Jedro

Plačilo zdravstvene storitve bolnici s strani donatorja in na račun zavarovanca (izpolnitelja) nima nobenega vpliva na razmerje med zavarovancem in zavarovalnico, saj se s plačilom izključno vzpostavi razmerje med plačnikom – donatorjem in zavarovancem. Donator v tem primeru ni izpolnil obveznosti zavarovalnice, konkretno Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, temveč je izpolnil izključno obveznost zavarovanca proti bolnišnici. Donator namreč ni v nikakršnem materialnopravnem razmerju do Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, ampak le do zavarovanca. Kar je bistveno v celotni verigi, s tem ni ugasnila obveznost zavarovalnice, to je Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije proti zavarovancu. S plačilom donatorja zdravstvenih storitev je prenehala zgolj obveznost v razmerju med zavarovancem in bolnico. Hkrati pa je nastalo razmerje med donatorjem ter zavarovancem, ki proti donatorju postane dolžnik, izpolnitelj – donator pa upnik (274. člen OZ). Edino razmerje med tema dvema potem lahko vpliva na terjatev oziroma na sredstva, plačana bolnici.

Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije je ob izpolnjenih zakonskih pogojih še vedno dolžan izpolniti obveznosti do zavarovanca in mu povrniti stroške, ki so mu nastali zaradi zdravljenja v tujini. Če bo tretji, to je donator, ki je za zavarovanca plačal stroške zdravljenja, od zavarovanca terjal vračilo teh sredstev, ko mu bodo izplačani s strani zavarovalnice, je odvisno od razmerja med dolžnikom – zavarovancem in prevzemnikom – donatorjem.

Izrek

I. Pritožbi tožene stranke se v celoti, pritožbi tožeče stranke pa delno ugodi in se sodba sodišča prve stopnje v I., II., III., IV. in VI. točki razveljavi in v tem obsegu vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

II. Pritožba tožeče stranke zoper V. točko izreka se zavrne in v tem delu potrdi sodba sodišča prve stopnje.

III. Stroški pritožb in odgovora na pritožbo tožeče stranke so nadaljnji stroški postopka.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbi tožene stranke št. ... z dne 1. 8. 2019 in št. ... z dne 6. 3. 2019 (I. točka izreka) in tožnici kot pravni naslednici pokojne zavarovane osebe A.A. priznalo pravico do povračila stroškov pregleda, preiskav in zdravljenja zavarovane osebe v času od 3., pravilno od 3. 1. do 12. 1. 2018 v Univerzitetni kliniki Berlin, Zvezna Republika Nemčija v višini 33.508,86 EUR in ta znesek naložilo v plačilo toženi stranki skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 9. 11. 2018 dalje do plačila. Kar je tožnica iz tega naslova zahtevala več, je zavrnilo (II. točka izreka). S III. točko izreka je sodišče prve stopnje tožnici kot pravni naslednici pokojne zavarovane osebe v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja priznalo pravico do povračila potnih stroškov, ki so nastali v času pregleda, preiskav in zdravljenja pokojne zavarovane osebe v času od 3. 1. 2018 do 12. 1. 2018 v Univerzitetni kliniki v Berlinu, Zvezna Republika Nemčija v višini 98,61 EUR in sicer za pot, ki jo je opravila 13. 1. 2018. Zavrnilo pa je tožbeni zahtevek, da je tožnica v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja upravičena do povračila stroškov prevoza zavarovane osebe in spremljevalca, ki so nastali za potovanje na preglede, preiskave in zdravljenje ter nazaj in sicer od doma do Univerzitetne klinike v Berlinu, Zvezna Republika Nemčija v višini 1.700,00 EUR in da ji je tožena stranka ta znesek dolžna izplačati v roku 15 dni z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 5. 2. 2018 dalje (IV. točka izreka). Prav tako je zavrnilo tožbeni zahtevek, da je tožnica upravičena do povračila stroškov prevoza zavarovane osebe, ki so nastali za prevoz pokojne zavarovane osebe od Univerzitetne klinike v Berlinu, Zvezna Republika Nemčija, do njenega doma v B. v višini 1.964,90 EUR, ki ga je tožena stranka dolžna tožnici izplačati v roku 15 dni skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 7. 2. 2018 dalje (V. točka izreka). S VI. točko izreka pa je naložilo toženi stranki, da je tožnici v roku 15 dni dolžna povrniti njene stroške postopka v znesku 1.830, 64 EUR, skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 1. dne po poteku roka za izpolnitev doplačila.

