Jedro

Tožnik je zaradi istega stanja že uveljavljal zdraviliško zdravljenje, ki mu je bilo odobreno z odločbo tožene stranke. Zdraviliško zdravljenje je tudi izkoristil. Še pred potekom obdobja dveh let pa je ponovno podal predlog za odobritev zdraviliškega zdravljenja v naravnem zdravilišču. V tem primeru tožnik, upoštevaje 2. alinejo prvega odstavka 49. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ni upravičen do priznanja pravice do zdraviliškega zdravljenja v naravnem zdravilišču.

Izrek

I. Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Stroški pritožbe bremenijo proračun Republike Slovenije.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi tožene stranke št. ... z dne 3. 8. 2018 ter št. ... z dne 18. 7. 2018 in da se tožniku prizna pravica do zdravljenja v naravnem zdravilišču na stacionarni način v trajanju 14 dni. Nadalje je odločilo, da stroški zastopanja tožnika bremenijo proračun Republike Slovenije.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložil tožnik, predvsem zaradi zmotne uporabe materialnega prava. Sodišče prve stopnje sicer pravilno povzema dejansko stanje predmetne zadeve, vendar pa je potrebno pri sojenju upoštevati tudi pogoj, določen v 44. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: Pravila1), kjer je določeno, da ima zavarovana oseba pravico do zdraviliškega zdravljenja pri zdravstvenih stanjih iz 45. člena Pravil, če je pričakovati povrnitev funkcionalnih sposobnosti. Tožnik se je že ob vložitvi tožbe zavedal, da glede na časovni okvir predhodno že odobrenega zdraviliškega zdravljenja, mu kljub napotku specialista tožena stranka ponovno ni mogla odobriti zdraviliškega zdravljenja. Pravilno sodišče tudi zaključuje, da niti ni pomembno, ali je prišlo do bistvenega poslabšanja zdravstvenega stanja, saj od predhodnega zdraviliškega zdravljenja nista potekli dve leti. Vse to tožnik ne prereka, niti temu ni nasprotoval, zaslišan na glavni obravnavi. Dejstvo pa je, da je citirana materialnopravna podlaga (44. člen Pravil) izjema od splošnih pravil in je potrebno zavarovancu priznati pravico do zdraviliškega zdravljenja, če je pričakovati povrnitev funkcionalnih sposobnosti. V tej zvezi je tožnik predlagal tudi pritegnitev izvedenca medicinske stroke. Tožnik namreč ni sposoben za prevoz niti z lastnim prevoznim sredstvom, niti za daljši prevoz v sklopu javnega prevoza. Premika se lahko zgolj s pomočjo dveh bergel. Vse to pa pomeni, da ni sposoben dnevno hoditi na terapije, pa čeprav gre za kraj, ki je od njegovega bivališča oddaljen v eno smer 6 km. Sodišče bi tako moralo izvesti vsaj še dokaz s pritegnitvijo izvedenca medicinske stroke. Pritožbenemu sodišču predlaga, da pritožbi ugodi in izpodbijano sodbo spremeni v smislu pritožbenih navedb, podrejeno pa, da zadevo vrne sodišču prve stopnje v ponovno sojenje. Priglaša tudi pritožbene stroške.

3. Pritožba ni utemeljena.

4. Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva, bistvena za odločitev v zadevi ter na podlagi pravilne uporabe materialnega prava tudi pravilno razsodilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče na podlagi drugega odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju: ZPP2) pazi po uradni dolžnosti.

5. Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo tožene stranke št. ... z dne 3. 8. 2018, s katero je bila zavrnjena tožnikova pritožba, vložena zoper odločbo imenovanega zdravnika št. ... z dne 18. 7. 2018. Z omenjeno odločbo je imenovani zdravnik zavrnil tožnikovo zahtevo za odobritev zdravljenja v naravnem zdravilišču. 6. Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje in iz listinske dokumentacije v spisu izhaja, da je osebni zdravnik 17. 7. 2018 podal predlog za zdraviliško zdravljenje v naravnem zdravilišču zaradi politravme. Zaradi enakih zdravstvenih težav pa je bilo tožniku že odobreno zdraviliško zdravljenje in sicer z dokončno odločbo št. ... z dne 25. 10. 2017 v zvezi s sklepom št. ... z dne 13. 12. 2017 (priloga B1 in B2). Tožniku je bilo odobreno zdraviliško zdravljenje v naravnem zdravilišču A. na stacionarni način v trajanju 14 dni. Razlog odobritve je bila politravma kot posledica prometne nezgode z dne 27. 7. 2017. Tožnik je zdraviliško zdravljenje tudi izkoristil. V sporni zadevi ponovno uveljavlja odobritev zdraviliškega zdravljenja zaradi iste politravme.

7. Za odobritev pravice do zdraviliškega zdravljenja mora biti izpolnjen pogoj določen v 44. členu, torej da je z zdraviliškim zdravljenjem mogoče pričakovati povrnitev funkcionalnih sposobnosti. Naslednji pogoj, ki mora biti izpolnjen pa je, da gre za zdravstvena stanja, kot so opredeljena v 45. členu Pravil. Za odločitev v sporni zadevi pa je odločilna že 2. alineja prvega odstavka 49. člena Pravil, kjer je določeno, da zavarovana oseba, ki ji je bilo predhodno odobreno zdraviliško zdravljenje, ali je predhodno uporabila celostno medicinsko rehabilitacijo pri izvajalcu na terciarni ravni, lahko uveljavlja pravico do zdraviliškega zdravljenja zaradi iste bolezni ali poškodbe, ob njenem klinično pomembnem (funkcionalnem) poslabšanju po preteku dveh let od izdaje predhodne odločbe ali od zaključka celostne medicinske rehabilitacije pri izvajalcu zdravstvene dejavnosti na terciarni ravni. Ravno za tako stanje gre v sporni zadevi. Tožnik je zaradi istega stanja, torej politravme že uveljavljal zdraviliško zdravljenje, ki mu je bilo odobreno z odločbo tožene stranke z dne 25. 10. 2017 v trajanju 14 dni. Zdraviliško zdravljenje je tudi izkoristil. Še pred potekom obdobja dveh let pa je dne 17. 7. 2018 ponovno podal predlog za odobritev zdraviliškega zdravljenja v naravnem zdravilišču. Kot to pravilno ugotavlja sodišče prve stopnje, v tem primeru tožnik, upoštevaje 2. alinejo prvega odstavka 49. člena Pravil, ni upravičen do priznanja pravice do zdraviliškega zdravljenja v naravnem zdravilišču. 8. V zvezi s pritožbenimi navedbami, da bi bilo potrebno upoštevati funkcionalno sposobnost, pa pritožbeno sodišče poudarja, da je potrebno pri presoji upoštevati ne samo funkcionalno sposobnost, temveč tudi zdravstveno stanje. Vendar če je bilo zdraviliško zdravljenje že odobreno in še ni poteklo obdobje dveh let, v tem primeru tudi, če sta podana pogoja iz 44. in 45. člena Pravil zavarovancu, ki je starejši od 18 let, zaradi iste bolezni ali poškodbe ni mogoče priznati pravice do zdraviliškega zdravljenja. S tem v zvezi tudi ni bilo nobene potrebe, da bi sodišče dejansko stanje razčiščevalo s postavitvijo sodnega izvedenca medicinske stroke in so s tem v zvezi pritožbene navedbe neutemeljene.

9. Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

10. Ker tožnik s pritožbo ni uspel, stroški njegovega zastopanja po odločbi o brezplačni pravni pomoči opr. št. BPP 217/19 z dne 10. 5. 2019 bremenijo proračun RS.

1 Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami. 2 Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami.