Jedro

Tožniku je bilo povračilo stroškov za nakup ortoze v tujini zavrnjeno, ker odločba o upravičenosti do medicinsko tehničnega pripomočka pred potekom trajnostne dobe ni bila izdana, niti ni bila predhodno izdana naročilnica. Tožnik je bil ves čas specialistično voden in obravnavan ter je bila zdravnica seznanjena z njegovimi težavami. Opustitev predpisanih formalnih postopkov pristojnega zdravnika, ki bi lahko po 44. c členu ZZVZZ predhodno za ortoze izdal naročilnico ali predlog za izdajo odločbe, ne more iti v škodo tožniku. Še zlasti, če je do ortoze medicinsko upravičen in mu je v Sloveniji sploh ni mogoče zagotoviti. Zato je pritožbeno sodišče zavrnilno sodbo razveljavilo in zadevo vrnilo v novo sojenje, v katerem bo potrebno ugotoviti, ali je tožnik do ortoz, ki jih je kupil v tujini, upravičen.

Izrek

I. Pritožbi se ugodi in se sodba sodišča prve stopnje v izpodbijanem delu (III. in IV. točki izreka) razveljavi ter se zadeva v tem obsegu vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

II. Stroški pritožbe so nadaljnji stroški postopka.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je odpravilo odločbi toženca št. ... z dne 15. 6. 2015 in št. ... z dne 22. 10. 2014 (I. točka izreka). Odločilo je, da je tožnik upravičen do povračila stroškov nevrofizioterapevtske obravnave, opravljene v septembru 2014 v znesku 250,00 EUR in s tem v zvezi nastalih potnih stroškov v znesku 76,74 EUR (točka II. izreka). Tožbeni zahtevek v delu na odpravo odločb toženca št. ... z dne 11. 8. 2015 in št. ... z dne 15. 7. 2015 ter na povračilo stroškov za nakup ortoze v tujini (Nemčiji) v znesku 2.591,40 EUR je zavrnilo (III. točka izreka). Tožencu je naložilo, da tožniku povrne 710,13 EUR stroškov postopka (IV. točka izreka).

