Jedro

Tožnik je zaradi poškodbe gležnja postal invalid že v letu 2004 in zatrditev sklepa pa na stopnjo invalidnosti ni vplivala. Vprašanje je, ali gre za posledico (hibo), ki jo tudi tabeli invalidnosti, ki sta sestavni del relevantnih splošnih zavarovalnih pogojev, opredeljujejo kot invalidnost. Po teh tabelah je taka posledica ankiloza skočnega sklepa (in ne tudi stanje, ki jo indicira), ki pa je bila nesporno opravljena po izteku roka za ugotavljanje invalidnosti. Skladno s pogodbo torej pred tem invalidnosti, ki bi zavarovalnico zavezovala k plačilu invalidnine, ni bilo.

Izrek

I. Reviziji se ugodi, sodba sodišča druge stopnje se spremeni tako, da se pritožbi ugodi in se sodba sodišča prve stopnje spremeni tako, da se tožbeni zahtevek zavrne.

II. Tožnik je dolžan v 15 dneh toženi stranki povrniti 1.948,93 EUR stroškov postopka.

Obrazložitev

1. Tožnik je bil 13. 4. 2003 poškodovan v prometni nesreči. Utrpel je zlom gležnja, bil je operiran, poškodba pa je povzročila hude degenerativne spremembe in močno artrozo sklepa ter zoženje sklepne špranje. Zato mu je bila svetovana ponovna operacija in sicer bodisi nadomestitev sklepa s protezo bodisi zatrditev sklepa. Odločil se je za drugega od obeh načinov zdravljenja in je pristanek za operativno zatrditev sklepa podal februarja 2006 ter je bil uvrščen na čakalno listo, operacija pa je bila izvedena februarja 2008. 2. V času poškodbe je bil nezgodno zavarovan pri toženi zavarovalnici po petih policah, katerih del so bili Splošni pogoji za nezgodno zavarovanje oseb PG-NE-00/1 in NE-88. Za invalidnost zaradi zatrditve sklepa bi bil po obeh upravičen do 10 % invalidnine. Izplačilo le-te je zavarovalnica zavrnila, zato jo je tožnik zahteval s tožbo. Tožena stranka se je zahtevku upirala sklicevaje se na določbe drugega odstavka 12. člena Splošnih pogojev PG-NE-00/1 in drugega odstavka 14. člena Splošnih pogojev NE-88. Skladno s tema določbama se stopnja invalidnosti zavarovanca določi po končanem zdravljenju, ko se posledice poškodb ustalijo, vendar najkasneje po preteku treh let po nezgodi, v tožnikovem primeru pa so se posledice ustalile šele po operaciji v letu 2008, kar je več kot tri leta po nezgodi; na presečni datum treh let po nezgodi torej tožnikov gleženj še ni bil zatrjen, zato zatrditve in njenih posledic pri oceni invalidnosti ni mogoče upoštevati.

3. Sodišče prve stopnje je zahtevku ugodilo, drugostopenjsko sodišče pa je pritožbo tožene stranke zavrnilo in sodbo potrdilo. Ključno stališče sodb obeh sodišč je bilo, da so bile posledice poškodbe ustaljene že pred potekom triletnega roka po nezgodi, saj je bilo že prej znano, da bo potrebna zatrditev sklepa in je tožnik tudi podal soglasje zanjo in da okoliščina, da je bil operativni poseg opravljen po izteku tega roka ni bistvena. Bistvena bi bila, je dodalo pritožbeno sodišče, če bi bila operacija potrebna zaradi poslabšanja stanja, ki bi nastopilo po izteku triletnega roka, štetega od nezgode.

4. Na predlog tožene stranke je Vrhovno sodišče s sklepom II DoR 30/2012 z dne 12. 6. 2012 dopustilo revizijo glede pravnega vprašanja, ali je pravilno stališče pritožbenega sodišča, da se v skladu z drugim odstavkom 14. člena Splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb NE-88 in drugim odstavkom 12. člena Splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb PG-NE/00-1 končna stopnja invalidnosti določi tudi za posledice, ki nastopijo po treh letih po nezgodi.

