Jedro

Pravila obveznega zdravstvena zavarovanja v prvem odstavku 135. člena določajo, da ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti, z zdravljenjem oziroma s pregledom v drugi državi pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečiti nadaljnje slabšanje. Tumor tožnice je bil v tujini operabilen, medtem ko v Sloveniji tehnična odstranitev tumorja ni bila mogoča, predvsem zaradi premalo izkušenj na tem področju. Ker je bil poseg v tujini uspešen in ker so bile v Sloveniji v bistvu izčrpane možnosti zdravljenja, je izpolnjen dejanski stan po določbi prvega odstavka 135. člena POZZ. Zato je tožnica upravičena do povračila stroškov zdravljenja v tujini.

Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Tožnica sama krije svoje stroške odgovora na pritožbo.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo delno ugodilo tožbenemu zahtevku. Odpravilo je odločbo tožene stranke št. ... z dne 14. 9. 2010 in odločbo imenovanega zdravnika št. ... z dne 18. 8. 2010. Toženi stranki je naložilo, da je dolžna tožnici plačati 15.348,34 EUR v roku 30 dni z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 12. 10. 2010 dalje do plačila. Kar je tožnica zahtevala več, je sodišče zavrnilo. Toženi stranki je tudi naložilo, da tožnici povrne stroške postopka.

Zoper sodbo je pritožbo vložila tožena stranka iz vseh pritožbenih razlogov. V pritožbi navaja, da vztraja pri svojih dosedanjih navedbah. Sodišče je očitno pozabilo odločiti o samem predmetu spora, saj ni sprejelo meritorne odločitve o pravici do zdravljenja v tujini, temveč je odločilo le o sami višini in v zvezi s tem o upravičenih stroških zdravljenja v tujini. Zgolj odprava dokončnih odločb tožene stranke brez hkratne odločitve o priznanju pravice do zdravljenja v tujini predstavlja bistveno kršitev določb postopka. Sodišče je v nadaljevanju odločilo o višini povračila stroškov zdravljenja v tujini, vendar ta del ugoditvenega zahtevka predstavlja le akcesorni zahtevek, ki brez temeljnega priznanja same pravice do zdravljenja v tujini ne more obstajati. Zaradi navedenega izrek sodbe nima razlogov o odločilnih dejstvih in ga ni moč preizkusiti. Sodišče je bistveno kršilo določbe postopka tudi s tem, da ni odločilo o spremembi tožbenega zahtevka. Tožnica je namreč z vlogo z dne 3. 12. 2010 tožbeni zahtevek zvišala, čemur je tožena stranka odločno nasprotovala. Sodišče pa o dovolitvi spremembe tožbe zaradi dokončne ureditve razmerij med strankama ni odločilo niti na naroku niti s sodbo (tako 185. člen Zakona o pravdnem postopku, ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami), kar bi moralo storiti za eventualno priznanje tako zvišanega zahtevka. Gre za stroške opravljenih zdravstvenih storitev v tujini v višini 3.166,04 EUR. Sodišče je s tem prekoračilo primarni, s tožbo postavljeni tožbeni zahtevek. Odločitev, kot jo je sprejelo sodišče, je pravno nedopustna in pomeni kršitev po 350. členu ZPP. Tožena stranka je v vlogi z dne 11. 1. 2011 predlagala zavrženje tega dela tožbenega zahtevka, saj gre za odločanje o zahtevku, glede katerega organ tožene stranke sploh še ni odločal z dokončnim aktom. Tožnica je vlogo za napotitev na zdravljenje v tujino vložila dne 22. 3. 2010, organa tožene stranke pa sta odločbi izdala dne 18. 8. 2010 in 14. 9. 2010. Odločala sta le o tedaj znani višini stroškov. Račun št. ... pa je bil izdan šele 5. 11. 2010, kar pomeni, da je za ta del tožbenega zahtevka tožba preuranjena in bi jo bilo potrebno v tem delu zavreči. Tožena stranka nadalje uveljavlja kršitev 14. in 15. točke drugega odstavka 339. člena ZPP v dajatvenem delu dosojenega zahtevka, saj izrek sodbe nasprotuje njegovim razlogom oziroma obstaja očitno neskladje med razlogi sodbe in vsebino listin. V točki 13 sodišče obrazlaga na podlagi česa je tožnici priznalo pravico do povrnitve stroškov zdravljenja v tujini. Omenja račune označene pod prilogami A/5, A/6, A/8 in A/9 v skupnem znesku 15.970,15 EUR. Tožena stranka primarno ne more ugotoviti, za katere račune gre, niti ne ugotoviti, na kakšne zneske se glasijo, kar pomeni, da sodbe v tem delu matematično ni mogoče preizkusiti. Računi namreč niso dovolj konkretizirani, kajti sama označba prilog ne daje zadostne podlage, da bi lahko tožena stranka sama izračunala, ali vsota po računih znaša prej navedeni znesek. To pomeni, da sodbe v tem delu ni mogoče preizkusiti. Kot je bilo že obrazloženo zneska 3.166,03 EUR po računu št. ... ne bi smelo priznati, ker je bila tožba v tem delu nedopustna, prav tako tudi ne bi smelo priznati zneska 140,00 EUR, saj se račun za slednji znesek glasi v italijanščini, torej v jeziku, ki ni v uradni rabi pri sodišču, tožnica pa prevoda tega računa ni predložila. Po mnenju tožene stranke bi bila lahko tožnica upravičena zgolj do povračila zneska v višini 12.664,12 EUR. Upoštevajoč znižanje za 5 % po določbi 23. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami) ter upoštevaje pribitek potnih stroškov za 176,70 EUR, bi tako lahko priznani znesek znašal največ 12.207,61 EUR. V presežku bi moralo sodišče zahtevek kot nedopusten zavrniti oziroma zavreči. Tožena stranka predlaga, da pritožbeno sodišče izpodbijano sodbo razveljavi in zadevo vrne sodišču prve stopnje v ponovno sojenje.