2. Zoper III. in IV. točko izreka sodbe se pritožuje tožnik iz vseh pritožbenih razlogov. Sodišče prve stopnje je povrnitev stroškov za nakup ortoze zavrnilo zgolj iz formalnega razloga, ker predhodno ni pridobil naročilnice. Toženec upravičenosti do ortoze ni oporekal, v sodnem postopku pa se to vprašanje sploh ni obravnavalo. Prav vsebinsko vprašanje upravičenosti do ortoze pa je bistvenega pomena za odločitev v tej zadevi. Pojasnjuje, da se je rodil s celebralno paralizo, zaradi katere ima status otroka s posebnimi potrebami. V Sloveniji so mu prognozirali, da ne bo mogel hoditi. Kljub temu je bil v ZDA uspešno operiran, tako da hodi, vendar potrebuje nadaljnjo terapevtsko obravnavo in ortoze. Ortoza je posebna opornica, ki mu omogoča pravilno hojo in preprečuje kontrakture sklepov, kosti, mišic ter vezi. Ortozo nujno potrebuje, vendar mu v Sloveniji potrebnega medicinskega pripomočka ni mogoče zagotoviti. Najprej je moral nositi visoke ortoze, ki jih je prejel v ZDA, nato pa mu je bila v Sloveniji izdana naročilnica za nizke ortoze, kot izhaja iz izvida z dne 8. 11. 2013. Po uporabi teh ortoz pa so se začele pojavljati težave, zaradi katerih je bil primoran poiskati pomoč v tujini. Kljub razkuževanju in drugim ukrepom je prihajalo do bakterijskih okužb. Zaradi tega je bil pregledan tudi v URI A. in napoten k dermatologu (izvid z dne 14. 3. 2014), kjer so mu nošenje ortoz odsvetovali. To pa je nesprejemljivo, ker bi lahko prišlo do hudega poslabšanja zdravstvenega stanja. Ima valgus stopalo in brez ortoz razvija napačen vzorec hoje. Po posvetovanju z lečečo specialistko B.B. z URI A. je bilo ugotovljeno, da ne prenese materiala, iz katerega so slovenske ortoze izdelane. Kot izhaja iz elektronske komunikacije med B.B. in zakonito zastopnico, je bilo predlagano, naj se ob pregledu v ZDA preizkusi tudi nove materiale. Vendar toženec stroškov pregleda v ZDA ni odobril, zato se je rešitev iskala v Evropi tako, da je sredi februarja 2015 prejel nove ortoze na Ortopedski kliniki C. v Nemčiji. Izdelane so iz drugačnih materialov, pa tudi koža ne pride v stik s plastiko. Uporablja jih brez težav. V zvezi s potrebnostjo in primernostjo teh ortoz je bil 19. 5. 2015 na URI A. opravljen tudi zdravniški pregled, na katerem je bilo ugotovljeno, da zdravnica za nazaj ne more izdati naročilnice, čeprav je do nje upravičen. Strinjala se je, da v novembru 2013 izdanih ortoz ne more uporabljati. Te ortoze vse od izdaje tudi niso bile korigirane. Zaslišana je potrdila, da ve, kakšne težave je imel zaradi slovenskih ortoz, poleg tega se je strinjala z nujnostjo nošenja ortoz. 16. 6. 2015 je bil na URI A. ponovno pregledan. Sodeloval je tudi ortotik, ki je pojasnil, da enakih oroz, kot jih je prejel v Nemčiji, ne more izdelati, ugotovljeno pa je bilo, da jih za hojo nujno potrebuje. Na podlagi tega dejstva bi mu morala biti ob pravilni uporabi materialnega prava priznana pravica do povračila stroškov. Sklicuje se na 22., 23. in 44. a člen ZZVZZ, med tem ko sta toženec in sodišče prve stopnje uporabila le 44. c člen ZZVZZ. Pa še to pavšalno, ne da bi se sodišče opredelilo do njene vsebine in ne da bi odgovorilo na podane navedbe. Zato sta podani kršitvi iz 8. in 14. točke 339. člena ZPP ter 22. člena ustave. V 44. c členu ZZVZZ je določen le postopek pridobitve pravice do medicinsko tehničnega pripomočka. Vendar naročilnica sploh ni mogla biti pridobljena, saj za takšen postopek zdravniki, ki so ga obravnavali, niso vedeli, kar se je z zaslišanjem priče B.B. tudi potrdilo. Izpovedala je, da organizacijsko ne morejo preskočiti postopka, ki ga določa ZZZS, torej da imenovani zdravnik izda odločbo, nato pa se izdelajo ortoze. Zdravnica, ki bi naročilnico lahko izdala in bi jo tudi morala izdati, le-te ni izdala. To pa ne more rezultirati v izgubo pravice. Pravico je treba v materialno pravnem smislu ugotavljati naknadno, ko se odloča o povrnitvi stroškov. Ni dopustno sprejeti razlage, da ni medicinsko upravičen do ortoze zgolj zato, ker predhodno ni pridobil naročilnice. Za nakup ortoze se ni odločil samovoljno, temveč zato, ker je bilo to nujno. Zadeva Psp 75/2009, na katero se sklicuje sodišče prve stopnje, ni objavljena, zato sta prav tako podani kršitvi iz 8. in 14. točke 339. člena ZPP ter 22. člena ustave. Predlaga spremembo izpodbijanega dela sodbe v smeri ugoditve tožbenemu zahtevku in povrnitev pritožbenih stroškov.

3. V odgovoru na pritožbo toženec prereka pritožbene navedbe in predlaga potrditev izpodbijanega dela sodbe. Sodišče prve stopnje je 44. c člen ZZVZZ uporabilo pravilno. Ortoza je bila nabavljena mimo predpisanega postopka.

4. Pritožba je utemeljena.

5. Po preizkusu zadeve v izpodbijanem delu, to je III. in IV. točki izreka,(1) v mejah pritožbenih razlogov in po uradni dolžnosti glede procesnih kršitev iz 2. odstavka 339. člena v zvezi z 2. odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP; Ur. l. RS, št. 73/2007 - uradno prečiščeno besedilo s spremembami) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je zaradi zmotne uporabe materialnega prava in posledične pomanjkljivosti postopka, ostalo dejansko stanje nepopolno ugotovljeno. Z izpodbijanim delom sodbe je tožbeni zahtevek v delu na odpravo izpodbijanih odločb in povračilo stroškov nakupa ortoze zavrnjen najmanj preuranjeno.

