Jedro

Za presojo obveznosti zavarovalnic po pogodbi o prostovoljnem zavarovanju izgube zavarovančeve splošne delovne sposobnosti (invalidnosti) zaradi nezgode niso bistvene posamične postavke iz tabele invalidnosti, na podlagi katerih zavarovalnica ugotavlja stopnjo invalidnosti. Pomembna je trditvena podlaga tožeče stranke, da je utrpela invalidnost zaradi nezgode in odmera dela zavarovalne vsote v skladu s to oceno. Zato je pomembno, da je tožnik zahteval skupno višji zahtevek, kot ga je ugotovil izvedenec in višji denarni zahtevek v skladu z zavarovalno vsoto. Kljub temu, da je za posamično invalidnost po tabeli postavil prenizko oceno oziroma odstotek invalidnosti, drugje pa preveč, to ne pomeni, da bi bilo sodišče vezano pri odločanju na to trditveno podlago oziroma ne bi smelo prisoditi zavarovalnino, ki gre tožniku znotraj skupno ocenjene invalidnosti.

Izrek

I. Pritožbi se ugodi, sodba se v zvezi s popravnim sklepom razveljavi v izpodbijanem delu (zavrnilni del pod III. izreka in o stroških) in se zadeva v tem obsegu vrne sodišču prve stopnje v ponovno sojenje.

II. Pritožbeni stroški so nadaljnji pravdni stroški.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je delno ugodilo tožbenemu zahtevku tožeče stranke in naložilo toženi stranki plačilo 20.322,00 EUR s pripadki. Višji tožbeni zahtevek (do 27.168,00 EUR) je zavrnilo. Toženi stranki je naložilo plačilo pravdnih stroškov 679,51 EUR (po popravnem sklepu).

2. Proti zavrnilnemu delu sodbe vlaga pritožbo tožeča stranka iz vseh pritožbenih razlogov. Povzema sodbo in vsebino zavarovalne pogodbe, zlasti za življenjsko zavarovanje in dodatno nezgodno zavarovanje. Po 4. členu pogojev se invalidnost določi po tabeli ZAŽ 52/01 in je odločilna stopnja trajne izgube splošne delovne sposobnosti po tabeli. Sodišče ni pravilno ugotovilo skupne tožnikove invalidnosti kot posledice poškodovanja, kar bi moralo storiti v skladu s 4. točko tabele. Za presojo obveznosti zavarovalnice ni bistveno, katere so postavke invalidnosti, pač pa le ocena skupne invalidnosti ter odmera alikvotnega dela zavarovalne vsote v skladu z zagotovljeno oceno. Tako je že razsodila sodna praksa v zadevi VSL II Cp 894/2010 in VSRS II Ips 491/2007. Zato tudi ni pravilno ugotovljeno dejansko stanje. Tožnik vztraja, da je skupna invalidnost 54,5 % po izvedeniškem mnenju. Povzema ugotovitve izvedenca. Nepravilno ugotavlja sodišče, da je skupna invalidnost 33,87 % oziroma ob že plačanih 13,72 % invalidnosti po izračunih sodišča, je to skupaj le 47,59 %, Tožnik pa je v pripravljalni vlogi 10. 10. 2014 po zavarovalni pogodbi in ustaljeni sodni praksi pravilno izoblikoval dajatveni zahtevek. Gre za skupno stopnjo invalidnosti, ki presega 50 % tako, da bi sodišče po 4. členu pogojev moralo prisoditi še 6.848,00 EUR. Sodba nima o tem razlogov, zato je podana absolutna bistvena kršitev določb ZPP iz 14. točke drugega odstavka 339. člena. Zmotno je tudi uporabljeno materialno pravo oziroma zavarovalna pogodba. Izpodbija tudi odločitev o stroških.

3. Na vročeno pritožbo je odgovorila tožena stranka in predlaga zavrnitev. Opozarja, da je v sodbi Vrhovnega sodišča izpostavlja, da za obveznost zavarovalnice ni pomembno, po katerih točkah izplača zavarovalnino, ampak, da je pomemben odstotek invalidnosti. Sodišče bi prekoračilo tožbeni zahtevek, če bi presodilo tako, kot želi pritožnik. Glede zahtevka na 50 % pa je tožena stranka uveljavljala zastaranje.