2. Zoper I., II., III. in VI. točko izreka je pritožbo vložila tožena stranka zaradi zmotne in nepopolne ugotovitve dejanskega stanja ter nepravilne uporabe materialnega prava, tožeča stranka pa je vložila pritožbo delno zoper II. točko ter v celoti zoper IV. in V. točko izreka iz razloga bistvenih kršitev določb postopka, nepopolne in nepravilne ugotovitve dejanskega stanja ter zmotne uporabe materialnega prava.

3. Tožnica v pritožbi meni, da so zaključki sodišča materialnopravno zmotni, da ni upravičena do povračila stroškov prevoza, ker je slednjega izvršila z uporabo reševalnega vozila, namesto s pomočjo letalskega prevoza. Sodišče prve stopnje ni upoštevalo zakonskega namena in dejanskega zdravstvenega stanja pokojne zavarovane osebe v času prevoza in dejstva, da je bila s takšno odločitvijo toženca sprejeta pol leta po izvršitvi prevoza, pravica pokojne stranke je dejansko popolnoma zatrta, saj je bil prevoz z reševalnim vozilom v času izdaje odločbe že izvršen. To pomeni, da bi pokojna zavarovana oseba, da bi bila upravičena do povračila stroškov prevoza morala že v času, ko se je odločala o načinu prevoza predvideti, da ji strošek prevoza z reševalnim vozilom kot edino možno rešitvijo, ki ne bi ogrožala življenja umrle zavarovane osebe, ne bo odobren, v posledici tega pa nepovrnjen. Odločitev je pravno nevzdržna, razumsko pa nesprejemljiva. Dejstvo je, da pokojna oseba v času prevoza na zdravljenje ni mogla več hoditi, bila je pod močnim vplivom zdravil, ki so zadrževala vodo v telesu. Prevoz z reševalnim vozilom je pokojni zavarovani osebi zagotavljal ležeč položaj, kar v primeru izvedbe prevoza z letalom vsekakor ne bi bilo mogoče, slednja pa tega glede na njeno zdravstveno stanje objektivno gledano niti ne bi mogla koristiti. Odločbo tožene stranke posledično v skladu z ustavnimi načeli in pravicami, ni mogoče interpretirati na način, da posamezniku, ki mu je odobreno zdravljenje v tujini, ni potrebno povrniti nikakršnih stroškov prevoza na zdravljenje, v kolikor za izvedbo samega prevoza ne uporabi načina prevoza, navedenega v odločbi. Izpostavljena nepravilna pravna naziranja in interpretacija dejanskega stanja so tudi v nasprotju s pravom Evropske Unije, konkretno z Direktivo 2011/24EU, iz katere izhaja, da lahko oseba kot potrošnik v drugi državi članici kupi zdravstveno storitev pri kateremkoli priznanem izvajalcu zdravstvene dejavnosti in zahteva povrnitev stroškov pri domačem nosilcu. Tožnica je v postopku jasno izkazala prevozni strošek z reševalnim vozilom v Berlin v višini 1.700,00 EUR, ki ga je slednja izvedla v skladu z zdravstvenim stanjem umrle zavarovane osebe ter v njegovo objektivno najboljšo korist. Samo dejstvo, da je bilo z navedeno odločbo tožene stranke kasneje odločeno, da se ji odobri prevoz z letalom in ne z reševalnim vozilom, ne glede na dejstvo, da gre za pravnomočno odločbo, lahko upoštevajoč vse v predmetnem sklopu navedeno, pomeni izključno to, da se tožeči stranki povrne prevozne stroške na zdravljenje le v višini, kot bi ji nastali, če bi uporabila letalski prevoz, nikakor pa ne more navedeno pomeniti, da se tožnici ne povrne nobenih stroškov prevoza. Nadalje se ne strinja z zavrnitvijo tožbenega zahtevka glede povračila stroškov prevoza pokojne zavarovane osebe v višini 1.964,90 EUR. Pravila ne določajo, da pokojna zavarovana oseba oziroma njen dedič pravico do povračila stroškov prevoza iz zdravljenja v primeru smrti izgubi. Zato meni, da je tožnica do povrnitve teh stroškov tudi upravičena. Izpodbijana sodba je po mnenju tožnice nepravilna in nezakonita tudi v delu II. točke izreka sodbe, v katerem je sodišče zahtevek tožnice, ki presegajo s strani sodišča prisojen znesek v višini 33.508,86 EUR, zavrnilo. Sodišče prve stopnje je od vtoževanih 37.232,07 EUR zmotno priznalo zgolj 33.508,86 EUR, kar predstavlja 90 % vtoževanega zneska.

