Jedro

Izvedensko mnenje - da je tveganje za neuspeh in komplikacije pri urgentni perkutani traheotomiji visoko in je zato nujno čim zgodnejše klicanje kirurga specialista, ki dnevno opravlja kirurški rez sapnice; da se v primeru težke intubacije na oddelku za intenzivno medicino v bolnišnicah običajno takoj pokliče na pomoč specialista za otorinolaringologijo, ki izvaja operativno traheotomijo dnevno in je zato glede tega posega najbolj sposoben - je splošno in v konkretnem primeru (specialist otolaringologije je bil klican) ne omogoča ugotovitve protipravnosti in vzročne zveze.

Izrek

I. Pritožbi se ugodi in se izpodbijana vmesna sodba (II. točka izreka) razveljavi ter se zadeva v tem obsegu vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

II. Odločitev o stroških pritožbenega postopka se pridrži za končno odločbo.

Obrazložitev

1. Z izpodbijano vmesno sodbo je sodišče prve stopnje odločilo, da je tožbeni zahtevek po podlagi utemeljen.

2. Pritožuje se tožena stranka. Uveljavlja vse tri, s prvim odstavkom 338. čl. Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju ZPP) predvidene pritožbene razloge. Predlaga spremembo sodbe tako, da bo zahtevek zavrnjen, podredno pa njeno razveljavitev in vrnitev zadeve sodišču prve stopnje v novo sojenje. Zahteva povrnitev stroškov pritožbenega postopka. Sodišču prve stopnje očita, da si napačno razlaga izvedensko mnenje, njegovo dopolnitev in dodatno ustno podano mnenje; iz njega izpeljuje zmotne zaključke. Tožeča stranka je šele po zaključku prvega naroka navajala, naj bi bila dr. B. B., orl. kirurg, in dr. A. A., torakalni kirurg, klicana prepozno. Sodišče, ki je to trditev presojalo, je kršilo 286.a, 286.b in 7. čl. ZPP. Ne soglaša, da sta bila specialista kirurga prepozno klicana. Izvedenka očitanih strokovnih napak ni ugotovila. Hud edem grla je bil absolutno nepredvidljiv zaplet. Ni raziskano, v kolikšni meri je na zastoj srca vplivala hiperkaliemija. Edem grla je predvidljiv zaplet, ki je običajno obvladljiv z intubacijo in drugimi postopki. Zelo hudi edemi, ki nastanejo nepričakovano, so nepredvidljivi zapleti. Kljub temu stroka ne zahteva, da bi bilo potrebno postopke intubacij in ekstubacij opravljati ob prisotnosti ORL kirurga ali katerega drugega kirurga. Izvedenka je podala mnenje, da so postopki vzpostavljanja dihalne poti lahko neuspešni, pa to še ne pomeni strokovne napake ali nezadostne izkušenosti. Nepravilen je zaključek, da je imel dr. C. C. „premalo treninga“. Ni dokazov, da bi delo dr. C. C. in dr. D. D. ne bilo strokovno. Neuspešnost posega ne utemeljuje nezadostne izkušenosti ali nestrokovnosti. Na uspešnost vzpostavitve dihalne poti so vplivali številni dejavniki, ki niso bili odvisni od zdravnikov (postopek oživljanja, masaža srca, vpihovanje zraka v nos, moteno vidno polje, okrvavljeno mesto vstavitve tubusa, premikanje, tresenje pacientovega telesa zaradi oživljanja, tri defibrilacije...). Zdravnika dr. C. C. in dr. D. D. sta bila vešča postopkov, kakršnega sta izvajala v obravnavanem primeru. Ravno na Kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja se vsakodnevno izvajajo tovrstni postopki. Izpoved zdravnikov ne potrjuje, da bi šlo za izjemno redek primer, o kakršnem govori izvedenka, pri čemer ni jasno, ali naj bi navajala podatke na ravni RS ali UKC X. Ni pravil stroke, ki bi terjale angažiranje kirurgov po neuspešnem poskusu intubacije z laringoskopom, še pred izvedbo poskusa z bronhoskopom. Intubacije in ekstubacije so na oddelkih intenzivne terapije vsakodnevna praksa in nikjer po svetu nimajo ORL zdravnika ob postelji. Na pomoč se ga kliče ob zapletu, kar je bilo storjeno. Predhodni intubaciji nista povzročili stridorja ali kakršnega koli zapleta. Upoštevani so bili vsi kriteriji za preprečitev edema grla. Kršenje strokovnih pravil ni ugotovljeno, pa sodišče izvedbo posega kljub temu ocenjuje za nestrokovno. Zdravnika sta sledila doktrini, da je dihalno pot treba čim prej vzpostaviti. Nerazumljiva in strokovno nepodkrepljena je ugotovitev, da sta zdravnika ravnala napačno, ker nista po poskusu z bronhoskopom klicala kirurgov, saj stroka tega ne zahteva, izvedenka pa tudi tega ni navajala. Tudi če bi bila kirurga klicana pred 10.00 uro, ne bi prišla pravočasno, saj ne predstavljata del urgentne reanimacijske ekipe. Stroka – zaradi morebitne traheotomije – ne zahteva prisotnosti kirurga ob izvedbi intubacije, ekstubacije. Strokovno in razumno je, da so prisotni zdravniki ukrepali pred prihodom kirurgov, so ju pa klicali. Sodišče le špekulira o nezadostni izkušenosti dr. C. C., ne pojasni pa, kaj naj bi on in dr. D. D. napačno presodila. Tudi intubacije in ekstubacije, ki jih izvaja dr. C. C. na intenzivnem oddelku infekcijske klinike, so združene z zapleti, edemi, stridorji … Pripisovanje krivde zaradi „neodločitve“ za klic na pomoč kirurga nima resne strokovno medicinske podlage. Celo žaljivo je spraševanje, ali bi dr. C. C. sploh klical strokovno pomoč, če mu tega ne bi predlagala dr. E. E. Prezrta je izpoved dr. E. E., da ji je dr. D. D. naročil, naj pokliče oba kirurga. Tudi klic sam je zahteval določen čas. Na vprašanje, ali bi ORL kirurg strokovno drugače pristopil k obravnavi pacienta, je izvedenka odgovorila, da bi pristopil enako kot dr. C. C. Ni upoštevano, da je bil izbran edini možni način zagotovitve dihalne poti, to je traheotomija, in sicer urgentna traheotomija zaradi nujnosti posega. Ni ugotovljeno, v kolikšnem času bi skrben in usposobljen strokovnjak vzpostavil dihalno pot. Oba zdravnika sta poseg opravila v optimalnem času in dovolj hitro prepoznala potrebo po navzočnosti ORL kirurga in torakalnega kirurga. V obravnavanih okoliščinah bi še tako izkušen kirurg imel težave pri vzpostavljanju dihalne poti. Tudi kirurg tovrstnih posegov običajno ne vzpostavlja v tako težkih pogojih. Povsem mogoče je, da se tudi kirurga s takó težkimi razmerami še nista srečala. Izvedenka ni dvomila o strokovni usposobljenosti dr. C. C., sodišče pa nima strokovnega znanja za tako presojo. Le če so razmere normalne, je cevko mogoče vstaviti v eni minuti. V 58. točki obrazložitve ni zapisano, da sta zdravnika po intubaciji z bronhoskopom opravila še konikotomijo, torej urgentni rez s predrtjem membrane z namero obiti edem grla, kar obema ni uspelo. Nepravilen je zaključek, da kirurga nista bila klicana ob 10. uri, ampak kasneje. Ni raziskano, zakaj je torakalni kirurg prišel istočasno ali kasneje od dr. B. B. Oba sta se odzvala, kakor hitro sta se mogla. Kirurga sta opravljala svoje delo in se lahko nista mogla takoj odzvati. Obe komisiji – komisija Zdravniške zbornice in interna komisija – sta presojali tudi časovne komponente, pa nepravilnosti nista ugotovili. Možno je, da so klici dr. E. E. trajali več kot 10 minut. Niso bili izvedeni vsi predlagani dokazi: zaslišanje dr. B. B., dr. E. E., instrumentarke F. F., G. G. in drugih. Dodatno bi morala biti zaslišana dr. D. D. in dr. C. C. Smrt ni v neposredni zvezi z zapletom pri ekstubaciji, saj je pacient umrl zaradi zadušitve s sluzjo. Če bi bil angažiran nevrolog, bi bilo ugotovljeno, da ni mogoče sklepati na trajno vegetativno stanje. Niso bili angažirani izvedenci drugih specialnosti. Potrebno bi bilo mnenje patologa in nefrologa, ki je zdravil pacientovo osnovno bolezen. Pacientovo ledvično obolenje (cistinoza) je pomembno vplivalo na srčni zastoj. Pacient je bil odpuščen v stanju, ki ni kazalo na poslabšanje. V SB A., kamor je bil premeščen, so bili opozorjeni na nevarnost aspiracij. Dokumentacija SB A. je pomanjkljiva; dr. H. H. ni bila zaslišana. Podana je kršitev 8. čl. ZPP, ker dokazna ocena ni vestna, skrbna in ker ni rezultat vseh dokazov skupaj. Vzročne zveze sodišče sploh raziskovalo ni. Sodba nima razlogov o odločilnih dejstvih: pravilih stroke pri vzpostavljanju dihalne poti. Ravnanje zdravnikov dr. C. C. in dr. D. D. ni v vzročni zvezi z zastojem srca.

