Jedro

Osebni zdravnik ne more ugotoviti pri zavarovancu začasne zadržanosti od dela zaradi iste bolezni oziroma stanja, za katero je imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija ugotovila, da ni več utemeljena in od izdaje zadnje odločbe še ni preteklo 30 dni. To lahko stori le izjemoma, če gre za nenadno in nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja zavarovanca, kar dokazuje z dokumentacijo, iz katere je razvidno, da je prišlo do poslabšanja zdravstvenega stanja. V tem primeru mora osebni zdravnik zavarovanca še isti dan napotiti na obravnavo k imenovanemu zdravniku. Če imenovani zdravnik ne ugotovi razlogov za zadržanost od dela, velja ta ugotovitev za naprej.

Izrek

I.Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II.Toženec mora v 15 dneh od vročitve te sodbe tožniku povrniti stroške odgovora na pritožbo v višini 279,99 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od prvega naslednjega dne po izteku roka za izpolnitev obveznosti, do plačila.

Obrazložitev

1.Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbo toženca št. ... z dne 19. 8. 2024 in odločbo št. ... z dne 21. 6. 2004 (pravilno: 2024). Ugotovilo je, da je tožnik v obdobju od 1. 7. 2024 do 2. 9. 2024 začasno nezmožen za delo štiri ure dnevno zaradi bolezni. Tožencu je naložilo, da tožniku povrne stroške postopka v višini 597,31 EUR, v roku 15 dni, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

2.Zoper sodbo je pritožbo vložil toženec iz vseh pritožbenih razlogov. V pritožbi navaja, da je izpodbijana sodba nepravilna in nezakonita iz razloga, ker je izdana v nasprotju s pravnomočno odločbo toženca št. ... z dne 16. 5. 2024. Tožnik niti v tem niti v kakšnem drugem postopku ni zahteval odpravo navedene pravnomočne odločbe. To pa pomeni, da v tej zadevi ni možno razsoditi v nasprotju s pravnomočno odločbo. Prav tako sodišče ni upoštevalo določbe 244. čl. Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: Pravila OZZ).1 V obravnavani zadevi je sodni izvedenec ugotovil, da pri tožniku ni bilo pomembnega objektivnega funkcionalnega poslabšanja stanja, kar pomeni, da že iz tega razloga ni možno razsoditi v nasprotju z odločbo z dne 16. 5. 2024. Toženec predlaga, da pritožbeno sodišče izpodbijano sodbo spremeni in tožbeni zahtevek v celoti zavrne.

3.V odgovoru na pritožbo tožnik navaja, da je zmotno stališče toženca o nedopustnem posegu v pravnomočno odločbo z dne 16. 5. 2024. Na podlagi navedene pravnomočne odločbe in na podlagi 244. čl. Pravil OZZ je imel osebni zdravnik pravico, da po poteku 30 dni od njene izdaje poda predlog za spremembo priznanega bolniškega staleža, kar je dne 18. 6. 2024 tudi storil. Toženec je sicer njegov predlog zavrnil, vendar je bila odločitev neutemeljena zaradi zmotne ugotovitve dejanskega stanja o zdravstvenem stanju tožnika. Sodišče zato ni nezakonito poseglo v pravnomočno odločbo toženca, temveč je ravnalo skladno s predpisi upoštevaje objektivno ugotovljeno dejansko stanje o tožnikovi delovni zmožnosti. V izvedenskem mnenju je res zapisano, da pri tožniku ni bilo pomembnega objektivnega funkcionalnega poslabšanja stanja, vendar pa je bilo stanje pri tožniku glede na ugotovitve sodnega izvedenca zadosti spremenjeno v smislu nenadnega in nepričakovanega poslabšanja in je bil zato v spornem obdobju delovno zmožen le za štiri ure dnevno. Podanemu izvedenskemu mnenju toženec tudi ni nasprotoval. Pritožbenemu sodišču zato predlaga, da pritožbo kot neutemeljeno zavrne. Priglaša stroške odgovora na pritožbo.