4. Toženec v pritožbi navaja, da je tožnica v sporu uveljavljala povrnitev stroškov pregledov, preiskave in zdravljenja pokojne zavarovane osebe, povračilo stroškov prevoza zavarovane osebe in spremljevalca in plačilo stroškov prevoza umrlega v domovino. Za navedeno zdravljenje in prevoz je bilo s strani Karitas ... plačanih stroškov v višini 39.404,00 EUR. Poleg utemeljenosti zahtevka za povračilo stroškov predhodno odobrenega zdravljenja v tujini, je sodišče v tem socialnem sporu ugotavljalo tudi, ali mora tožena stranka povrniti stroške zdravljenja v tujini, čeprav so bili predhodno plačani s strani nekoga drugega. Izpostavlja, da je v podobni zadevi opr. št. Ps 92/2016, ki se nanaša na identično pravno vprašanje, toženec že vložil pritožbo dne 17. 5. 2019 in revizijo 16. 3. 2020, o kateri Vrhovno sodišče RS še ni odločilo. O podobnih vprašanjih pa odloča tudi še v drugih konkretnih sporih. V obravnavanem sporu je sodišče prve stopnje ugotovilo, da je veljavna pravna podlaga za nakazilo obstajala in še vedno obstaja in da je tožnik upravičen do povračila potnih stroškov in stroškov zdravljenja na podlagi odločbe tožene stranke z dne 10. 7. 2018. Tožena stranka meni, da ni pravilno enačiti glagole "plačati" in "povrniti", povrnitev pa je možna le v primeru, kadar pride najprej do plačila, torej do zmanjšanja premoženja, ki ga je potrebno vrniti. Socialni spor poteka med tožnico in tožencem. V dolžniško upniškem razmerju je tožnica kot upnik, toženec pa dolžnik. Bolnišnica ni upnik ne v materialnopravnem ne v procesno pravnem pomenu tega spora. V konkretnem primeru so bile zdravstvene storitve, ki so bile za toženo stranko opravljene v tujini, plačane s strani Karitasa. Ta je v bistvu plačal to, kar je bil dolžan plačati zavod kot dolžnik. V vsakem primeru plačilo Karitas pomeni izpolnjeno obveznost zavoda, ne pa tožnice. Z navedenim plačilom Karitasa se je torej pravna podlaga iz prej omenjene odločbe uresničila, tožeča stranka pa ni imela več upravičenja, da na podlagi te iste odločbe zahteva kakšno izpolnitev ali prejme še kakšno nakazilo. Dejstvo je, da bi bila tožeča stranka z izpolnitvijo tožbenega zahtevka neupravičeno obogatena, saj bi prejela denar za plačilo zdravstvenih storitev, ki jih nikoli ni plačala. Prejeta sredstva pa bi porabila za popolnoma drug namen, saj je storitev plačal že nekdo drug. V trenutku, ko so bile storitve bolnišnici plačane, se je upravičenje do plačila zdravljenja v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja spremenilo v upravičenje do povrnitve stroškov zdravljenja v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, saj je plačilo že bilo izvedeno, storitve pa so lahko plačane le enkrat. Sodišče v izpodbijani sodbi ni ugotavljalo komu so stroški nastali oziroma ni odgovorilo na vprašanje, ali so stroški tožnici dejansko nastali. Tisti, ki mu je strošek nastal je upravičen do njegove povrnitve, nadomestila ali tudi do t. i. odškodnine. Pravno relevantno za ta spor je, da je dolžnik zavod. Karitas je torej nastopil kot toženčev, ne pa tožničin izpolnitveni pomočnik, saj je namesto zavoda, kot dolžnika plačal dolgovani znesek. Sklicuje se na 271. in 274. člen Obligacijskega zakonika in poudarja, da je smisel določbe 274. člena OZ v tem, da če nekdo tretji izpolni obveznost namesto dolžnika, ne moremo vztrajati na stališču, da lahko upnik še vedno zahteva izpolnitev do dolžnika.

