Jedro

Sodišče prve stopnje je sodbo izdalo le na podlagi listin v sodnem spisu in zavrnilo ostale dokazne predloge. Ker sta tožničino zdravstveno stanje in delovna zmožnost od 2. 6. 2011 dalje neugotovljena in o tem obstajata dve nasprotni mnenji, bo sodišče v ponovljenem postopku izvedlo ustrezne dokaze za ugotovitev tožničinega zdravstvenega stanja.

Izrek

Pritožbi se ugodi in se izpodbijana sodba razveljavi in zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi imenovanega zdravnika ... z dne 13. 6. 2011 in zdravstvene komisije št. ... z dne 1. 7. 2011, s katerima je tožena stranka dokončno odločila, da je tožnica od 2. 6. 2011 dalje zmožna za delo. Zavrnilo je tudi zahtevek, da se ugotovi, da je bila tožnica začasno nezmožna za delo od 2. 6. 2011 do 17. 6. 2011. Zoper sodbo se je „iz vseh pritožbenih razlogov“ pritožila tožeča stranka in predlagala, da jo sodišče druge stopnje razveljavi ter odloči, da je bila začasno nezmožna za delo od 2. 6. 2011 do 17. 6. 2011 oz. najmanj do 14. 6. 2011. Navaja, da je osebna zdravnica ugotovila, da ima bolečine, ki ji onemogočajo delo in je zato predlagala, da se ugotovi nezmožnost za delo od 3. 6. 2011 dalje. Napotila jo je na dodatne preiskave in terapije, česar ne bi storila, če bi bila mnenja, da to ni potrebno. Osebna zdravnica je ravnala v skladu z določbo 244. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, po tej določbi je začasna zadržanost od dela upravičena do prejema odločbe imenovanega zdravnika, ki ji je bila vročena 14. 6. 2011. Pomembno za presojo je, da je osebna zdravnica ob pregledu ugotovila, da za delo ni zmožna. Za takšen predlog ni nujno potrebna nova dokumentacija oz. izvid, ki jih zaradi daljših čakalnih dob ni mogoče pravočasno pridobiti. Tudi ugotovitev osebne zdravnice ob obisku, glede na opravljeni pregled, je medicinska dokumentacija. Različni odločitvi o zmožnosti za delo v času do prejema odločbe imenovanega zdravnika, tožnici ne morejo biti v škodo. Sklicuje se na odločitev Vrhovnega sodišča opr. št. VIII Ips 156/2001 ter na zadevo Pdp 105/2000. Tožena stranka odgovarja na pritožbo in navaja, da se tožnica ni pritožila zoper odločbo imenovanega zdravnika z dne 30. 5. 2011, s katero je bila zaključena zadržanost od dela s 1. 6. 2011. Tožena stranka je v izpodbijani odločbi z dne 13. 6. 2011 ter v dokončni odločbi z dne 1. 7. 2011 navedla, da magnetoterapija ni zadosten razlog za podaljšanje bolniškega staleža, iz kliničnih opisov tožničinega zdravja ter medicinskih izvidov pa podaljšanje bolniške odsotnosti ni utemeljeno. Iz kopije zdravstvenega kartona, priloženega v upravnem spisu, ne izhaja, da je bila tožnica v spornem obdobju napotena na dodatne preiskave. Z novim predlogom bi osebna zdravnica lahko predlagala podaljšanje zadržanosti od dela v primeru, da bi se tožnici zdravstveno stanje poslabšalo in bi bilo to ugotovljeno s kliničnimi znaki v novejših izvidih. Dejansko je tožnica subjektivno navajala bolečine, ki niso izkazane, verjetnost pa tudi ni pričakovana, glede na prejšnje izvide specialistov. Tožnici je bil bolniški stalež pravnomočno zaključen z odločbo z dne 30. 5. 2011, v skladu s Pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja o zadržanosti od dela na predlog osebnega zdravnika odloči imenovani zdravnik, ki pa ni ugotovil razlogov za podaljšanje odsotnosti z dela. Predlaga zavrnitev pritožbe.

Pritožba je utemeljena.

Sodišče prve stopnje zaradi zmotne uporabe materialnega prava dejanskega stanja ni pravilno in popolno ugotovilo.

Iz izvedenih dokazov pri sodišču prve stopnje izhaja, da je bila tožnici 31. 5. 2011 vročena odločba imenovanega zdravnika tožene stranke z dne 30. 5. 2011, s katero je odločil, da je tožnica zaradi bolezni od 28. 5. 2011 do 1. 6. 2011 začasno zadržana od dela, od dne 2. 6. 2011 pa je za delo zmožna. Odločbe tožnica ni izpodbijala in je res postala dokončna in pravnomočna, vendar to ne pomeni, da tožničinega zdravstvenega stanja za čas po 2. 6. 2011 ni mogoče ugotavljati oz. dokazovati, da je bila tudi po navedenem dnevu za delo nezmožna. Po 1. odstavku 233. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila, Ur. l. RS, št. 30/03 - prečiščeno besedilo, 35/03 - popr., 78/03, 84/04, 44/05, 86/06, 90/06 - popr., 64/07, 33/08, 71/08 - Skl. US, 7/09, 88/09 in 30/11), ki jih je tožena stranka sprejela na podlagi pooblastila iz 5. odstavka 81. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 72/06 - uradno prečiščeno besedilo, 114/06 - ZUTPG, 91/07, 71/08 - Skl. US, 76/08, 62/10 - ZUPJS, 87/11 in 40/11 - ZUPJS-A), je dolžnost osebnega zdravnika, imenovanega zdravnika ali zdravstvene komisije, da opredeli začasno zadržanost od dela z datumom njenega začetka in zaključka. Odločitev imenovanega zdravnika, da je tožnica od 2. 6. 2011 dalje za delo zmožna je sicer pravnomočna, vendar po že sprejetem stališču pritožbenega sodišča je pravnomočno ugotovljen datum zmožnosti za delo le 2. 6. 2011, ker za naslednje dni oz. nedoločeno prihodnost ni mogoče ugotoviti tožničine zmožnosti za delo (na primer sodba in sklep opr. št. Psp 212/2011 z dne 8. 6. 2011).

Višje delovno in socialno sodišče je tudi že zavzelo stališče, da je osebni zdravnik, glede na določena pooblastila in pristojnosti v ZZVZZ in Pravilih organ tožene stranke, ki je dolžan, ob izpolnjenih pogojih, postopati po določbah ZZVZZ oz. Pravil. Osebna zdravnica je v osebnem kartonu, očitno na podlagi osebnega pregleda tožnice in ob upoštevanju do tedaj znane medicinske dokumentacije, dne 1. 6. 2011 navedla, da ima tožnica še vedno bolečine v levem stopalu, da gre za nespremenjeno stanje in da ni bistvenega izboljšanja. Kot predpisano terapijo je določila magnetoterapijo (desetkrat) ter sestavila predlog imenovanemu zdravniku, v katerem je potrdila, da tožnica še vedno navaja precejšnje bolečine v predelu levega stopala in palca leve noge. Predlagala je podaljšanje začasne zadržanosti od dela.

