Jedro

V primeru odločanja po tretjem odstavku 259. člena POZZ gre za diskrecijsko odločanje toženca oziroma za odločanje po prostem preudarku. Skladno z drugim odstavkom 6. člena ZUP mora pristojni organ odločbo izdati v mejah pooblastila in v skladu z namenom, za katerega je pooblastilo dano.

Toženec se glede odločitve po prostem preudarku sklicuje na posebno organizacijsko navodilo o izvajanju tretjega odstavka 259. člena POZZ, in sicer, da bi moralo biti izkazano, da bi medicinsko tehnični pripomoček pripomogel k izboljšanju zdravstvenega stanja tožnice. Omenjeno nikakor ne more biti edino merilo. Tak pogoj ni določen niti v ZZVZZ niti v POZZ. Razen tega bi tako stališče lahko pomenilo, da zavarovanec, ki se mu zdravstveno stanje kljub uporabi medicinsko tehničnega pripomočka ne more več izboljšati, do tega pripomočka ne bi bil upravičen.

Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbo toženca št. ... z dne 5. 7. 2023. Odločbo št. ... z dne 3. 3. 2023 je odpravilo v 2. točki izreki ter zadevo v tem obsegu vrnilo tožencu v ponovno upravno odločanje. Nadalje je odločilo, da je toženec dolžan tožnici povrniti stroške postopka v znesku 367,00 EUR v roku 15 dni, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložil toženec zaradi zmotne in nepopolne ugotovitve dejanskega stanja ter napačne uporabe materialnega prava. V pritožbi navaja, da je imel toženec pri odločanju o izredni odobritvi medicinsko tehničnega pripomočka, električni asistenčni pogon za individualni voziček, na razpolago medicinsko dokumentacijo. Seznanjen je bil tudi z geografskimi razmerami, kjer bi tožnica bivala na prostem. Toženec je ocenil, da električni asistenčni pogon za individualni voziček ne bi pripomogel k izboljšanju zdravstvenega stanja tožnice. Ne gre tudi zanemariti dejstva, da je tožnica nastanjena v centru A., kjer ji je zagotovljeno tudi bivanje na prostem. Slike v upravnem spisu prikazujejo geografske razmere na naslovu, kjer prebiva zakonita zastopnica tožnice. Toženec razume potrebo staršev in otrok po socialnem stiku zaradi čustvenega in socialnega napredovanja tožnice, vendar pa to področje ni v domeni obveznega zdravstvenega zavarovanja, temveč v domeni socialnega varstva. Zdravstveno stanje tožnice ne zahteva vgradnje električnega asistenčnega pogona, saj se zaradi njega ne more utemeljeno pričakovati ozdravitve ali bistveno izboljšanje zdravstvenega stanja, kar je eden od dveh kumulativno zahtevanih pogojev za morebitno izjemno odobritev predlaganega medicinskega pripomočka. Električni asistenčni pogon bi le olajšal premikanje oziroma prevoz zavarovane osebe z individualno izdelanim počivalnikom v drugo okolje. Slednje pa je predmet ureditve socialnega in ne zdravstvenega varstva gibalno oviranih oseb v drugih postopkih. Pritožbenemu sodišču predlaga, da pritožbi ugodi in izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbeni zahtevek kot neutemeljen zavrne.

3. Pritožba ni utemeljena.

4. Pritožbeno sodišče je preizkusilo sodbo sodišča prve stopnje v mejah razlogov, navedenih v pritožbi. Po drugem odstavku 350. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju: ZPP)1 v zvezi z 19. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (v nadaljevanju: ZDSS-1),2 je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka, navedene v drugem odstavku 350. člena ZPP, ter na pravilno uporabo materialnega prava. Ugotovilo je, da sodišče prve stopnje ni storilo bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere je treba paziti po uradni dolžnosti. Dejansko stanje je pravilno in popolno ugotovilo ter sprejelo materialnopravno pravilno odločitev.

5. Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo toženca št. ... z dne 5. 7. 2023, s katero je bila zavrnjena pritožba tožnice, vložena zoper prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 3. 3. 2023. Z navedeno odločbo je prvostopenjski organ tožnici odobril medicinsko tehnični pripomoček - počivalnik - individualno izdelan v višini 7.366,86 EUR. Zavrnil pa je zahtevek za odobritev električnega asistenčnega pogona za invalidski voziček Empulse R20 v višini 1.755,00 EUR v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. Toženec je zadevo presojal po določbi tretjega odstavka 259. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: POZZ).3

6. Po tretjem odstavku 259. člena POZZ lahko zavod izjemoma odobri zavarovani osebi medicinski pripomoček, zdravilo ali živilo za posebne zdravstvene namene oziroma celotno ali delno povračilo stroškov, ki niso pravica. Izjemnost odobritve se nanaša na zavarovance, ki upoštevaje materialne predpise, ne bi bili upravičeni do priznanja pravic, vendar jim je glede na izjemnost primera, potrebno določeno pravico priznati. Kot je to pritožbeno sodišče poudarilo že v drugi zadevi4 je razlog za priznanje lahko izjemno zdravstveno stanje ali pa izjemnost glede načina terapije.

