Jedro

Ključno za odločitev je tožnikovo zdravstveno stanje v času po koncu zdravljenja v UKC E. in s tem v zvezi tudi, kakšna napotila je tožnik dobil v zvezi z nadaljnjim zdravljenjem. Glede omenjenega vprašanja je tožnik za razjasnitev dejanskega stanja predlagal, da se kot pričo zasliši doc. dr. A. A., dr. med. iz KO za nevrologijo pri UKC E. Sodišče je pridobilo zgolj pisno izjavo navedene priče. Kljub temu, da je tožnik vztrajal pri zaslišanju priče, sodišče tega dokaza ni izvedlo.

S tem, ko sodišče ni izvedlo dokaza z ustnim zaslišanjem predlagane priče, je kršilo postopkovno določbo, ki se nanaša na ustno zaslišanje priče. Tako postopanje sodišča pa pomeni tudi kršitev pravice do izvedbe dokaza iz 22. člena Ustave in tudi kršitev iz 8. točke drugega odstavka 339. člena ZPP

Izrek

I.Pritožbi se ugodi, izpodbijana sodba se razveljavi in se zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

II.Odločitev o stroških pritožbenega postopka se pridrži za končno odločbo.

Obrazložitev

1.Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločb toženca št. ... z dne 27. 2. 2023 in št. ... z dne 7. 11. 2022 in na povrnitev stroškov zdravljenja v tujini v znesku 9.127,30 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 28. 7. 2022 dalje do plačila. Nadalje je odločilo, da tožnik krije svoje stroške postopka.

2.Zoper sodbo je pritožbo vložil tožnik iz vseh pritožbenih razlogov. V pritožbi navaja, da je sodišče prve stopnje že v začetku zadnje glavne obravnave odkrito nakazalo, da bo tožbeni zahtevek zavrnilo, kar kaže na vnaprejšnje oblikovanje stališča o zadevi. Takšno ravnanje pomeni kršitev načela nepristranskosti iz 23. člena Ustave RS ter 6. člena EKČP in predstavlja tudi bistveno kršitev določb postopka po 14. točki drugega odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju: ZPP).1 Sodišče s tem, ko ni zaslišalo predlaganih prič, pa čeprav je celo samo izdalo sklep, da se predlagane priče zaslišijo, je tožniku onemogočilo pravico do izjave in dokazovanja, kar predstavlja tudi kršitev po 14. točki drugega odstavka 339. člena ZPP. Takšno ravnanje je vplivalo na zakonitost in pravilnost sodbe. Sodišče je tudi opustilo materialno procesno vodstvo, saj tožnika ni opozorilo na morebitne pomanjkljivosti dokazne podlage. Sodišče pa je tudi zmotno in nepopolno ugotovilo dejansko stanje, saj ni upoštevalo bistvenih dokazov in je tudi nepravilno povzelo izvedensko mnenje. Tako je napačno zaključilo, da tožnik ni imel ustrezne napotnice za opravljen poseg. Kljub temu, da je sodišče priznalo, da je tožnik razpolagal z veljavno napotnico za druge nevrokirurške operacije, ki je bila veljavna vse do 2. 3. 2023, je to dejstvo spregledalo. Tudi poseg je bil opravljen v skladu z navedeno napotnico. V vlogi z dne 22. 7. 2025 je bilo pojasnjeno, da je UKC E., Oddelek za nevrokirurgijo, imel na dan 31. 8. 2022 deset pacientov za operacijo fiksacije hrbtenice, čakalna doba pa je znašala 299 dni. Sodišče je tudi nepravilno zaključilo, da je tožnik samovoljno odšel na zdravljenje v tujino. Tožnik je ravnal v skladu s priporočili zdravnikov specialistov dr. A. A. in dr. B. B. Poklical je dr. A. A. in ga prosil, če mu izda napotnico. Dr. A. A. mu je pojasnil, da izdaja nove napotnice ni potrebna. Odločitev za poseg v tujini je bila sprejeta zaradi nesorazmerno dolgih čakalnih dob v domačem zdravstvenem sistemu in na podlagi strokovnih priporočil. Sodišče je tudi napačno povzelo izvedensko mnenje, saj je navedlo, da znaša razumen rok dva meseca. Iz obrazložitve izhaja, da je najkrajša čakalna doba za poseg 14 dni, vendar ni upoštevalo, da je potreben tudi predhodni ambulantni pregled, za katerega čakalna doba znaša 65 dni, torej skupno 79 dni. To pa pomeni, da je presežen s strani sodnega izvedenca opredeljeni enomesečni rok. Napačno povzeto izvedensko mnenje je vplivalo na zaključek, da je tožnik samovoljno odšel na zdravljenje v tujino. Tožnik je ravnal skladno z navodili referentke toženca, pristojne za čezmejno zdravljenje, ki je potrdila ustreznost dokumentacije in napotnice ter ga ni opozorila na morebitne formalne pomanjkljivosti. Sodišče teh dejstev ni ustrezno dokazno ovrednotilo. Napačno je uporabilo tudi materialno pravo, saj ni upoštevalo določb Direktive 2011/24/EU (v nadaljevanju: Direktiva). Zmotno je uporabilo tudi določbo 44.a‑c člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: ZZVZZ)2 Pritožbenemu sodišču predlaga, da izpodbijano sodbo spremeni tako, da ugodi tožbenemu zahtevku oziroma podredno, da izpodbijano sodbo razveljavi in zadevo vrne sodišču prve stopnje v ponovno sojenje. Priglaša tudi pritožbene stroške.