V odgovoru na pritožbo tožnica navaja, da je sodišče sicer res izpustilo del izreka, ki bi se moral glasiti: „in se tožeči stranki prizna pravica do zdravljenja v tujini“, vendar se ta napaka da odpraviti s popravo sodbe ali pa s spremembo sodbe na sodišču druge stopnje. Prvostopenjsko sodišče je vsebinsko celovito obravnavalo zadevo in v obrazložitvi argumentirano pojasnilo svojo odločitev, da tožnici prizna pravico do zdravljenja v tujini, zato ni nikakršne potrebe po razveljavitvi sodbe in njenem vračanju v ponovno sojenje. Tudi navedbe tožene stranke o domnevno sporni višini zahtevka oziroma dosojenega zneska so neutemeljene, saj je sodišče celovito in argumentirano odločilo tudi v tem delu zahtevka. Glede spremembe tožbe pa tožnica poudarja, da ne gre za spremembo tožbe v smislu 184. člena ZPP, kar je poudarjala že v pripravljalni vlogi z dne 10. 1. 2011, ampak za okoliščine, ki so nastale po vložitvi tožbe, kar pomeni, da gre za privilegirano spremembo tožbe v smislu 186. člena ZPP. V tem primeru soglasje tožene stranke ni potrebno. Napačno je tudi naziranje tožene stranke, da bi morali o delu zahtevka, ki se nanaša na račun št. ... z dne 5. 11. 2010 posebej kot o samostojni pravici odločati organi tožene stranke. Že iz vsebine računa je razvidno, da gre za končni obračun oziroma za razliko do končne cene zdravljenja v tujini in o tem računu organi tožene stranke ne morejo samostojno odločati, saj gre za isti historični dogodek in eno samo pravico do zdravljenja v tujini, ki sledi iz tega dogodka. Tožena stranka zato predlaga, da se v 2. točki izreka sodbe namesto pike doda besedilo „in se tožnici prizna pravica do zdravljenja v tujini“, v preostalem pa pritožbo kot neutemeljeno zavrne in naloži toženi stranki stroške pritožbenega postopka, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

Pritožba ni utemeljena.

Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva, bistvena za odločitev v zadevi ter na podlagi pravilne uporabe materialnega prava tudi pravilno razsodilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče na podlagi drugega odstavka 350. člena ZPP pazi po uradni dolžnosti, niti postopkovnih določb, na katere tožena stranka opozarja v pritožbi. Sodba namreč vsebuje odločilne razloge, bistvene za odločitev v zadevi in se jo tako tudi da preizkusiti.

Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo tožene stranke št. ... z dne 14. 9. 2010, s katero je bila zavrnjena tožničina pritožba vložena zoper prvostopenjsko odločbo imenovanega zdravnika št. ... z dne 18. 8. 2010. Imenovani zdravnik je z navedeno odločbo odločil, da tožnica ni upravičena do zdravljenja v tujini.