5. Tožena stranka v dopuščeni reviziji vztraja pri zgoraj (v 2. točki obrazložitve) navedenem stališču in opozarja, da je skladno z odločbo Vrhovnega sodišča II Ips 293/2007, od katere izpodbijana sodba odstopa. V omenjeni odločbi je namreč Vrhovno sodišče ocenilo, da je določba drugega odstavka 14. člena zavarovalnih pogojev NE-88 povsem jasna, kar sta sicer sodišči zapisali tudi v konkretni zadevi, a sta kljub temu uporabili razlagalna pravila in s tem prišli sami s seboj v nasprotje. Poudarja, da je določitev stopnje invalidnosti vezana na zaključek zdravljenja, če ta nastopi najpozneje v treh letih po nezgodi; če zdravljenje v treh letih ni končano, se kot končno vzame stanje, kakršno je ob izteku tega roka. Ponavlja, da tožnikovo zdravljenje v tem roku ni bilo zaključeno, zato bi bilo treba stopnjo invalidnosti ugotavljati po tožnikovem stanju na dan 13. 4. 2006, ko prizadeti sklep še ni bil zatrjen. Predloga zatrditve pač ni mogoče upoštevati, saj pomeni le bodoče negotovo dejstvo, ne pa tudi že posledice nezgode v smislu odgovornosti zavarovalnice. Stopnjo invalidnosti je spremenila zatrditev, priprave nanjo, čakalna doba za poseg in podobne okoliščine pa na to presojo ne morejo vplivati.

6. Tožnik je na revizijo odgovoril in Vrhovnemu sodišču predlagal, naj jo zavrne.

7. Revizija je utemeljena.

8. Nezgodno osebno zavarovanje je pogodbeno zavarovanje. Njegov predmet je telesna integriteta zavarovanca. Če je posledica posega v zavarovančevo telesno integriteto invalidnost, je zavarovalnica dolžna zavarovancu plačati invalidnino (zavarovalno vsoto ali njen sorazmerni del). Invalidnost je v relevantnih Splošnih pogojih definirana kot popolna ali delna trajna izguba splošne delovne sposobnosti, ki je posledica nezgode.(1) Pogosto invalidnost ne more biti znana do zaključka zdravljenja. Zato je določeno, da se stopnja invalidnosti določa po končanem zdravljenju, ko so posledice poškodb ustaljene, razen če pri posameznih točkah tabele ni določeno drugače.(2) Vendar pa navedeno ne pomeni, da je zavarovanec vedno upravičen do invalidnine za vsako dejansko pretrpljeno invalidnost(3) ali za njen celoten obseg,(4) pač pa je upravičen do invalidnine le za tisto invalidnost za katero je (glede na del telesa, ki je prizadet in stopnjo prizadetosti) tako vnaprej določeno s pogodbo in je ugotovljena na način, določen s pogodbo (ter Splošnimi pogoji in Tabelo invalidnosti kot sestavnima deloma pogodbe). Pravilo, da je oškodovanec upravičen do povrnitve celotne škode, namreč velja le za nepogodbeno odškodninsko obveznost, ne pa tudi za pogodbeno.(5)

9. Zavarovalni pogoji določajo, da se končna stopnja invalidnosti določi po končanem zdravljenju, ko se posledice poškodb ustalijo, to je, ko po zdravniški presoji ni mogoče pričakovati, da bi se stanje izboljšalo ali poslabšalo; če to stanje ne nastopi niti po treh letih po nezgodi, se kot končno vzame stanje ob preteku tega roka in se po njem določi končna stopnja invalidnosti.(6)

10. Odgovor na vprašanje, glede katerega je bila dopuščena revizija, to je, ali se skladno z v prejšnji točki navedeno določbo zavarovalnih pogojev končna stopnja invalidnosti določi tudi za posledice, ki nastopijo po treh letih po nezgodi, je nikalen.

11. Posledica, ki je predpostavka pravice do invalidnine, je invalidnost zavarovanca, a ne vsaka. Pri nezgodnem pogodbenem zavarovanju je, kot je že pojasnjeno v 8. točki obrazložitve, relevantna le invalidnost, ki se ujema s katerim od stanj, navedenih v Tabeli invalidnosti, ki dosega tam opredeljeno stopnjo invalidnosti zavarovanca, ugotovljeno po stanju zavarovanca v času, določenem z zavarovalnimi pogoji.

12. V konkretnem primeru je sporno, ali tako posledico res predstavlja (že) takšno dokončno stanje gležnja, da je zatrditev indicirana, ni pa še opravljena, a je tožnik odločitev zanjo sprejel ter se uvrstil na čakalno listo, kot sta presodili sodišči prve in druge stopnje, ali (šele) stanje, ki nastopi po opravljeni zatrditvi, kot je vseskozi uveljavljala tožena stranka.

13. Okoliščina, da je bila zatrditev sklepa indicirana prej kot tri leta po poškodbi in da se stopnja tožnikove invalidnosti po zatrditvi ni spremenila, zaradi pogodbene narave pravnega razmerja med pravdnima strankama ni bistvena.