3.Pritožba je utemeljena.

4.Pritožbeno sodišče je preizkusilo sodbo sodišča prve stopnje v mejah razlogov, navedenih v pritožbi. Po drugem odstavku 350. člena ZPP v zvezi z 19. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (v nadaljevanje: ZDSS-1)3 je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka, navedene v drugem odstavku 350. člena ZPP, ter na pravilno uporabo materialnega prava. Ugotovilo je, da sodišče prve stopnje ni storilo bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti. Prav tako ni kršilo 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP. Navedena kršitev je podana, če ima sodba pomanjkljivosti, zaradi katerih se ne more preizkusiti, zlasti pa, če je izrek sodbe nerazumljiv, če nasprotuje samemu sebi ali razlogom sodbe ali če sodba sploh nima razlogov ali v njej niso navedeni razlogi o odločilnih dejstvih ali so ti razlogi nejasni ali med seboj v nasprotju. Izpodbijana sodba takšnih pomanjkljivosti nima. Obrazložitev sodišča je zadostna in omogoča preizkus sodbe. Neutemeljene so tudi pritožbene navedbe v zvezi s kršitvijo načela nepristranskosti in kontradiktornosti ter glede opustitve materialnega procesnega vodstva. Tožnik navedenih kršitev niti ne konkretizira. Omenjeno tudi ne izhaja iz zapisnika o naroku za glavno obravnavo. Če obstajajo okoliščine, ki vzbujajo dvom o sodnikovi nepristranskosti, bi lahko tožnik uveljavljal izločitev po 6. točki 70. člena ZPP. V tej zadevi tak predlog ni bil podan.

5.Utemeljene pa so pritožbene navedbe, da je sodišče prve stopnje kršilo tožnikovo pravico do izjave (8. točka drugega odstavka 339. člena ZPP) in da je bilo s tem v zvezi nepopolno ugotovljeno dejansko stanje.

6.Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo toženca št. ... z dne 27. 2. 2023, s katero je bila zavrnjena tožnikova pritožba, vložena zoper prvostopenjsko odločbo št. ... je z dne 7. 11. 2022. Z navedeno odločbo je prvostopenjski organ zavrnil tožnikovo vlogo za povračilo stroškov operativnega posega v Republiki Hrvaški.

7.Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje in iz listinske dokumentacije v spisu izhaja, da je tožnik 22. 6. 2022 vložil vlogo za odobritev načrtovanega zdravljenja v tujini. Predhodno je bila tožniku dne 31. 1. 2022 z oznako redno izdana napotnica za opravo zdravstvene storitve: druge nevrološke operacije. Dne 1. 2. 2022 je bil v UKC E. opravljen nevrokirurški poseg hernije diska L5‑S1. Zaradi bolečin je bil tožnik tudi po navedenem datumu obravnavan v UKC E. in nato tudi v samoplačniški ambulanti. V času od 30. 6. 2022 do 4. 7. 2022 je bil na bolnišničnem zdravljenju na Hrvaškem. Dne 1. 7. 2022 je bil opravljen operativni poseg na hrbtenici (fuzija na nivoju hrbtenice L5-S1) v zdravstveni ustanovi v tujini. Operativni poseg je opravil nevrokirurg.