3. Tožeča stranka je na pritožbo odgovorila. Pritrjuje ugotovitvam, zaključkom in pravnim stališčem prvostopenjskega sodišča, predlaga zavrnitev pritožbe in priglaša stroške pritožbenega postopka. Trditve in dokaze o strokovni kvalifikaciji in sposobnosti ter izkušenosti dr. C. C. in dr. D. D. označuje za nedopustno novoto.

4. Pritožba je utemeljena.

5. Sodišče prve stopnje je ugotovilo: - Pokojni X. Y. (v nadaljevanju pacient) je bil dne 15. 12. 2011 nameščen na Kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja UKC Y., na enoti intenzivne medicine. Nekaj ur po sprejemu je bil sediran in intubiran, vstavljena mu je bila dihalna cevka v sapnik in je dihal s pomočjo ventilatorja. Kljub nadzoru se je dne 19. 12. 2011 sam ekstubiral - odstranil tubus (dihalno cevko). Ker sam ni zmogel dihati, je bil ponovno sediran in dr. I. I. ga je ponovno intubiral. Intubiran je bil vse do 21. 12. 2011. Sodišče prve stopnje ugotavlja, da samoekstubacija ne predstavlja zdravniške napake, ker se tovrstni dogodki dogajajo in jih kljub potrebni skrbnosti ni mogoče preprečiti.

- Dne 21. 12. 2011 je bilo ukinjeno dovajanje sedacije in ob 9.40 uri izvedena ekstubacija (odstranjen tubus).

Po ugotovitvi sodišča prve stopnje odločitev za ekstubacijo ni bila napačna, ker so zanjo obstajali vsi pogoji; dihanje z aparatom je treba omejiti na potreben čas. Priprave na ekstubacijo in postopek ekstubacije so potekali skladno z medicinsko doktrino.

- Po ekstubaciji, izvedeni ob 9.40 uri, je pacient potrdil, da lahko diha, in pet minut je zadovoljivo dihal. Po tem času je dr. C. C. zaznal z inspiratornim stridorjem povzročeno dihalno stisko. Ocenil je, da je potrebna ponovna intubacija. Pacient je bil ponovno sediran in ob 9.50 je dr. C. C. želel vstaviti tubus, vendar ga zaradi velikega edema, ki ga je opazil, ko je z laringoskopom odmaknil jezik, ni mogel. Pomoč mu je nudil dr. D. D., ki je dihalno pot skušal vzpostaviti z bronhoskopom, vendar tudi njemu tubusa ni uspelo vstaviti. Isti cilj sta skušala doseči dr. C. C. in ponovno dr. D. D. s postopno konikotomijo, vendar tudi s tem posegom nista bila uspešna. Za tem je dr. C. C. skušal s perkutano traheotomijo; uspelo mu je vstaviti žico in kanilo, ne pa tubusa – zaradi obsežne otekline vratu. Dr. C. C. je nadaljeval s postopkom perkutane traheotomije in ob 10.40 uri uspel vstaviti tubus. Ves ta čas so bili vitalni znaki spremljani na monitorju, pacient je bil ves čas predihavan na masko z balonom – ambujem.