5. V odgovoru na pritožbo tožnica nasprotuje pritožbenim navedbam toženca in meni, da je stališče toženca nepravilno ter v nasprotju z zakonskimi in podzakonskimi predpisi. Priglaša stroške odgovora na pritožbo.

6. Pritožba tožene stranke je utemeljena, pritožba tožeče pa delno utemeljena.

7. Pritožbeno sodišče je opravilo preizkus izpodbijane prvostopne sodbe v okviru pritožbenih navedb obeh strank v obsegu, ki ga določa drugi odstavek 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP). Po opravljenem preizkusu pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje nepopolno ugotovilo dejansko stanje glede povrnitve stroškov pregledov, preiskav in zdravljenja pokojne zavarovane osebe v tujini, stroškov prevoza zavarovane osebe in spremljevalca, ki so nastali za potovanje na preglede, preiskave, zdravljenje in nazaj. V preostalem, glede povračila stroškov prevoza zavarovane osebe, ki so nastali za prevoz pokojne zavarovane osebe iz tujine do njenega doma, pa je dejansko stanje pravilno in popolno ugotovilo in pravilno uporabilo materialno pravo. Pri tem ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti, niti do tistih, ki jih očita tožeča stranka v postopku.

8. Sodišče prve stopnje je v tem postopku presojalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe toženca št. ... z dne 1. 8. 2019, s katero je delno ugodil pritožbi, vloženi zoper prvostopno odločbo št. ... z dne 6. 3. 2019, ki jo je spremenil le v I. točki izreka tako, da je tožnici pravni naslednici pokojne zavarovane osebe v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja priznal povračilo potnih stroškov, ki so nastali v času pregleda, preiskave in zdravljenja pokojne zavarovane osebe v času od 3. 1. 2018 do 12. 1. 2018 v Univerzitetni kliniki Berlin, Zvezna Republika Nemčija v višini 98,61 EUR in sicer za pot, ki jo je opravila 13. 1. 2018. V ostalem je izpodbijana prvostopna odločba z dne 6. 3. 2019 postala nespremenjena. Torej je ostala nespremenjena v zavrnilnem delu, ki se nanaša na povračilo stroškov prevoza z reševalnim vozilom v višini 1.700,00 EUR, opravljenega zdravljenja v višini 37.232,07 EUR, prevoza pokojnega A.A. iz Berlina v B. v višini 2.209,33 EUR in stroške nastanitve ter prehrane spremljevalca v višini 405,00 EUR.

V obravnavani zadevi je sporno povračilo stroškov opravljenega zdravljenja v tujini, povračilo stroškov prevoza z reševalnim vozilom ter prevoz pokojnega A.A. iz Berlina v B. 9. V predsodnem postopku je bilo med drugim ugotovljeno, da je bila v pritožbenem postopku z odločbo toženca št. ... z dne 10. 7. 2018 odpravljena prvostopna odločba št. ... z dne 10. 1. 2018 in odločeno, da je umrla zavarovana oseba A.A. v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja upravičena do pregledov, preiskav in zdravljenja v Univerzitetni kliniki v Berlinu, Zvezna Republika Nemčija in da je preglede, preiskave in zdravljenje upravičena izvesti od dneva vložitve vloge do najkasneje 12. 1. 2018 (3. in 4. točka izreka). S citirano odločbo z dne 10. 7. 2018 je toženec umrli zavarovani osebi za potovanje na preglede, preiskave in zdravljenje ter nazaj priznal pravico do enega laičnega spremljevalca (5. točka) in za potovanje na preglede, preiskave in zdravljenje ter nazaj odobril prevoz z letalom. Za prevoz do odhodnega letališča in od letališča prihoda do ustanove, pa je zavarovani osebi in njegovi spremljevalki odobril prevoz z javnim prevoznim sredstvom. Poleg tega je bilo v točki 7 citirane odločbe posebej odločeno, da ima zavarovana oseba in njen laični spremljevalec pravico do povračila potnih stroškov v skladu s pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja ter da se stroški zdravljenja poravnavajo iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