4. Pritožba je utemeljena.

5. Med pravdnima strankama ni spora o tem, da je bila sklenjena zavarovalna pogodba s posebnimi pogoji za dodatno nezgodno zavarovanje pri življenjskem zavarovanju, katerega sestavni del je tabela za določanje odstotkov trajne izgube zavarovančeve splošne delovne sposobnosti zaradi nezgode (priloga A4). V pritožbi tudi ni več sporna ugotovljena trajna izguba zavarovančeve splošne delovne sposobnosti (invalidnosti) zaradi nezgode. Sodišče prve stopnje je to ugotovilo z dvema izvedencema in pritožbeno sodišče dokazno oceno sprejema. Med pravdnima strankama pa je sporno, ali je tožeča stranka z zadnjo pripravljalno vlogo z dne 10. 10. 2014, ko je postavila tožbeni zahtevek za 54,5 % invalidnosti, kar je v denarnem zahtevku 27.168,00 EUR po mnenju tožnika, postavila takšen tožbeni zahtevek, ki opravičuje izplačilo tudi zavrnjenega dela oziroma izplačilo zavarovalnine po 4. členu zavarovalnih pogojev (obseg obveznosti zavarovatelja). Izpodbijana sodba o tem nima razlogov in že iz tega razloga je ni moč preizkusiti. Tako je podana očitana kršitev iz 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP, kar je narekovalo razveljavitev in vrnitev zadeve v izpodbijanem delu sodišču prve stopnje (354. člen ZPP). Sodišče prve stopnje se je smiselno postavilo na stališče, da je vezano na trditveno podlago tožeče stranke glede odstotka invalidnosti in je prisodilo tožniku poleg izplačanega nespornega dela še 20.322,00 EUR s pripadki; o 4. členu pa se ni izreklo.

6. Pritožbeno sodišče ugotavlja, da gre v konkretnem primeru za prostovoljno zavarovanje in da je podlaga za odločanje v tem sporu zavarovalna pogodba, ki sta jo pravdni stranki nesporno sklenili. Po 2. členu posebnih pogojev za dodatno nezgodno zavarovanje je definiran pojem „nezgoda“ kot zavarovalni primer: po teh pogojih velja za nezgodo vsak nenaden, nepreviden, od zavarovančeve volje neodvisen dogodek, ki deluje od zunaj in hitro na zavarovančevo telo ter ima za posledico njegovo delno invalidnost, začasno nesposobnost za delo ali okvaro zdravja, ki zahteva zdravniško pomoč. Obseg obveznosti zavarovatelja je določen v 4. členu in med drugim pravi: v primeru nezgode v skladu z določbami teh pogojev zavarovatelj izplača zavarovalno vsoto ali del vsote, ki je dogovorjena v pogodbi, in sicer po 2. točki prvega odstavka za invalidnost, če je zavarovanec zaradi nezgode postal 100 % invalid oziroma odstotek zavarovalne vsote za invalidnost, ki ustreza odstotku delne invalidnosti, če je zavarovanec zaradi nezgode postal delni invalid. Če skupni odstotek invalidnosti znaša več kot 50%, se za vsak odstotek invalidnosti nad 50% prizna dvakratni odstotek zneska za izračun zavarovalnine. V 9. členu pogojev pa je določeno ugotavljanje pravic upravičenca. V 2. točki 9. člena je določeno, da je ugotavljanje pravic v primeru trajne invalidnosti zaradi nezgode takšno, da mora zavarovanec priložiti prijavo, polico, dokazilo o plačani premiji, dokazila o okoliščinah nastanka nezgode, medicinsko dokumentacijo, ki jih zahteva zavarovatelj. Zavarovatelj ima pravico od zavarovanca zahtevati, da zaradi ugotovitve trajnih posledic opravi zdravniški pregled pri zdravniku cenzorju. Končni odstotek invalidnosti določi zavarovatelj po tabeli za določanje odstotka trajne izgube zavarovančeve splošne delovne sposobnosti (invalidnosti) zaradi nezgode. To pomeni, da je zavarovanec zavarovan za primer invalidnosti zaradi nezgode in da je to predmet zavarovanja. Po 9. členu pa ni dolžnost zavarovanca, da sam kvalificira odstotek invalidnosti po tabeli zavarovalnice. Za presojo obveznosti zavarovalnice niso torej bistvene posamične postavke iz tabele invalidnosti, pač pa je bistvena le ocena skupne invalidnosti in odmera dela zavarovalne vsote v skladu s to oceno(1). Enako stališče po razlagi prava „a contrario“ je zavzelo Vrhovno sodišče RS v zadevi II Ips 491/2007(2). Pritožbeno sodišče je uporabilo zavarovalne pogoje kot materialno pravo in z gramatikalno razlago.

7. Izhajajoč iz materialnega prava pa je treba primerjati navedbe tožnika od tožbe do pripravljalne vloge z dne 10. 10. 2014. Tožnik je res po nepotrebnem navajal odstotke invalidnosti. Pomembno pa je, da je ves čas naračunal višji skupni odstotek, kot je nato ugotovilo sodišče prve stopnje oziroma tudi prisodilo. Tako je v tožbi tožnik zatrjeval 85% invalidnost (list. št. 5), po plačilu nespornega zneska za od zavarovalnice priznanih 13,72% znižal zahtevek za invalidnost (denarni zahtevek na 42.768,00 EUR, list. št. 29-30). Po prejemu izvedeniškega mnenja pa je tožnik dokončno postavil zahtevek za še neplačani znesek invalidnosti na 54,5% invalidnost oziroma v denarnem zahtevku za 27.168,00 EUR (list. št. 70-171). Ker je dajatev zavarovalnice kot bistvena sestavina pogodb po materialnem pravu odvisna od zavarovančeve splošne delovne sposobnosti (invalidnost) zaradi nezgode, enake pa so tudi obveznosti zavarovanca pri ugotavljanju pravic (9. člen pogojev), ni treba za vsak odstotek invalidnosti v skladu s tabelo postaviti različne tožbene zahtevke. Za sklepčno tožbo je tako treba, kot je tudi že v sodni praksi ustaljeno pri ugotavljanju oziroma razlaganju pojma trajne izgube zavarovančeve splošne delovne sposobnosti, postaviti le trditveno podlago o posamezni izgubi oziroma invalidnosti zaradi nezgode in nato denarni zahtevek glede na dogovorjeno zavarovalno vsoto (v konkretnem primeru najvišja zavarovalna vsota je lahko 60.000,00 EUR). Tako se izkaže, da je tožnik zadostil trditveni podlagi iz pogodbe in jo tudi na koncu v pripravljalnem spisu z dne 10. 10. 2014 prilagodil izvedeniškemu mnenju in nesporno plačanemu delu zavarovalnine, zadosti oblikoval tožbeni zahtevek, da je sposoben za obravnavo v skupnem delu zatrjevane invalidnosti tožeče stranke in v mejah denarnega zahtevka oziroma zavarovalnice 27.168,00 EUR. O utemeljenosti dela zahtevka, kateri je bil zavrnjen, pa bo moralo sodišče prve stopnje v nadaljevanju sojenja še zavzeti stališče. 8. Pritožba tudi opozarja, da sodba nima razlogov o tistem delu zahtevka tožeče stranke, ki se nanaša na pravico zavarovanca po 4. členu pogojev, drugi odstavek, ki pravi, da če skupni odstotek invalidnosti znaša več kot 50%, se za vsak odstotek invalidnosti nad 50% prizna dvakratni odstotek zneska za izračun zavarovalnine. Tožena stranka je sicer trdila, da je to samostojni zahtevek in da je zastaran. Pritožbeno sodišče pa opozarja, da je tožnik vložil tožbo za takrat zatrjevano skupno 85% invalidnost in za znesek 51.000,00 EUR. Nato pa je bil zahtevek prilagojen glede na izvedeniška mnenja, izplačila zavarovalnice in je bil zahtevek dokončno oblikoval v pripravljalnem spisu z dne 9. 10. 2010. 9. Glede na podano materialnopravno izhodišče so nadaljnji napotki pritožbenega sodišča odveč. Sodišče prve stopnje naj o razveljavljenem delu zahtevka ponovno odloči. Izrek o stroških pritožbenega postopka temelji na določbi 165. člena ZPP.

Op. št. (1): Enako VSL sodba II Cp 894/2010. Op. št. (2): V tem primeru je zavarovalnica plačala dele zavarovalne vsote, utemeljene z drugimi postavkami tabele invalidnosti, kot jih je ugotovil izvedenec, pa je sodišče kljub temu štelo, da to ne pomeni, da bi zavarovalnica plačala kakšno drugo obveznost kot po pogodbi in je sodišče zato od prisojene invalidnost odštelo plačani znesek zavarovalnice.