Edem grla obravnavanih razsežnosti je nepredvidljiv zaplet, ki je botroval neuspešni vzpostavitvi dihalne poti in posledično nastanku srčnega zastoja ter možganske okvare in nazadnje smrti. Pojava edema ni mogoče pripisati prejšnjim zdravniškim posegom in ne predhodni samoekstubacji. Edem je rezultat različnih dejavnikov in okoliščin; na njegov nastanek vpliva tudi dejstvo, da je bolnik intubiran. Intubiran pa mora biti, ker je treba poskrbeti za podporo pri dihanju z aparaturami. Za preprečitev pojava edema so bili izvedeni vsi ustrezni in predvideni ukrepi. Edem ni posledica nepravilnega, napačnega, neustreznega zdravljenja. Njegov pojav torej ne kaže na zdravniško napako. Tudi pri izbiri nadaljnjih postopkov za vzpostavitev dihalne poti ni bilo nič narobe. Izbrani so bili pravilni postopki, vsi tisti, ki so potrebni za vzpostavitev dihalne poti v urgentnih primerih.

- Med poskusi vzpostavljanja dihalne poti je pacientu ob 10.10 uri zastalo srce. Začela se je reanimacija z zdravili in zunanjo masažo srca, kar je koordiniral dr. D. D. Pacient je bil trikrat defibriliran. Ves čas je bil predihavan. Srčni utrip je bil vzpostavljen ob 10.50 uri.

Tudi postopek oživljanja je bil izveden skladno z medicinsko stroko. Dr. C. C. in dr. D. D. sta se tudi v tem času trudila vzpostaviti dihalno pot. Izpovedbe zdravstvenega osebja kažejo, da je šlo za koordinirano, uigrano delo ekipe zdravnikov in medicinskih sester (zagotavljale so potrebne inštrumente, menjavale so se pri masaži srca, ventilaciji). Delo je bilo koordinirano s strani zdravnikov internistov dr. D. D. in dr. C. C. - Po tem posegu je bil pacient v vegetativnem stanju. Po treh mesecih je začel odpirati oči, drugega napredka ni bilo opaziti. Dne 29. 3. 2012 je bil premeščen v SB A., kjer je dne 1. 4. 2012 umrl. Obdukcijske diagnoze so bile: zadušitev s sluzjo, stanje po traheotomiji, stanje po eksplantaciji transplantiranih ledvic, cistinoza, obojestranska aspiracijska pljučnica, edem pljuč, difuzna ishemična možganska okvara in hipoplazija ledvic.

6. Ker je bilo dolgo vzpostavljanje dihalne poti razlog za sekundarni zastoj srca, ta pa je povezan s poslabšanjem zdravstvenega stanja – z vegetativnim stanjem in sledečo smrtjo, je sodišče prve stopnje ravnanje zdravstvenega osebja preverilo tudi z vidika pravočasnosti izvedenih ukrepov. Ugotovilo je, da je od 9.50, ko je bil izveden prvi poizkus vzpostavitve dihalne poti, do 10.10, ko je prišlo do srčnega zastoja, preteklo 20 minut, do 10.40, ko je bila dihalna pot vzpostavljena, pa še 30 minut. O ne/pravočasnosti ukrepanja in vzročni zvezi je sklepalo na osnovi izvedenkinega mnenja: – da je tveganje za neuspeh in komplikacije pri urgentni perkutani traheotomiji visoko in je zato nujno čim zgodnejše klicanje kirurga specialista, ki dnevno opravlja kirurški rez sapnice; – da se v primeru težke intubacije na oddelku za intenzivno medicino v bolnišnicah običajno takoj pokliče na pomoč specialista za otorinolaringologijo, ki izvaja operativno traheotomijo dnevno in je zato glede tega posega najbolj sposoben.