10. Pravna podlaga za razrešitev sporne zadeve je podana v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju ZZVZZ) ter v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 97/1994 s spremembami, v nadaljevanju Pravila). S 23. členom ZZVZZ je zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev v tujini v višini najmanj 90 % vrednosti storitve. Po 44. a členu citiranega zakona ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskavo ali zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev, izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zavarovančevega stanja ter povračilo stroškov v višini dejanskih stroškov v državi, v kateri so bile storitve uveljavljane (prvi in drugi odstavek).

11. V obravnavanem primeru je toženec z odločbo z dne 10. 7. 2018, ki je pravnomočna, med drugim odločil, da je bila umrla zavarovana oseba A.A. v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja upravičen do pregledov, preiskav in zdravljenja v Univerzitetni kliniki Berlin, Zvezna Republika Nemčija, ki jih je bila dolžna izvesti najkasneje 12. 1. 2018 (3. in 4. točka izreka). Pomeni, da je bila pokojni zavarovani osebi s pravnomočno odločbo v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja priznana pravica do pregledov, preiskav in zdravljenja v tujini. Zahtevek za povračilo stroškov opravljenega zdravljenja v višini 37.232,07 EUR pa je toženec z odločbo z dne 6. 3. 2019, potrjeno z dokončno odločbo z dne 1. 8. 2009 zavrnil. 12. Sodišče prve stopnje je s sklicevanjem na sodno prakso in stališče pritožbenega sodišča preuranjeno zaključilo, da predhodno plačilo zdravstvene storitve s strani Karitas ... ne vpliva na povračilo stroškov zdravljenja v tujini. Vrhovno sodišče RS se je v zadevah VIII Ips 25/2020, VIII Ips 29/2020 in VIII Ips 43/2020 postavilo na drugačno stališče. Zaradi predhodne izpolnitve obveznosti po donatorski organizaciji zavarovancu po stališču Vrhovnega sodišča RS zavarovancu stroški zdravljenja v tujini sploh niso nastali, zaradi česar jih ne more izterjati. Glede na Obligacijski zakonik (Ur. l. RS, št. 83/2001 s spremembami, v nadaljevanju OZ) tako lahko obveznost izpolni ne le dolžnik, temveč tudi tretja oseba. Pri tem pa terjatev pride na izpolnitelja, razen če sta se dolžnik in tretji dogovorila drugače. 13. V zvezi s takšnim stališčem in odločitvijo je pritožbeno sodišče v identični zadevi Psp 268/2020 glede izpolnitve obveznosti po donatorski organizaciji že zavzelo stališče in primarno poudarilo, da je potrebno posebno pozornost nameniti odločitvam, ki spreminjajo sistemsko ureditev kritja stroškov zdravljenja iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v donatorstvo v nasprotju z načelom, da je Slovenija socialna država, kot jo opredeljuje 2. člen Ustave RS ter drugimi določbami Ustave kot so določba 50. in 51. člena. Po stališču pritožbenega sodišča predhodno plačilo stroškov zdravljenja v tujini s strani donatorske organizacije ne izključuje obveznosti Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Tudi povračilo stroškov zdravljenja v tujini gre izključno za razmerje med zavarovano osebo in Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije, ker je ob priznani pravici do zdravljenja v tujini (kot v obravnavanem primeru) izpolnjen zavarovalni primer, ki Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije zavezuje, da zavarovani osebi povrne stroške zdravljenja v tujini.

14. Glede na takšno stališče pritožbenega sodišča je potrebno najprej razčistiti vprašanje, kdo je v pravnem razmerju, ki se nanaša na plačilo zdravljenja v tujini in je urejeno v ZZVZZ – M, dejanski dolžnik in kdo upnik. V citirani zadevi je pritožbeno sodišče zavzelo stališče, da je materialnopravni zavezanec za plačilo zdravljenja v tujini ob izpolnitvi zakonskih pogojev Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, upnik pa zavarovanec. V relaciji do izvajalca zdravstvenih storitev v tujini je upnik bolnica, prejemnik zdravstvene storitve, to je zavarovanec, pa dolžnik. Dolžniško – upniško razmerje obstaja torej med Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije in zavarovancem ter upniško – dolžniško razmerje med izvajalcem zdravstvene storitve v tujini (bolnica ali druga zdravstvena ustanova) in prejemnikom storitve, to je zavarovancem.

