je treba nejasnost določila razlagati v korist stranke, ki pogojev ni sestavila (83. člen OZ). O zavarovalnih pogojih govori tudi Zakon o zavarovalništvu (83. člen). Po Zakonu o zavarovalništvu morajo biti zavarovalni pogoji jasni, nedvomni in v slovenskem jeziku. Sodišče prve stopnje je pravilno ugotovilo, da so zavarovalni pogoji v 8. členu jasni. Vendar je zmotno štelo, da ni pomembna 2. točka 8. člena v povezavi s 1. in 2. točko, ampak ugotovitev izvedenca o višini invalidnosti. Zdravnik cenzor po pogojih oziroma izvedenec v pravdi ne odreja stopnje invalidnosti in s tem povezane višine dajatve zavarovalnice. Pač pa mora po zavarovalnih pogojih (21. člen) zavarovanec po nastanku zavarovalnega primera med drugim iti k zdravniku cenzorju, ki posreduje informacije, ki jih o zavarovancu zahteva zavarovalnica. To pomeni, da se iz gramatikalne razlage 8. člena stopnja invalidnosti ugotavlja na način, kot piše v 2. točki, točka 1. V 1. točki piše, da v primeru popolne izgube ali popolne funkcionalne nezmožnosti „noge do sredine stegna znaša stopnja invalidnosti 60 % po zavarovalnih pogojih“. Vendar je treba upoštevati tudi 2. točko, ki predvidi položaj, kot je pri tožniku, da če pride le do delne izgube ali delne funkcionalne nezmožnosti pri navedenih telesnih delih ali organih, se stopnje iz 1. točke uporabijo sorazmerno. Sorazmerno pomeni, da je treba uporabiti sklepni račun (za popolno izgubo ali popolno funkcionalno nezmožnost noge do sredine stegna je 60 % invalidnost in to je glede na zavarovalno vsoto 100 %). Glede na ugotovljeno stopnjo invalidnosti (izvedenec dr. P. je ugotovil 8 % invalidnost) pa je treba izračunati, koliko je to invalidnosti, če upoštevamo, da je popolna izguba ali funkcionalna nezmožnost 60 % (v tem primeru 100 %). Sklepni račun pokaže, da ima pritožba prav, da je ta izračun 4,8 % in ne 8 %, kot zmotno ugotovi sodišče prve stopnje. Zato je treba pritrditi pritožbi, da ni odločilno za izračun višine dajatve zavarovalnice izvedeniško mnenje. Treba je uporabiti sklepni račun, saj 2. točka napotuje na sorazmernost. Ker je bila zavarovalna vsota nesporno 40.000,00 EUR, je 4,8 % 1.920,00 EUR. Ker je tožena stranka plačala pred pravdo 1.800,00 EUR, ostane za plačilo še 120,00 EUR. Zato je bilo treba v tem delu pritožbi ugoditi, sodbo spremeniti tako, da mora tožena stranka plačati še 120,00 EUR zavarovalnine. Enako tudi sodbi VSK I Cp 536/2004 in Cp 27/99. 7. Pritožba tudi pravilno opozarja, da le če stopnja invalidnosti ne more biti določena po drugem odstavku, je merodajno, koliko je telesna ali duševna funkcionalna zmožnost oškodovana po medicinskih vidikih. V konkretnem primeru pa gre za delno izgubo oziroma delno funkcionalno nezmožnost v ugotovljenem obsegu in zato je treba uporabiti načelo sorazmernosti oziroma sklepni račun pri izračunu višine invalidnine in s tem povezane dajatve tožene stranke. V 2. členu odseka A Splošni pogoji za nezgodno zavarovanje je določeno, da se dajatve, ki se zavarujejo, izhajajo iz odseka B in priloženih klavzul in da je iz police razvidno, katere dajatve in zavarovalne vsote so dogovorjene.

8. Zato je bilo treba v okviru pravilno ugotovljenega dejanskega stanja pravilno razlagati določbe zavarovalnih pogojev, ki so bile med strankami dogovorjene in ki so jasne. Zato je bilo treba pritožbi ugoditi, sodbo spremeniti tako, kot izhaja iz izreka.

9. Treba je bilo spremeniti tudi izrek o pravdnih stroških v skladu z uspehom (154. člen in 165. člen ZPP). Tožeča stranka je uspela s 4 % svojega zahtevka, kar znese 58,76 EUR. Tožena stranka je uspela s 96 % ali 1.068,48 EUR. Po opravljenem pobotanju mora tožeča stranka plačati toženi stranki 1.009,72 EUR. Ker je uspela s pritožbo v celoti, je treba plačati tudi stroške pritožbenega postopka. V skladu z Odvetniško tarifo in sodnimi taksami znašajo stroški pritožbe 293,64 EUR.

10. Sodišče prave stopnje v postopku ni zagrešilo absolutnih bistvenih kršitev ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti, pritožba pa uveljavlja le zmotni razlog zmotne uporabe materialnega prava.