7. Protipravnost ravnanja zdravstvenega osebja je prvostopenjsko sodišče utemeljilo s prepoznim klicem specialista otolaringologije (v nadaljevanju ORL specialist) na pomoč pri vzpostavljanju dihalne poti. V 61. točki obrazložitve prvostopenjske sodbe je obrazloženo, da v medicinski dokumentaciji, s katero je bil spremljan potek dne 21. 12. 2011 izvedenega zdravljenja, ni podatkov o času odločitve, da se v reševanje zapleta vključi ORL specialist. Ta podatek je naveden v zapisniku ekspertnega nadzora in temelji na izpovedi dr. C. C., da je kolegico dr. E. E. zaprosil, da pokliče na pomoč otolaringologa in torakalnega kirurga, kar je storila ob 10.00 uri. Prvostopenjsko sodišče pa je – na osnovi izvedenih dokazov – zaključilo (64. točka obrazložitve), da dr. E. E. specialistov ni klicala ob 10. uri, ampak kasneje; za tem, ko je pri pacientu že prišlo do sekundarnega zastoja srca in se je že pričela reanimacija, torej po 10.10. uri. Edini dokaz, s katerim utemeljuje to stališče, je izpoved dr. B. B., ORL specialista, da se je takoj po klicu napotil na kraj zdravniškega posega in za pot od otolaringološke klinike do Klinike za infekcijske bolezni in vročinska stanja porabil 5 do 6 minut, ker je tekel; klinični oddelek za torakalno kirurgijo pa je še bliže kraju zdravniškega posega. Dr. B. B. je prišel ob 10.40, ko je bil tubus ravno vstavljen, dr. A. A., torakalni kirurg pa še kasneje. Na osnovi izpovedi dr. B. B. in dr. A. A. je sodišče prve stopnje sklepalo, da ORL specialist dr. B. B. in torakalni kirurg dr. A. A. za pomoč nista bila zaprošena ob 10.00 uri, ampak kasneje; po tem, ko je ob 10.10 uri že prišlo do sekundarnega zastoja srca.

8. Pritožbeno sodišče ne dvomi, da je dr. B. B. napel vse moči, da je hitro prišel na kraj posega, se pa postavlja dvom, ali je pravilno ocenil, da je za pot porabil le pet do šest minut. Zlasti, ker je tudi čas oživljanja (po njegovem prihodu) ocenil na 40 minut, čeprav je iz ostalih dokazov ugotovljivo, da znaša 10 minut (ob 10.40 uri je prišel; ob 10.50 je bila srčna funkcija vzpostavljena). Prvostopenjsko sodišče ni upoštevalo, da je bil uspešen šele drugi klic dr. E. E. na otolaringološko kliniko, da je dr. B. B. pred odhodom na svoji kliniki dajal navodila o prenosu instrumentov. Pritožbeno sodišče zato soglaša s pritožbo, da dejstva o prihodu dr. B. B. na kraj izvajanja zdravniškega posega niso razčiščena do te mere, da bi bilo (zgolj) na osnovi izpovedbe dr. B. B., ki nasprotuje drugim dokazom, mogoče sklepati o času klica, s katerim je bil zaprošen za pomoč. Izpovedba dr. B. B. ni edini dokaz o tem, kdaj je bil pozvan, da pride na pomoč.