Iz ugotovljenega dejanskega stanja pred sodiščem prve stopnje izhaja, da je tožnica dne 23. 3. 2010 pri toženi stranki vložila zahtevo za napotitev na zdravljenje v tujino. Pri tožnici je bil v letu 2009 ugotovljen rak debelega črevesa z zasevki v desnem in levem jetrnem režnju z začetnimi znaki portalne hipertenzije. Tožnica je zdravljenje naprej začela z kemoterapijo, nato pa je bila 16. 2. 2010 operirana. Narejena je bila resekcija sigme, glede zasevkov v jetrih pa je kirurg ocenil, da zasevki v jetrih niso operabilni. Tudi konzilij specialistov je dne 17. 3. 2010 menil, da gre za tehnično neodstranljiv tumor, zato je bila priporočena kemoterapija ter nato ponovno ocena stanja čez 3 do 4 mesece. Tožnica pa se je na podlagi drugega mnenja, ki ga je pridobila v Italiji in sicer v mestu A. odločila za zdravljenje v tamkajšnji bolnišnici, kjer je bila dne 29. 3. 2010 tudi operirana. Operacija v tujini je bila uspešna.

V zadevi je bilo sporno vprašanje, ali so v tem primeru izpolnjeni pogoji za napotitev na zdravljenje v tujino oziroma glede na to, da je bila operacija v tujini že opravljena, ali so izpolnjeni pogoji za povračilo stroškov te storitve. Pravila obveznega zdravstvena zavarovanja (POZZ, Ur. l. RS, št.79/94 s spremembami) v prvem odstavku 135. člena določajo, da ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti z zdravljenjem oziroma s pregledom v drugi državi pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečiti nadaljnje slabšanje.

Tudi po stališču pritožbenega sodišča je sodišče prve stopnje glede na ugotovljeno dejansko stanje utemeljeno odločilo, da je tožnica upravičena do povračila stroškov zdravljenja v tujini. Iz izpovedbe zaslišanih prič, predvsem A.A., dr. med. namreč izhaja, da je bil tumor v tujini operabilen, medtem ko v Sloveniji tehnična odstranitev tumorja ni bila mogoča, predvsem zaradi premalo izkušenj na tem področju. Ker je bil poseg v tujini uspešen in ker so bile v Sloveniji v bistvu izčrpane možnosti zdravljenja, je sodišče prve stopnje utemeljeno presodilo, da je izpolnjen dejanski stan po že citirani določbi prvega odstavka 135. člena POZZ. Tožena stranka v pritožbi vsega navedenega niti ne izpodbija, temveč se sklicuje zgolj na svoje navedbe podane v odgovoru na tožbo. Glede tega pritožbeno sodišče pojasnjuje, da mora stranka v pritožbi jasno in obrazloženo pojasniti v čem se ne strinja s samo sodbo, ki jo izpodbija s pritožbo. Na stranki namreč leži breme utemeljitve pritožbe (3. točka 335. člena ZPP). Če stranka v pritožbi ne navede konkretnih pritožbenih razlogov o tem, katere navedbe je dala v prvostopenjskem postopku, ki da naj bi jih sodišče ne upoštevalo, potem pritožbeno sodišče ni dolžno po uradni dolžnosti raziskovati, kakšne navedbe je stranka kdaj dala (tako izhaja iz sodbe Vrhovnega sodišča RS, opr. št. III Ips 139/2005 z dne 17. 10. 2006).

Pritožbeno sodišče je preizkusilo pritožbo v delu, kjer tožena stranka konkretizira, katere kršitve naj bi zagrešilo sodišče prve stopnje. Pritožba tako najprej opozarja, da naj bi sodišče prve stopnje s tem, ko iz izreka ne izhaja, da je sodišče priznalo, da je tožnica upravičena do povrnitve stroškov zdravljenja v tujini, pozabilo odločiti o samem predmetu spora. Pritožbeno sodišče ugotavlja, da so s tem v zvezi pritožbene navedbe neutemeljene. Sodišče je s tem, ko je odpravilo obe izpodbijani odločbi tožene stranke in toženi stranki tudi naložilo, da tožnici plača znesek 15.348,34 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi, odločilo o samem temelju kot tudi višini tega zahtevka. Ne glede na to, da v izreku ni zapisalo, da je tožnici priznalo pravico do povračila stroškov zdravljenja v tujini, pa že z določitvijo zneska v izreku povsem jasno izhaja, kakšna je obveznost tožene stranke, s tem da je sodišče v obrazložitvi sodbe tudi povsem jasno obrazložilo, da je ob ugotovitvi, da so izpolnjeni pogoji po že citiranem prvem odstavku 135. člena POZZ, tožnici priznalo pravico do povrnitve stroškov zdravljenja v tujini (točka 13 obrazložitve).