Če zavarovanec vnaprej plača stroške zdravljenja bolnici kot upniku, s tem izpolni obveznost dolžnika, to je Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, ki je primarni materialni zavezanec. Po stališču pritožbenega sodišča je zavarovanec tisti, ki je s pomočjo tretjega, torej donatorja, upniku, to je bolnišnici izpolnil tujo obveznost, to je obveznost Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Zavarovanec je vnaprej prevzel nase breme zavarovalnice z namenom, da obveznost ostane in da sam vstopi v pravno razmerje kot upnik do zavarovalnice. Prenos upnikovih pravic, torej pravic bolnice z upnika na izpolnitelja zavarovanca nastopi ex lege. Zato upniku (bolnici) in izpolnitelju (zavarovancu) ni potrebno skleniti posebnega razpolagalnega posla za prenos pravic (275. člen OZ – zakonska subrogacija). Zavarovanec, ki ima pravni interes za izpolnitev, ta pa izvira iz zakona, po katerem ima ob izpolnjenih pogojih priznano pravico do zdravljenja v tujini (izpolnitelj – in ne tretji) je upravičen do povračila zdravljenja.

15. Vse navedeno pomeni, da plačilo zdravstvene storitve bolnici s strani donatorja in na račun zavarovanca (izpolnitelja) nima nobenega vpliva na razmerje med zavarovancem in zavarovalnico, saj se s plačilom izključno vzpostavi razmerje med plačnikom – donatorjem in zavarovancem. Donator v tem primeru ni izpolnil obveznosti zavarovalnice, konkretno Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, temveč je izpolnil izključno obveznost zavarovanca proti bolnišnici. Donator namreč ni v nikakršnem materialnopravnem razmerju do Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, ampak le do zavarovanca. Kar je bistveno v celotni verigi, s tem ni ugasnila obveznost zavarovalnice, to je Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije proti zavarovancu. S plačilom donatorja zdravstvenih storitev je prenehala zgolj obveznost v razmerju med zavarovancem in bolnico. Hkrati pa je nastalo razmerje med donatorjem ter zavarovancem, ki proti donatorju postane dolžnik, izpolnitelj – donator pa upnik (274. člen OZ). Edino razmerje med tema dvema potem lahko vpliva na terjatev oziroma na sredstva, plačana bolnici.

16. Vse navedeno pomeni, da je Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije ob izpolnjenih zakonskih pogojih še vedno dolžan izpolniti obveznosti do zavarovanca in mu povrniti stroške, ki so mu nastali zaradi zdravljenja v tujini. Če bo tretji, to je donator, ki je za zavarovanca plačal stroške zdravljenja, od zavarovanca terjal vračilo teh sredstev, ko mu bodo izplačani s strani zavarovalnice, je odvisno od razmerja med dolžnikom – zavarovancem in prevzemnikom – donatorjem.

17. Pritožbeno sodišče je v citiranem sklepu Psp 268/2020 z dne 23. 4. 2021 posebej poudarilo, da ZZVZZ-M ne ureja, da bi imela donatorska organizacija kot izpolnitelj v primeru plačila stroškov zdravljenja za zavarovanca, ki je do zdravljenja upravičen na podlagi ZZVZZ-M, pravico od Zavoda za zdravstveno zavarovanje terjati plačana sredstva. ZZVZZ-M namreč izrecno določa, da se stroški zdravstvenih storitev povrnejo zavarovani osebi, to je zavarovancu. V vsakem primeru je potrebno šteti, da so stroški nastali v zvezi z opravljeno zdravstveno storitvijo, le da je njegove stroške zanj plačal nekdo tretji – donator. Glede na vse navedeno je Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije zavarovancu stroške zdravstvene storitve dolžan tudi plačati.

18. V zvezi s povračilom sredstev, ki jih je tožnica uveljavljala od toženca, bila pa so izplačana s strani donatorja, bo sodišče prve stopnje glede na stališče, ki ga je zavzelo revizijsko sodišče razčistilo namen, zaradi katerega je Karitas ... plačala račune za pokojno zavarovano osebo in tožnico, in ali je šlo za posojilno, darilno ali kakšno drugo pogodbo ali drugačno naravo plačila zdravljenja v tujini in drugih stroškov vključno prevoznih stroškov, plačanih s strani donatorja.