9. Prvostopenjska dokazna ocena je namreč pomanjkljiva in tudi zato neskladna z 8. čl. ZPP. Niso upoštevani drugi dokazi, na osnovi katerih je ugotovljiv čas, ko je zdravniška ekipa odredila, da se za pomoč zaprosita specialista. Iz izpovedi medicinskih sester in zdravstvenega tehnika (J. J., K. K., L. L., M. M., N. N.) točen čas klicanja specialistov ni ugotovljiv, so pa praktično vsi omenjali tudi klicanje specialistov. Na čas, ko je bilo dr. E. E. odrejeno, da pokliče oba specialista, je mogoče sklepati iz izpovedbe dr. E. E. Ta priča je izpovedala, da je v prostor, kjer se je izvajal poseg, prišla v času, ko je dr. D. D. izvajal bronhoskopijo. On ji je naročil, naj pokliče pomoč. Izvedla je tri telefonske klice. Prvega na klinični oddelek za otolaringologijo. Klic na prvo klicano številko je bil neuspešen. Na drugo številko se je odzval dr. B. B., kateremu je razložila situacijo in ga prosila za pomoč; obljubil ji je, da bo prišel. Potem je klicala še na klinični oddelek za torakalno kirurgijo, kjer se je oglasil dr. A. A., kateremu je spet razložila situacijo in tudi on je obljubil, da bo prišel. Priča je izpovedala, da se je v času, ko je opravljala klice, začela reanimacija. Njena izpovedba torej kaže, da je do srčnega zastoja prišlo v času, ko je klicala oba specialista. Glede na to, da so trije telefonski klici terjali določen čas (eno klicanje se je odvrtelo v prazno, v dveh pa je morala klicateljica podati precej podatkov) in da je do srčnega zastoja prišlo ob 10.10. uri, ni izključeno, da je bila dr. E. E. napotena, da pokliče specialista ob 10.00 uri, kakor je dr. C. C. posredoval informacijo v postopku ekspertnega nadzora. Z izpovedjo dr. E. E. skladna je izpoved dr. D. D., da sta bila specialista klicana v fazi, ko intubacija in bronhoskopija ni šla, preden se je začelo s postopkom traheotomije.

10. Izpovedi dr. E. E. in dr. D. D. torej kažeta, da sta dr. C. C. in dr. D. D. že na osnovi neuspelih poskusov vzpostavljanja dihalne poti in ne šele po srčnem zastoju, skušala zagotoviti pomoč ORL specialista; kljub temu, da sta tudi sama usposobljena za tovrsten poseg (traheotomijo). Dr. C. C., specialist internist, je izpovedal, da je pred kritičnim posegom izvedel 40 do 50 traheotomij. Za to delo je bil torej usposobljen in tudi izkušen. Njegova odločitev, da urgentno traheotomijo izvede, je skladna z medicinsko doktrino, ki terja hitro in učinkovito postopanje. Možno torej je, da so bili v razmeroma kratkem času od 9.50 do približno 10. ure poizkušeni različni – manj agresivni – načini zagotovitve ustrezne dihalne poti; ker so bili neuspešni, sta bila na pomoč klicana še otorinolaringolog in torakalni kirurg; po odločitvi, da se ju pokliče, pa – zaradi izredne pomembnosti časovne komponente – začet postopek urgentne traheotomije.