8.V zadevi je sporno, ali so izpolnjeni pogoji, določeni v 44.c členu ZZVZZ za odobritev zdravljenja v tujini in s tem v zvezi tudi za povračilo nastalih stroškov.4

9.V prvem odstavku 44.c člena ZZVZZ je določeno, da ima zavarovana oseba v skladu z določbami Direktive 2011/24/EU pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki so pravica iz obveznega zavarovanja v Republiki Sloveniji in ki jih uveljavi v drugi državi članici Evropske unije. Pogoj za priznanje pravice je predhodno izdana napotnica izbranega osebnega zdravnika ali napotnega zdravnika v Republiki Sloveniji do bolnišničnih in specialistično ambulantnih zdravstvenih storitev, vključno v okviru teh storitev predpisanih zdravil in medicinskih pripomočkov, razen za specialistično ambulantne zdravstvene storitve, ki jih zavarovana oseba lahko uveljavi brez napotnice v javni zdravstveni mreži v Republiki Sloveniji (1. alineja prvega odstavka 44.c člena ZZVZZ). V primeru uveljavljanja pravice do povračila stroškov bolnišničnih zdravstvenih storitev, ki vključujejo prenočitev zavarovane osebe, pa je potrebna predhodno izdana odločba zavoda (toženca) o predhodni odobritvi (4. alineja 44.c člena v zvezi z drugim odstavkom in 1. alinejo drugega odstavka istega člena). V četrtem odstavku istega člena pa je nadalje določeno, da se predhodna odobritev zavrne med drugim v primeru, če je zdravstveno storitev mogoče uveljaviti v okviru najdaljših dopustnih čakalnih dob pri vsaj enem izvajalcu zdravstvene dejavnosti v Republiki Sloveniji, glede na zdravstveno stanje zavarovane osebe in na verjetni razvoj bolezni pa za zdravljenje ne bo presežen razumen čas. Stroške zdravstvene storitve iz prvega odstavka 44.c člena ZZVZZ se osebi povrne v višini povprečne cene teh storitev v Republiki Sloveniji, vendar ne več, kot znašajo dejanski stroški (peti odstavek 44.c člena ZZVZZ).

10.Iz izpodbijanih odločb toženca izhaja, da je bila zahteva za odobritev zdravljenja v tujini zavrnjena iz razloga, ker poseg, ki ga je tožnik opravil na Hrvaškem, ni pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Pri tem se toženec sklicuje na 7. točko 25. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: Pravila OZZ),5 kjer je določeno, da med pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ne sodijo med drugim tudi storitve, ki se izvedejo na zahtevo zavarovane osebe in ki po mnenju pooblaščenega zdravnika, glede na njeno zdravstveno stanje, niso potrebne.

11.Sodišče prve stopnje je v okviru razčiščevanja dejanskega stanja pridobilo tudi pisno izvedensko mnenje sodnega izvedenca specialista ortopeda, ki ga je tudi zaslišalo na naroku za glavno obravnavo. Sodišče je tožbeni zahtevek zavrnilo ob ugotovitvi, da tožnik za opravljeni operativni poseg na Hrvaškem ni imel predhodno izdane ustrezne napotnice. Razen tega tudi ni šlo za nujno zdravljenje v tujini oziroma za neodložljive zdravstvene storitve po 179. členu v zvezi s 196. členom Pravil OZZ, niti za nujno medicinsko pomoč po 103. členu Pravil OZZ in da tudi ne gre za pravico iz obveznega zavarovanja. Nadalje sodišče ugotavlja, da je za poseg, kot je bil opravljen na Hrvaškem, v Sloveniji čakalna doba pod stopnjo nujnosti zelo hitro znašala 14 dni, kar naj bi bilo v okviru dopustne čakalne dobe, ki jo je sodni izvedenec ocenil na 2 meseca. Tožnik naj bi preuranjeno opravil bolnišnično zdravljenje v tujini.

12.Utemeljene so pritožbene navedbe, da sodišče prve stopnje ni ustrezno razčistilo dejansko stanje in da je odločitev preuranjena. Ključno za odločitev je tožnikovo zdravstveno stanje v času po koncu zdravljenja v UKC E. in s tem v zvezi tudi, kakšna napotila je tožnik dobil v zvezi z nadaljnjim zdravljenjem. Glede omenjenega vprašanja je tožnik za razjasnitev dejanskega stanja predlagal, da se kot pričo zasliši doc. dr. A. A., dr. med. iz KO za nevrologijo pri UKC E. Sodišče je pridobilo zgolj pisno izjavo navedene priče. Kljub temu, da je tožnik vztrajal pri zaslišanju priče, sodišče tega dokaza ni izvedlo.