Spor je potrebno presojati z uporabo 2. alineje 4. odstavka 229. člena v zvezi z 244. členom Pravil. Po zadnji določbi osebni zdravnik ne more ugotoviti pri zavarovancu začasne zadržanosti od dela zaradi iste bolezni oz. stanja, za katero je imenovani zdravnik oz. zdravstvena komisija ugotovila, da ni več utemeljena, in od izdaje zadnje odločbe še ni preteklo 30 dni. Izjemoma pa to lahko stori, če gre za nenadno in nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja zavarovanca, kar dokazuje z dokumentacijo, iz katere je razvidno, da je prišlo do poslabšanja zdravstvenega stanja. Postopki osebne zdravnice v obravnavanem primeru so lahko bili pomanjkljivi, ker predlogu imenovanemu zdravniku ni priložila dokumentacije, iz katere bi bilo razvidno, da je prišlo pri tožnici do poslabšanja zdravstvenega stanja. Vendar po prepričanju sodišča druge stopnje tudi nespremenjeno zdravstveno stanje, kakršno je pri tožnici obstajalo do vključno 1. 6. 2011 in za katero je bilo ugotovljeno, da pomeni oviro za opravljanje dela, pomeni, da tožnica tudi od 2. 6. 2011 dalje za delo ni bila zmožna. Da je osebna zdravnica ugotovila zdravstvene težave, ki tožnico pri delu omejujejo oz. ji ga onemogočajo, izhaja že iz njenega predloga imenovanemu zdravniku, ker ga v nasprotnem primeru, v skladu s svojo pristojnostjo po 244. členu Pravil, ni bila dolžna podati. V primeru ponovne obravnave tožnice pri osebni zdravnici, ko ne bi bilo ugotovljeno poslabšanje oz. pravilno glede na stanje pred 1. 6. 2011 celo izboljšanje, bi osebna zdravnica morala zavrniti zahtevo za ugotovitev zadržanosti od dela in tudi zavrniti zahtevo, da v skladu s pristojnostjo iz 244. člena Pravil, tožnico napoti na obravnavo k imenovanemu zdravniku. V primeru takšne odločitve bi tožnica lahko uporabila pravna sredstva, kot jih predvideva 234. člen Pravil. Ker osebna zdravnica izrecno o zadržanosti od dela ni odločila, iz njenega predloga imenovanemu zdravniku pa izhaja, da je bila subjektivno prepričana, da je nadaljevanje bolniškega staleža zaradi iste bolezni utemeljeno, ni povsem brez podlage trditev tožnice, da bi v skladu z zadnjim stavkom 244. člena Pravil pri njej zadržanost od dela morala biti ugotovljena vsaj do vročitve odločbe imenovanega zdravnika z dne 13. 6. 2011, ki jo je, po priloženi vročilnici v upravnem spisu, prejela dne 14. 6. 2011. Sodišče prve stopnje je sodbo izdalo le na podlagi listin v sodnem spisu, zavrnilo je ostale dokazne predloge. Dejansko pa sta tožničino zdravstveno stanje in delovna zmožnost od 2. 6. 2011 dalje neugotovljena in o tem obstajata dve nasprotni mnenji, tega nasprotja pa sodišče prve stopnje ni odpravilo. Osebna zdravnica je bila očitno mnenja, da tožnica zaradi bolečin za delo ni zmožna, medtem ko je imenovana zdravnica le navedla, da magnetoterapija, ki jo je tožnica po priloženi evidenci v upravnem spisu opravila od 6. junija do 15. junija 2011 ni razlog za ugotovitev začasne zadržanosti od dela.

Sodišče prve stopnje bo v ponovljenem postopku izvedlo dodatne dokaze, s čimer bo ugotovilo dejansko tožničino zdravstveno stanje. V ta namen bo predvsem zaslišalo osebno zdravnico o razlogih za podajo predloga imenovanemu zdravniku in tudi ugotovilo, ali je bila tožnica po prepričanju osebne zdravnice v navedenem obdobju za delo nezmožna. Ob upoštevanju načela materialne resnice in preiskovalnega načela po 61. in 62. členu Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1, Ur. l. RS, št. 2/04, 10/04 - popr., 61/04 - ZPMSPDSS, 45/08 - ZArbit, 45/08 - ZPP-D, 33/10 - Skl. US in 47/10 - Odl. US) bo v primeru, da bo dejansko stanje v zvezi s tožničinim zdravjem in zmožnostjo za delo po zaslišanju osebne zdravnice še vedno nejasno, izvedlo tudi druge dokaze, za katere bo ocenilo, da so potrebni za pravilno presojo utemeljenosti zahtevka.

Iz navedenih razlogov je sodišče druge stopnje izpodbijano sodbo na podlagi 355. člena ZPP razveljavilo in zadevo vrnilo prvostopenjskemu sodišču v novo sojenje.