11. Pritožba utemeljeno opozarja, da je sodišče sámo – brez upoštevanja medicinske stroke – presodilo, v katerem trenutku je bilo potrebno zahtevati intervencijo ORL specialista ali torakalnega kirurga ali obeh. Okoliščin, ki so – v tem konkretnem primeru – od zdravstvenega osebja terjale iskanje pomoči specialista, izvedenka ni opredelila. Izvedenkino mnenje – o nujnosti hitrega ukrepanja in o nujnosti čim prejšnje ali takojšnje zagotovitve pomoči ORL specialista – ne zadošča. Pritožbeno sodišče soglaša, da v izvedenskem mnenju ni podlage za odločitev o ne/pravočasnosti iskanja pomoči ORL specialista. Na osnovi podanega izvedenskega mnenja se o ustreznosti intervencije za pomoč – pa naj je bila ta ob 10. uri, ali po 10.10 uri, ko je prišlo do zastoja srca – ni mogoče izreči. Izvedenka je opozarjala na nujnost čim prejšnje intervencije ORL specialista, ni pa ji bila dana naloga, da na osnovi poteka konkretne intubacije pojasni, po katerem od več neuspešnih poskusov intubacije (ali po koliko minutah neuspešnega vzpostavljanja dihalne poti) bi zdravnika interne medicine, ki tovrstne posege obvladata in jih redno (dnevno) izvajata, morala ugotoviti, da gre za tak zaplet, ki terja sodelovanje ORL specialista ali torakalnega kirurga ali obeh. V ponovljenem postopku je izvedensko mnenje treba dopolniti z izvedenkinim mnenjem, na osnovi katerih okoliščin oz. po katerem od neuspelih poskusov intubacije sta zdravnika internista lahko zaznala, da gre za tak zaplet, v katerem bi ORL specialist poseg mogoče izvedel bolj zanesljivo in uspešneje. Ali bi zdravnika internista na nujnost vključitve ORL specialista morala sklepati že na osnovi videza edema? Ali je mogoče opredeliti čas vzpostavljanja dihalne poti, po preteku katerega bi zdravnika internista morala zahtevati pomoč specialistov? Ali je – upoštevajoč konkretne okoliščine – mogoče opredeliti čas, v katerem bi zdravnik internist moral posumiti na možnost zastoja srca, ki je – zaradi oživljanja – znatno otežila vzpostavljanje dihalne poti. Če bi se izkazalo, da je bil ORL specialist pravočasno klican, je treba presoditi ne/pravočasnost njegovega prihoda na kraj izvedbe medicinskega posega. Ali je v medicinski stroki ta čas predviden, predpisan… Ali pravila stroke – zaradi hitrosti intervencije – terjajo drugačno organizacijo dela ali drugačno lokacijo kliničnih oddelkov. Pri tem velja opozoriti, da sta se internista dr. C. C. in dr. D. D. odločala na osnovi okoliščin, ki sta jih lahko zaznala, sodišče prve stopnje pa se sklicuje na izvedenkino mnenje, ki je podano na osnovi sedaj znanih dejstev o zapletu z zastojem srca (56. točka obrazložitve prvostopenjske sodbe): da do sekundarnega zastoja srca ne bi prišlo, če bi bila dihalna pot vzpostavljena v dvajsetih minutah; da bi bil rezultat drugačen, če se po zastoju srca dihalna pot ne bi vzpostavljala še nadaljnjih trideset minut. Treba je torej upoštevati v času odločanja obstoječe okoliščine; ni mogoče izhajati iz sedaj znanih podatkov o času srčnega zastoja in nastalih posledicah.

12. Nepomembno pa je, ali sta bila specialista klicana na osnovi predloga dr. E. E. (izpoved dr. C. C.) ali gre za odredbo dr. D. D. (izpoved dr. E. E.). Bistveno je, da je bila odločitev o potrebni pomoči specialistov sprejeta in takoj realizirana. Do minute natančno čas odreditve in izvedbe klica res ni ugotovljiv, je pa lahko pomembno, ali je bila odločitev o potrebni pomoči specialista ORL in torakalnega kirurga sprejeta, preden je prišlo do zastoja srca.

13. Obstoj vzročne zveze med nedopustnim ravnanjem (prepozen klic specialistov) in nastalo škodo (poslabšanje zdravstvenega stanja pacienta in posledično smrt) sodišče prve stopnje utemeljuje s stališčem, da je specialist ORL, ki dnevno opravlja operacije na traheji – bolj kot zdravnik internist na enoti intenzivne medicine – usposobljen, da hitro in učinkovito opravi rez, potreben za vzpostavitev dihalne poti. Navaja, da bi ORL specialist, če bi bil ob neuspelih poskusih intubacije prisoten, opravil kirurški rez sapnice in izvedel nadaljnje postopke, potrebne za vstavitev kanile, s čimer bi se vzpostavila dihalna pot. Meni, da bi bila na ta način dihalna pot vzpostavljena pred srčnim zastojem, pacient ne bi utrpel sekundarnega srčnega zastoja in posledično tudi ne bi prišlo do vegetativnega stanja, okvare možganov, kar vse je posledica srčnega zastoja.