Predmet sodne presoje in relevantne dejanske okoliščine konkretnega primera

6. V pritožbenem postopku se spor v tej zadevi nanaša na povračilo stroškov za nakup medicinsko tehničnega pripomočka – ortoze v Nemčiji v znesku 2.591,40 EUR. Predmet presoje je pravilnost in zakonitost dokončne odločbe z dne 11. 8. 2015 v zvezi s prvostopenjsko odločbo z dne 15. 7. 2015, s katero je bila zahteva za povračilo stroškov za nakup ortoze v tujini na podlagi računa z dne 12. 2. 2015 zavrnjena, ker odločba o upravičenosti do medicinsko tehničnega pripomočka pred potekom trajnostne dobe ni bila izdana, niti ni bila predhodno izdana naročilnica.

7. Sodišče prve stopnje je sprejelo enak zmoten zaključek, da tožnik ni upravičen do povračila stroškov za v Nemčiji nakupljene ortoze zgolj zato, ker pred nakupom ni bila izdana naročilnica. Oprlo se je na izpoved tožnikove lečeče specialistke z URI A. B.B., da je seznanjena s tožnikovim primerom, vendar da organizacijsko ne more preskočiti postopka, ki ga določa toženec, torej da imenovani zdravnik najprej izda odločbo, nato pa se izdelajo ortoze. Ker je sodišče prve stopnje tožbeni zahtevek v obravnavanem delu neutemeljeno zavrnilo iz povsem formalnih razlogov, zadeve ni vsebinsko obravnavalo, zato je dejansko stanje v obravnavani zadevi ostalo povsem nerazčiščeno.

Materialnopravno izhodišče za pritožbeno rešitev zadeve

8. Pravna podlaga za pritožbeno rešitev zadeve je podana v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 72/2006 - uradno prečiščeno besedilo s spremembami) in Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ; Ur. l. RS, št. 30/2003, uradno prečiščeno besedilo s spremembami). Pravica do medicinsko tehničnih pripomočkov je na podlagi 23. člena ZZVZZ pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Zavarovana oseba ima po 1. odstavku 64. člena POZZ pravico do medicinskih pripomočkov, potrebnih za zdravljenje in medicinsko rehabilitacijo. Na podlagi naročilnice ima pravico do medicinskega pripomočka, ki je uvrščen na seznam medicinskih pripomočkov (2. odstavek 64. člena POZZ). Skladno s 1. odstavkom 68. člena POZZ ji je zagotovljena tudi pravica do ortoze (opornice) za preprečitev ali korekcijo deformacij, kontrolo gibov in dosego stabilizacije ali razbremenitev udov in hrbtenic. Naročilnica je javna listina, s katero zavarovana oseba izkazuje pravico do medicinsko tehničnega pripomočka. Za vsak medicinski pripomoček je določena trajnostna doba. Nov medicinski pripomoček še pred iztekom trajnostne dobe lahko zavarovanec dobi, če je pri njem prišlo do takšnih anatomskih in funkcionalnih sprememb, da s predelavo ni mogoče ustrezno usposobiti izdanega medicinskega pripomočka (2. odstavek 123. člena POZZ).

9. Zavarovana oseba si lahko predpisani medicinski pripomoček na podlagi naročilnice nabavi tudi v drugi državi EU. V tem primeru ima pravico do povračila stroškov. Povračilo stroškov medicinsko tehničnega pripomočka, ki je pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, kupljenega v tujini, je urejena v 44. c členu ZZVZZ. Po tej določbi ZZVZZ ima zavarovana oseba v skladu z določbami Direktive 2011/24/EU pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki so pravica iz obveznega zavarovanja v Republiki Sloveniji in ki jih uveljavi v drugi državi članici Evropske unije na podlagi predhodno predpisane naročilnice izbranega osebnega zdravnika ali napotnega zdravnika ali drugega zdravnika v Republiki Sloveniji, ki ga je za to pooblastil toženec, in na podlagi predhodno izdane odločbe zavoda glede upravičenosti do medicinskega pripomočka pred iztekom trajnostne dobe. Po 1. odstavku 135.d člena POZZ ima zavarovana oseba pravico do povračila stroškov cene medicinskega pripomočka, če je kupljen v drugi državi članici Evropske unije na podlagi naročilnice. Pravico do povračila stroškov cene medicinskega pripomočka pred iztekom trajnostne dobe, če je kupljen v drugi državi članici Evropske unije, ima na podlagi odločbe zavoda o upravičenosti do medicinskega pripomočka pred iztekom trajnostne dobe, ki se izda na predlog pooblaščenega zdravnika, ali na zahtevo, ki se jo vloži na podlagi naročilnice EU (3. odstavek 135.d člena POZZ).

10. Pomeni, da pristojni zdravnik (izbrani osebni, napotni ali pooblaščeni, kar je odvisno od posameznega medicinsko tehničnega pripomočka) izda naročilnico, na podlagi katere se zavarovancu povrnejo stroški nakupa medicinsko tehničnega pripomočka, kupljenega v tujini oziroma drugi državi EU. V primeru, ko gre za nakup medicinsko tehničnega pripomočka v tujini pred iztekom trajnostne dobe že odobrenega istovrstnega medicinskega pripomočka, pa se najprej izda odločba toženca o upravičenosti do takšnega medicinskega pripomočka, ki se izda na predlog pooblaščenega zdravnika, ali na zahtevo, ki se jo vloži na podlagi naročilnice EU. V obeh primerih je torej potrebno ravnanje pristojnega zdravnika v smislu izdaje ustrezne naročilnice ali predloga za izdajo odločbe.

11. Vendar v okoliščinah konkretnega primera, ko je bil tožnik ves čas specialistično voden in obravnavan ter je bila zdravnica URI A. tako seznanjena s tožnikovimi težavami, opustitev predpisanih formalnih postopkov pristojnega zdravnika, ki bi lahko predhodno izdal ustrezno naročilnico ali predlog za izdajo odločbe, ne more iti v škodo tožniku. To še zlasti, če je tožnik do ortoze medicinsko upravičen in mu je v Sloveniji sploh ni mogoče zagotoviti, kar zatrjuje tudi v pritožbi. V nasprotnem primeru bi tožnik zaradi opustitve predpisanega ravnanja pristojne zdravnice izgubil pravico do medicinsko tehničnega pripomočka, do katerega bi sicer lahko bil upravičen, kar pa ni sprejemljivo. Zato je treba v konkretnem primeru po stališču pritožbenega sodišča zadevo obravnavati po vsebini in ugotoviti, ali je tožnik do ortoz, ki jih je kupil v Nemčiji, upravičen.

Odločitev pritožbenega sodišča

12. Da bodo lahko odpravljene ugotovljene pomanjkljivosti, je bilo potrebno pritožbi iz navedenih razlogov ugoditi, izpodbijano sodbo na temelju 355. člena ZPP razveljaviti in zadevo vrniti sodišču prve stopnje v novo sojenje.

13. V ponovljenem sojenju bo potrebno ugotoviti, ali je pri tožniku podano takšno stanje, da je upravičen od (novih) ortoz. V ta namen bo moralo najprej dokazno oceniti vse listine v sodnem in upravnem spisu, nato pa vprašanje upravičenosti do ortoz razčistiti z dodatnim zaslišanjem lečeče specialistke URI A., oziroma po potrebi z izvedencem medicinske stroke, kar je tožnik že predlagal, oziroma izvesti še druge dokaze za popolno in pravilno ugotovitev dejanskega stanja. V kolikor je tožnik do ortoz upravičen, oziroma so izpolnjeni vsi pogoji za njihovo izdajo po POZZ, je upravičen tudi do povračila stroškov. Šele na to bo mogoče presoditi pravilnost in zakonitost izpodbijanih zavrnilnih odločb toženca ter s tem v zvezi odločati o utemeljenosti ali neutemeljenosti postavljenega tožbenega zahtevka.

14. Pritožbeno sodišče je ob razveljavitvi sodbe v izpodbijanem delu, to je III. točki izreka, razveljavilo tudi sklep o stroških postopka na prvi stopnji (IV. točka izreka) in odločitev o njih, skupaj z odločitvijo o stroških pritožbe pridržalo za končno odločbo (3. odstavek 165. člena ZPP). Sodišče prve stopnje bo o stroških postopka odločalo na podlagi uspeha v sporu (154. člen ZPP).

(1) Zoper ugoditveni I. in II. točko izreka sodbe, ki se nanašata na povračila stroškov nevrofizioterapevtske obravnave, pritožba ni bila vložena. Kot pravnomočni nista predmet presoje pritožbenega sodišča.