13.Kot je to določeno v 236.a členu ZPP, lahko sodišče tudi neposredno pozove osebe, ki so predlagane za priče, da podajo pisne izjave oziroma da odgovorijo na določena vprašanja, zlasti v primeru, če glede na vsebino vprašanj ali osebo predlagane priče oceni, da bo tak način zadosten. Ob tem pozivu jih mora opozoriti, da bodo lahko pozvane k pričanju na sodišču tudi, če bodo podale pisne izjave. V šestem odstavku istega člena pa je določeno, da lahko sodišče odloči, da se namesto zaslišanja priče le prebere njena pisna izjava, ki je pridobljena v skladu s prejšnjimi odstavki. Zaslišanje priče sodišče mora izvesti, če tako zahteva katera od strank. Tožnik je izrecno zahteval zaslišanje omenjene priče (vloga na list. št. 116). Iz obrazložitve vloga izhaja, da se je glede zdravljenja pogovarjal z omenjeno pričo o možnosti zdravljenja v tujini in se je priča s tem strinjala in mu tudi priskrbela napotnico. S tako napotnico bi lahko opravil zdravljenje v katerikoli nevrokirurški ambulanti v Sloveniji in je kot taka bila tudi ustrezna za zdravljenje v tujini, torej za nevrokirurški poseg, ki ga je opravil. S tem, ko sodišče ni izvedlo dokaza z ustnim zaslišanjem predlagane priče, je kršilo že omenjeno postopkovno določbo, ki se nanaša na ustno zaslišanje priče. Tako postopanje sodišča pa pomeni tudi kršitev pravice do izvedbe dokaza iz 22. člena Ustave in tudi kršitev iz 8. točke drugega odstavka 339. člena ZPP.6

14.Pritožbeno sodišče je zato ugodilo tožnikovi pritožbi in na podlagi 354. člena ZPP izpodbijano sodbo razveljavilo ter zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v ponovno sojenje. Z zaslišanjem priče doc. dr. A. A. ter z izvedbo drugih potrebnih dokazov bo sodišče prve stopnje razčistilo vprašanje tožnikovega zdravstvenega stanja po zaključku zdravljenja v UKC, kakšna navodila je dobil ter tudi vprašanje, ali je bila napotnica, ki je bila veljavna (kar med strankama ni sporno), tudi ustrezna.7 Sodišče omenjenega vprašanja ni ustrezno razčistilo, temveč je nekritično v celoti sprejelo izvedensko mnenje sodnega izvedenca, da tovrstne operacije opravljajo le ortopedi in da tožnik ni imel ustrezne napotnice za ortopeda. Nadalje bo sodišče prve stopnje tudi razčistilo, kako je s čakalnimi dobami za pregled in operativni poseg. Podatke je sporočil toženec (priloga B/2). Sodišče je iz navedenih podatkov upoštevalo zgolj čas, ki je potreben za opravo operacije (v SB C. je operacija hrbtenice s fuzijo vretenc v maju 2022 pod stopnjo nujnosti zelo hitro znašala 14 dni). Ni pa ugotavljalo, ali je pred operacijo potreben tudi prvi ortopedski pregled, ki je po sporočenih podatkih v mesecu maju 2022 znašal 65 dni. S tem v zvezi bo tudi razčistilo, v kakšnem času je bilo potrebno opraviti operacijo, predvsem glede na pojasnila sodnega izvedenca v pisno podanem izvedenskem mnenju, da je razumen rok 2 meseca po zaključenem zdravljenju v UKC E., medtem ko iz izpovedbe izvedenca izhaja, da je tožnik poklical na medicinsko ustanovo D., kjer mu je bilo rečeno, da je malo verjetno, da bo prišel na pregled prej kot v enem mesecu, to pa bi bilo po oceni sodnega izvedenca že nedopustno predolgo.

15.Pritožbeno sodišče ugotavlja, da navedenih pomanjkljivosti ne more samo odpraviti oziroma da jih bo hitreje odpravilo sodišče prve stopnje. Namen instančnega odločanja ni prenos ugotavljanja dejstev in odločanja s prve na drugo stopnjo, pač pa preverjanje pravilnosti izpodbijane odločitve, pri čemer z vrnitvijo zadeve sodišču prve stopnje glede na dosedanji potek postopka ne bo kršena pravica strank do sojenja v razumnem roku.

16.Glede pritožbenih stroškov je pritožbeno sodišče na podlagi tretjega odstavka 165. člena ZPP odločilo, da so pritožbeni stroški nadaljnji stroški postopka.

-------------------------------

1(Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami).

2(Ur. l. št. 9/92 s spremembami).

3(Ur. l. RS, št. 2/2004).

4Tožnik uveljavlja plačilo 9.127,30 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 28. 7. 2022 dalje do plačila.

5Ur. l. RS, št. 30/03 - prečiščeno besedilo s spremembami.

6Glej sklep VS RS, II Ips 59/2024 z dne 7. 2. 2025.

7Napotnica je obsegala tudi druge nevrološke operacije. Operacijo na Hrvaškem je opravil nevrokirurg. Iz pisne izjave zaslišane priče pa izhaja, da opravljajo tudi tovrstne operacije na KO za nevrokirurgijo v UKC, s tem, da je bilo 31. 8. 2022 v čakalni vrsti 10 pacientov za operacijo fiksacije hrbtenice, čakalna doba za operacijo pa je bila 299 dni.