19. Z uvodoma citirano odločbo z dne 10. 7. 2018 je bilo namreč pravnomočno odločeno, da je umrla oseba imela za potovanje na preglede, preiskave in zdravljenje in nazaj pravico do enega laičnega spremljevalca in odobren prevoz z letalom ter prevoz z javnim prevoznim sredstvom do odhodnega letališča in od letališča prihoda do bolnice v Berlinu, Zvezna Republika Nemčija.

20. V 39. členu ZZVZZ je določeno, da imajo zavarovane osebe pri uresničevanju pravic do zdravstvenih storitev pravico do povračila potnih stroškov, ki med drugim obsegajo tudi prevozne stroške. Do povračila prevoznih stroškov so zavarovane osebe pod pogoji, določenimi v 40. členu upravičeni, kadar uveljavljajo pravice iz 1., 2. in 3. točke 23. člena ZZVZZ, torej tudi v primeru, če uveljavljajo zdravljenje v tujini (2. točka 23. člena zakona).

Po 41. členu ZZVZZ pripada povračilo prevoznih stroškov zavarovanim osebam za najkrajšo razdaljo do najbližjega zdravstvenega zavoda oziroma zdravnika po ceni javnega prevoza, če ni javnega prevoza ali ko drugačen prevoz zahteva zdravstveno stanje zavarovane osebe, se odobri ustrezen prevoz ali se povrnejo stroški v višini, ki jo določi zavod. Zavod je način povračila določil s Pravili.

Po drugem odstavku 154. člena Pravil, ki se uporablja skladno s 139. členom prehodnih in končnih določb Pravil (Ur. l. RS, št. 64/2018), je zavarovana oseba, ki potuje v drug kraj z osebnim avtomobilom, upravičena do povračila prevoznih stroškov v vrednosti 10 % cene litra Eurosuper bencina na kilometer v posameznem koledarskem mesecu, zmanjšanih za 3 % minimalne plače, veljavne v istem mesecu.

Do povračila prevoznih stroškov v takšni višini sta upravičena tudi zavarovana oseba in spremljevalec, kadar potujeta z avtomobilom (četrti odstavek 154. člena Pravil). Nadalje pa je v 155. členu Pravil določeno, da kadar zavarovana oseba uveljavlja pravico iz prvega odstavka 135. a člena ali 135. b člena oziroma 44. a člena ZZVZZ, je upravičena do prevoznih stroškov v skladu s 153. in 154. členom. Če je zaradi zdravstvenega stanja zavarovane osebe potreben prevoz z letalom, spalnikom, ladjo ali drugim prevoznim sredstvom se dejanski stroški prevoza zmanjšajo za 3 % minimalne plače, veljavne v istem mesecu.

21. V obravnavanem primeru je bila pokojna zavarovana oseba na podlagi pravnomočne odločbe upravičena za potovanje na preglede, preiskave in zdravljenja do enega laičnega spremljevalca in ji je bil odobren prevoz z letalom in javnim prevoznim sredstvom.

22. Iz listinske dokumentacije izhaja, da je bil prevoz iz Slovenije na zdravljenje v Berlin opravljen dne 2. 1. 2018 oziroma 3. 1. 2018 z reševalnim vozilom. Ni sprejemljivo stališče, da do prevoznih stroškov zavarovana oseba in spremljevalka sploh nista upravičena, čeprav je bil prevoz na zdravljenje v tujino opravljen, vendar z drugim prevoznim sredstvom, kot je toženec odločil z odločbo. Pri tem ni nepomembno dejstvo, da je bil celotni postopek do kakšnega prevoznega sredstva naj bi bila pokojna zavarovana oseba upravičena, izveden po že dejansko opravljenem prevozu na zdravljenje pokojne zavarovane osebe v tujino in da je bilo v pravnomočni odločbi toženca z dne 10. 7. 2018 v 7. točki izrecno določeno, da imata zavarovana oseba in spremljevalec pravico do povračila potnih stroškov v skladu s Pravili.