Pritožba nadalje uveljavlja, da sodišče ni odločilo o spremembi tožbe. Tožnica je s pripravljalno vlogo, ki jo je sodišče prejelo 3. 12. 2010 poleg zneskov, kot jih je uveljavljala že v tožbi, uveljavljala tudi plačilo računa št. ... z dne 5. 11. 2010 v znesku 3.166,04 EUR. Gre za končni obračun zdravljenja v tujini. Tožena stranka je sicer ugovarjala spremembi tožbe, vendar pa tudi po stališču pritožbenega sodišča v sporni zadevi ne gre za spremembo tožbe na podlagi 185. člena ZPP, ko je potrebna privolitev tožene stranke, temveč za priviligirano spremembo tožbe, kot je le-ta opredeljena v 186. členu ZPP. V navedenem členu je namreč določeno, da privolitev tožene stranke ni potrebna, če tožeča stranka spremeni tožbo tako, da zahteva zaradi okoliščin, ki so nastale po vložitvi tožbe iz iste dejanske podlage drug predmet ali denarni zahtevek. V spornem primeru je tožnica ob vložitvi tožbe predložila račune, s katerimi je razpolagala do vložitve tožbe, naknadno pa je predložila še račun, ki ga je prejela že po vložitvi tožbe in sicer je datiran s 5. 11. 2010. Gre za končni obračun stroškov zdravljenja v tujini, kar pomeni, da se nanaša na isti historični dogodek oziroma isto dejansko podlago, torej operacijo v tujini. Sodišče je zato utemeljeno tudi navedeni račun upoštevalo pri presoji sporne zadeve in s takim postopanjem ni zagrešilo kršitve določb postopka v smeri, kot se zavzema tožena stranka v pritožbi. Glede na obrazloženo tudi ne gre za stanje, da bi o tem računu najprej morala odločiti tožena stranka v predsodnem postopku. Račun se je nanašal na stroške operacije, ki je bila opravljena že pred izdajo izpodbijane dokončne odločbe tožene stranke, kar pomeni, da ne more biti predmet samostojnega obravnavanja pred organi tožene stranke.

Tudi glede višine samega zneska, ki ga je dosodilo sodišče prve stopnje je sodbo mogoče preizkusiti. Sodišče se je pri tem sklicevalo na priloge v sodnem spisu. Gre za posamezne račune, ki jih nenazadnje navaja tudi že sama tožena stranka v pritožbi in ki so ji bili predloženi tekom postopka pred sodiščem prve stopnje. V primeru, da tožena stranka kljub priloženi dokazni dokumentaciji ne bi mogla ugotoviti, na kaj se nanašajo citirane priloge v obrazložitvi izpodbijane sodbe, pa je imela na podlagi 150. člena ZPP možnost pregledovanja in prepisovanja spisa, torej tudi pregledovanja dokazov, na katere se sklicuje sodišče v obrazložitvi sodbe. Tožena stranka v pritožbi tudi ne navaja, da bi bil sam izračun nepravilen. Nadalje tožena stranka navaja, da sodišče ne bi smelo upoštevati zneska 140,00 EUR, ker je bil račun posredovan v tujem jeziku. Po pregledu dokumentacije v spisu sodišče ugotavlja, da je bil navedeni račun posredovan toženi stranki, ki pa v postopku pred sodiščem prve stopnje temu računu ni ugovarjala. V primeru, ko gre za relativne kršitve, mora stranka tako kršitev uveljavljati že v postopku pred sodiščem prve stopnje. Kršitve, na katere se sklicuje pozneje, vključno v pravnih sredstvih, se upoštevajo le, če stranka teh kršitev brez svoje krivde predhodno ni mogla navesti (286. člen ZPP). Ker tožena stranka temu računu v postopku pred sodiščem prve stopnje ni ugovarjala, v pritožbi z uveljavljanjem relativne kršitve določb postopka ne more biti uspešna. Tožena stranka namreč tudi ni navajala, zakaj teh kršitev brez svoje krivde predhodno ni mogla navesti.

Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

Glede priglašenih stroškov odgovora na pritožbo pa je pritožbeno sodišče na podlagi prvega odstavka 155. člena ZPP odločilo, da tožnica sama trpi svoje stroške odgovora na pritožbo. Navedeni odgovor namreč ni bistveno vplival na rešitev zadeve v pritožbenem postopku.