7. Ali so v tej zadevi izpolnjeni pogoji izjemnosti, pa je predmet ugotovitvenega postopka pri tožencu. Kot je to pravilno in obširno pojasnilo sodišče prve stopnje, gre v primeru odločanja po tretjem odstavku 259. člena POZZ za diskrecijsko odločanje toženca oziroma za odločanje po prostem preudarku. Skladno z drugim odstavkom 6. člena Zakona o splošnem upravnem postopku (v nadaljevanju: ZUP)5 mora pristojni organ odločbo izdati v mejah pooblastila in v skladu z namenom, za katerega je pooblastilo dano.

8. Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje in pa iz listin v spisu (izvid ambulantnega pregleda z dne 16. 1. 2023) izhaja, da gre pri tožnici za stanje kognitivne oškodovanosti, spastične tetraplegije in popolne funkcionalne odvisnosti. Tožnica živi na izrazito hribovitem terenu z družino. Tak počivalnik z odraslo osebo je zelo težko premikati po hribovitem terenu. Po mnenju specialista fizikalne in rehabilitacijske medicine z dne 19. 1. 2023 bi bilo smiselno individualno izdelan počivalnik prilagoditi v smislu dograditve elektromotornega pogona s krmilom pri glavi, ki ga lahko uporablja spremljevalec. Ker tega pripomočka ni na seznamu medicinskih pripomočkov, ki jih krije toženec, je staršem tožnice predlagal vložitev predloga za plačilo stroškov navedene dograditve, ob sklicevanju na že omenjeno določbo tretjega odstavka 259. člena POZZ. Po mnenju navedenega specialista gre v danem primeru za izjemno situacijo.

9. Toženec se v predsodnem postopku do navedenega izvida ni opredelil, temveč iz obrazložitve celo izhaja, da bi že navedeni specialist lahko izdal ustrezno naročilnico, česar pa ni storil, in da zato organ prve stopnje pogona (ob odobrenem počivalniku) ni odobril. Glede na tak zapis se odpira celo vprašanje, ali je tožnica že po določbah Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: ZZVZZ)6 ter upoštevaje določbe POZZ in podzakonskih predpisov, upravičena do medicinsko tehničnega pripomočka, kot ga uveljavlja s tožbo. Če je temu tako, potem je to dodaten razlog pri odločitvi za izjemno odobritev medicinskega pripomočka.

10. Toženec se glede odločitve po prostem preudarku sklicuje na posebno organizacijsko navodilo o izvajanju tretjega odstavka 259. člena POZZ, in sicer, da bi moralo biti izkazano, da bi medicinsko tehnični pripomoček pripomogel k izboljšanju zdravstvenega stanja tožnice. S tem v zvezi je že sodišče pravilno pojasnilo, da omenjeno nikakor ne more biti edino merilo. Tak pogoj ni določen niti v ZZVZZ niti v POZZ. Razen tega bi tako stališče lahko pomenilo, da zavarovanec, ki se mu zdravstveno stanje kljub uporabi medicinsko tehničnega pripomočka ne more več izboljšati, do tega pripomočka ne bi bil upravičen.

11. Pritožbeno sodišče tudi soglaša s stališčem sodišča prve stopnje, da je namen vozička oziroma individualnega počivalnika v podpori gibalnih zmožnosti zavarovanca, torej v gibanju in premikanju zavarovanca. Gibalne podpore pa ni mogoče izključiti iz zdravljenja, zdravstvene nege in medicinske rehabilitacije, ne glede na to, kdo medicinsko tehnični pripomoček upravlja. Kako vpliva medicinsko tehnični pripomoček na tožničino zdravje, pa je predmet ugotovitve tožničinega zdravstvenega stanja in ostalih okoliščin, na katere je opozorilo sodišče prve stopnje. Sklicevanje toženca v pritožbi, da je tožnica nastanjena v centru A., pa pomeni novoto. Omenjeno namreč ne izhaja niti iz izpodbijanih odločb niti iz odgovora na tožbo. Skladno s prvim odstavkom 337. člena ZPP omenjenega pritožbeno sodišče ni smelo upoštevati. Glede na navedeno pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje ob ugotovitvi, da izjemnost tožničinega zdravstvenega stanja sploh ni bila ugotovljena in da je s tem v zvezi ostalo dejansko stanje nerazčiščeno, utemeljeno postopalo po določbi 3. alineje 82. člena ZDSS-1. Skladno z navedeno določbo v primeru, če sodišče tožbenemu zahtevku ugodi, lahko, ne glede na določbo drugega odstavka 81. člena tega zakona, izpodbijani upravni akt odpravi in naloži toženi stranki izdajo novega upravnega akta, če v primeru, ko je pristojni organ pooblaščen, da odloča po prostem preudarku, sodišče ugotovi, da je izpodbijani upravni akt nezakonit, ker so bile prekoračene meje prostega preudarka ali ker je bil prosti preudarek uporabljen na način, ki ne ustreza namenu, za katerega je bilo pooblastilo dano.

12. Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

1 Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami. 2 Ur. l. RS, št. 2/2004. 3 Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami. 4 Glej Psp 64/2023 z dne 29. 3. 2023. 5 Ur. l. RS, št. 80/99 s spremembami. 6 Ur. l. RS, št. 72/2006 - uradno prečiščeno besedilo s spremembami.