23. V ponovljenem postopku bo sodišče prve stopnje ob upoštevanju vsega navedenega o povračilu prevoznih stroškov na zdravljenje v tujino, ponovno odločilo. Upoštevalo bo, da je vrsta prevoza določena s pravnomočno odločbo, višina in način določanja prevoznih stroškov pa je določen v Zakonu oziroma določbah Pravil, ki jih je pritožbeno sodišče tudi citiralo. Pred tem pa bo sodišče prve stopnje razčistilo še že predhodno odprto vprašanje, kakšne narave je bilo plačilo izvedeno s pomočjo donatorja in nato odločilo tudi o uveljavljenih prevoznih stroških.

24. Neutemeljeno pa tožnica uveljavlja povračilo prevoza trupla pokojne zavarovane osebe v Slovenijo. Z dnem uveljavitve Zakona o spremembah in dopolnitvah Zakona o socialnovarstvenih prejemkih (Ur. l. RS, št. 99/2013) je prenehala veljati 2. in 4. točka 46. člena ZZVZZ, 2. točka 47. člena in 84. člena, ki se uporabljata do 31. 12. 2013. Prav tako pa z dnem uveljavitve tega zakona prenehajo veljati določbe, ki se nanašajo na pogrebnino in posmrtnino v Pravilih. Od 1. 1. 2014 namreč pogrebnina in posmrtnina nista več pravici iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Kot je pojasnilo že sodišče prve stopnje se izredna denarna socialna pomoč kot pomoč pri kritju stroškov pogreba lahko uveljavi pri pristojnem centru za socialno delo v roku, ki je določen v zakonu.

25. Glede na vse obrazloženo je pritožbeno sodišče v skladu z določbo 355. člena ZPP pritožbi tožene stranke ugodilo, pritožbi tožeče stranke pa delno ugodilo in izpodbijano sodbo v točki I, II, III, IV, VI razveljavilo ter v tem obsegu zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje. Ker je sodišče prve stopnje pravilno zavrnilo tožbeni zahtevek v V. točki izreka je v tem delu pritožbo zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje. Odločitev o stroških pritožbe in odgovora na pritožbo je v skladu z določbo tretjega odstavka 165. člena ZPP pridržalo za končno odločbo.

PRAVNI POUK: Zoper sklep je dovoljena pritožba iz razlogov, določenih v drugem odstavku 357.a člena ZPP. Sklep se sme izpodbijati samo iz razloga, da je sodišče druge stopnje razveljavilo odločbo sodišča prve stopnje in zadevo vrnilo v novo sojenje, čeprav bi kršitve postopka glede na njeno naravo lahko samo odpravilo (prvi in drugi odstavek 347. člena ZPP) ali bi glede na naravo stvari in okoliščine primera lahko samo dopolnilo postopek oziroma odpravilo pomanjkljivosti (prvi odstavek 355. člena ZPP) ali če bi moralo samo opraviti novo sojenje (drugi odstavek 354. člena in drugi odstavek 355. člena ZPP).

Pritožba se lahko vloži v 15 dneh od vročitve prepisa sklepa pri sodišču prve stopnje v zadostnem številu izvodov za sodišče in nasprotno stranko, o njej bo odločalo Vrhovno sodišče Republike Slovenije. Če se pošlje pritožba po pošti priporočeno ali brzojavno, se šteje dan oddaje na pošto za dan izročitve sodišču, na katero je naslovljena. Pritožba mora obsegati navedbo sklepa, zoper katerega se vlaga, izjavo, da se sklep izpodbija v celoti ali v določenem delu, pritožbene razloge in podpis pritožnika. Če pritožba ni razumljiva in ne vsebuje vsega, kar je treba, da bi se lahko obravnavala, jo sodišče zavrže, ne da bi pozivalo vložnika, naj jo popravi ali dopolni. Ob vložitvi pritožbe mora biti plačana sodna taksa, če je predpisana. Če ta ni plačana niti v roku, ki ga določi sodišče v nalogu za njeno plačilo in tudi niso izpolnjeni pogoji za njeno oprostitev, odlog ali obročno plačilo, se šteje, da je pritožba umaknjena. Če pritožbo vloži pooblaščenec, je ta lahko samo odvetnik ali druga oseba, ki je opravila pravniški državni izpit.