14. Izvedenka je ugotovila, da je dr. C. C. k zdravljenju pristopil na enak način, kot bi to storil ORL specialist. Ker je storil vse, kar bi storil ORL specialist (izvedel kirurški rez sapnice in nadaljnje postopke, potrebne za vstavitev kanile), je vzročna zveza med nepravočasnim klicem specialista in nastalo škodo vzpostavljena le v primeru, če bi specialist – v tem konkretnem primeru – poseg izvedel hitreje ali bolje. Pritožba pravilno navaja, da v izvedenskem mnenju podlage za táko ugotovitev ni. Izvedenka se ni izrekla, da – v primeru intervencije ORL specialista – do dolgega vzpostavljanja dihalne poti, srčnega zastoja in zastoju sledečih posledic ne bi prišlo. Pritožbeno sodišče zato soglaša, da v izvedenskem mnenju tudi podlage za odločitev o obstoju vzročne zveze ni. Sodišče, ki znanja s področja medicinske stroke nima, tudi o vzročni zvezi – brez strokovno podanega izvedenskega mnenja – ne more odločiti. Ni ugotovljeno, ali je ekipa zdravnikov internistov, ki je vzpostavitev dihalne poti izvajala, to, konkretno intubacijo, izvedla v daljšem času ali z več zapleti, kot bi to storil ORL specialist. Za odločitev o vzročni zvezi je bistveno, ali bi specialist ORL dihalno pot vzpostavil tako, da do nastopa srčnega zastoja ne bi prišlo, ali v takem času, da bi bile posledice zapleta pri intubaciji na pacientovem zdravju manjše od obstoječih ali jih celo ne bi bilo. Če je odgovor na zadnje vprašanje pozitiven, je pomembno, kdaj ali v kateri fazi intubacije bi moral biti ORL specialist prisoten. V primeru, da tudi izvedenec odgovorov na vsa zastavljena vprašanja ne bo mogel podati, zahtevan dokazni standard ne bo dosegljiv. Za take primere je v pravni praksi1 sprejemljiv nižji dokazni standard – mejni prag zadostne verjetnosti.

15. Zaradi relativne bistvene kršitve postopka (kršitve 8. čl. ZPP) in nepopolno ugotovljenega dejanskega stanja je prvostopenjska odločitev razveljavljena (354. in 355. čl. ZPP). Pritožbeno sodišče se je – zaradi upoštevanja načela instančnosti – odločilo, da sámo ne bo odpravljalo procesne kršitve in dopolnjevalo dokaznega postopka. V nasprotju s tem načelom in v nasprotju z načelom poštenega postopka (22. čl. Ustave RS) bi namreč bilo, da bi o dveh predpostavkah odškodninske odgovornosti – protipravnosti in vzročni zvezi – odločalo drugostopenjsko sodišče. Prvostopenjsko sodišče namreč odločilnih okoliščin v zvezi s protipravnostjo in vzročno zvezo ni obravnavalo in jih zato ni ugotovilo2. Razen tega se tožeča stranka sklicuje tudi na druge nepravilnosti pri zdravljenju, glede katerih se je prvostopenjsko sodišče izreklo, da niso izkazane. Tožeča stranka, ki interesa za pritožbo zoper obravnavano prvostopenjsko sodbo nima, bi bila zato v primeru spreminjanja prvostopenjske sodbe – če bi se izkazalo, da sta bila specialista klicana pravočasno ali da vzročne zveze ni – prikrajšana za dvostopenjsko obravnavo ostalih očitanih protipravnih ravnanj. Tudi glede časa ponovne intubacije je sodišče sledilo toženi stranki (zatrjuje 9.40) in ne tožeči stranki (zatrjuje 9.00). Zato je iz istih razlogov, kot je že navedeno, primerno, da ima pravdna stranka, ki ji sodišče ne bo sledilo, možnost tudi to odločitev preveriti z dvostopenjskim sojenjem.

16. O stroških pritožbenega postopka bo odločeno s končno odločbo (tretji odstavek 165. čl. ZPP).

1 Odločba Vrhovnega sodišča RS II Ips 315/2013 2 Jan Zobec, Praktična konkordanca v ustavosodni presoji, Pravosodni bilten, letnik XXXII, št. 2, Ljubljana, 2011, stran 26 – Avtor za primer konvalidirajočih temeljnih ustavnih pravic, kakršni sta tudi pravica do pritožbe (25. čl. Ustave RS) in pravica do sojenja v razumnem roku (23. čl. Ustave RS), navaja: „Za vsak vidik, ki je pri tehtanju pomemben, mora biti zagotovljeno dinamično večstopenjsko kontradiktorno obravnavanje in izjavljanje strank ter sodišč na prvi, na pritožbeni in na revizijski stopnji sojenja.“