14. Ločiti je treba dve vprašanji. Prvo je, ali je in kdaj, invalidnost nastala. Rešujejo ga zavarovalni pogoji, v konkretnem primeru tako, da določajo, da je odločilno stanje zavarovanca ob zaključku zdravljenja oziroma tri leta po poškodbi, če zdravljenje takrat še traja. V zvezi s tem je ugotovljeno, da je tožnik zaradi poškodbe gležnja postal invalid že v letu 2004 in da zatrditev na stopnjo invalidnosti ni vplivala. Drugo pa je vprašanje, ali gre za posledico (hibo), ki jo tudi tabele invalidnosti opredeljujejo kot invalidnost. In v konkretnem primeru ne gre: po Tabelah invalidnosti, ki sta sestavni del obojih relevantnih Splošnih pogojev, je taka posledica ankiloza skočnega sklepa(7) (in ne tudi stanje, ki jo indicira), ki pa je bila nesporno opravljena po izteku roka za ugotavljanje invalidnosti. Skladno s pogodbo torej pred tem invalidnosti, ki bi zavarovalnico zavezovala k plačilu invalidnine, ni bilo.(8)

15. Ker je bila tožniku v nasprotju s pogodbenim materialnim pravom prisojena zavarovalnina za posledico, ki je nastopila po izteku triletnega roka, štetega od poškodbe, je revizijsko sodišče reviziji zavarovalnice, ki je to utemeljeno uveljavljala, ugodilo ter sodbi sodišč druge in prve stopnje spremenilo tako, da je zahtevek zavrnilo (prvi odstavek 380. člena ZPP).

16. Zaradi odločitve, kakršno je sprejelo, je moralo revizijsko sodišče odločiti o stroških vsega postopka (drugi odstavek 165. člena ZPP). Do njihove povrnitve je skladno z načelom uspeha (prvi odstavek 154. člena ZPP) upravičena tožena stranka. Njene pravdne stroške je odmerilo skladno z Odvetniški tarifo in Zakonom o sodnih taksah.

(1) Tretji odstavek 1. člena Splošnih pogojev PG-NE/00-1 oziroma Splošnih pogojev NE-88. (2) Glej drugi odstavek 14. člena Splošnih pogojev PG-NE/00-1 in drugi odstavek 14. člena Splošnih pogojev NE-88, ki določata, da invalidnosti ni mogoče določati prej prej, kot je zdravljenje končano in se posledice poškodb ustalijo in ne po izteku treh let po nezgodi, ter drugi odstavek (obeh) Tabel invalidnosti, ki sta prilogi navedenih Splošnih pogojev, po katerih invalidnosti ni mogoče ugotavljati prej kot tri mesece po končanem zdravljenju.

(3) Po relevantnih Splošnih pogojih tako invalidnina na primer ne pripada za invalidnost, ki je posledica psihične travme. Izključitev je izpeljana tako, da se za nezgodo po določbah 5. člena šteje samo dogodek, ki deluje na zavarovančevo telo, predpostavka pravice do invalidnine pa je, da je invalidnost posledica nezgode.

(4) Odstotek invalidnosti, ki je v tabelah invalidnosti vnaprej dogovorjen za določeno omejitev, ne odraža nujno dejanske stopnje prizadetosti vsakega konkretnega poškodovanca.

(5) V sodbi II Ips 293/2007 Vrhovno sodišče poudarja, da nezgodno zavarovanje nima odškodninske narave. Zavarovalnica se pri nezgodnem zavarovanju ne zaveže povrniti škode, ki nastane oškodovancu v škodnem dogodku, pač pa izplačati vnaprej dogovorjeno zavarovalno vsoto, če bo nastal zavarovalni primer. Čeprav je zavarovalni primer pri nezgodnem zavarovanju za zavarovanca obenem tudi škodni dogodek in čeprav zavarovalna pogodba predvideva izplačilo zavarovalne vsote v razmerju s stopnjo invalidnosti, izplačana zavarovalna vsota oziroma njen sorazmerni del ne predstavlja nadomestila za škodo (niti ne satisfakcije oškodovancu), pač pa izpolnitev obveznosti zavarovalnice po pogodbi v primeru, ko se stečejo pogoji, za katere sta se stranki dogovorili z zavarovalno pogodbo, katere sestavni del so tudi splošni pogoji za zavarovanje s tabelo invalidnosti za določanje trajne izgube splošne delovne sposobnosti zaradi nezgode.

(6) Stranki zavarovalnega razmerja sta torej s pogodbo vnaprej pristali na tveganje, da bo invalidnina zato, ker bo izplačana pred ustalitvijo stanja zavarovanca, nižja ali višja kot bi bila, če bi se invalidnost ugotavljala šele kasneje, po ustalitvi stanja.

(7) Glej točko 197 Tabele k Splošnim pogojem PG-NE/00-1 in točki 211 in 212 Tabele k Splošnim pogojem NE-88. (8) Glej sodbo iz opombe št. 5.