4.Pritožba ni utemeljena.

5.Pritožbeno sodišče je preizkusilo sodbo sodišča prve stopnje v mejah razlogov, navedenih v pritožbi. Po drugem odstavku 350. čl. Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju: ZPP)2 v zvezi z 19. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (v nadaljevanju: ZDSS-1)3 je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka, navedene v drugem odstavku 350. čl. ZPP, ter na pravilno uporabo materialnega prava. Ugotovilo je, da sodišče prve stopnje ni storilo bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti, niti tistih, ki jih uveljavlja pritožba. Dejansko stanje je pravilno in popolno ugotovilo ter sprejelo materialnopravno pravilno odločitev.

6.Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo toženca št. ... z dne 19. 8. 2024, s katero je bila zavrnjena pritožba tožnika, vložena zoper prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 21. 6. 2024. Z navedeno odločbo je imenovani zdravnik zavrnil predlog osebnega zdravnika za ugotovitev začasne nezmožnosti za delo.

7.Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje in iz listinske dokumentacije v spisu izhaja, da je bil prvi dan tožnikove začasne zadržanosti od dela 15. 2. 2023. Z odločbo z dne 16. 5. 2024 je bilo odločeno, da je tožnik od 11. 5. 2024 do 30. 6. 2024 zmožen za delo v skrajšanem delovnem času po štiri ure dnevno zaradi bolezni. V času od 1. 7. 2024 do 15. 8. 2024 pa je zmožen za delo v skrajšanem delovnem času po šest ur dnevno. Tožnikov osebni zdravnik je 18. 6. 2024 podal nov predlog za ugotovitev začasne nezmožnosti za delo in sicer je predlagal poln bolniški stalež.

8.Sodišče prve stopnje je dejansko stanje razčiščevalo s pridobitvijo izvedenskega mnenja izvedenskega organa Komisije za fakultetna izvedenska mnenja A. fakultete, Univerze v B. (v nadaljevanju: Komisija A.F.), v sestavi katere sta sodelovala specialist MDPŠ in specialistka psihiatrinja. Iz podanega mnenja izhaja, da je bil tožnik v obdobju od 1. 7. 2024 do 2. 9. 2024 začasno nezmožen za delo za štiri ure dnevno in sicer zaradi bolezni. Sodišče je upoštevalo podano izvedensko mnenje ter v II. točki izreka izpodbijane sodbe ugotovilo, da je tožnik v obdobju od 1. 7. 2024 do 2. 9. 2024 začasno nezmožen za delo štiri ure dnevno zaradi bolezni.

9.Neutemeljene so pritožbene navedbe, da je sodišče s tako odločitvijo poseglo v pravnomočno odločbo toženca z dne 16. 5. 2024. Toženec je namreč lahko le prognoziral, kakšno bo bodoče tožnikovo zdravstveno stanje. Za izdajo odločbe je ključno dejansko stanje, kakršno obstaja v času do njene izdaje. Dejansko stanje pa se kasneje lahko spremeni (poslabša, izboljša) ali pa ostane enako. Tako izhaja tudi iz sodne prakse.4

10.Pravila OZZ v 244. čl. določajo, da odločbe, izdane s strani imenovanega zdravnika oziroma zdravstvene komisije, so za zavarovance in njihove osebne zdravnike obvezne. Osebni zdravnik ne more ugotoviti pri zavarovancu začasne zadržanosti od dela zaradi iste bolezni oziroma stanja, za katero je imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija ugotovila, da ni več utemeljena in od izdaje zadnje odločbe še ni preteklo 30 dni. To lahko stori le izjemoma, če gre za nenadno in nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja zavarovanca, kar dokazuje z dokumentacijo, iz katere je razvidno, da je prišlo do poslabšanja zdravstvenega stanja. V tem primeru mora osebni zdravnik zavarovanca še isti dan napotiti na obravnavo k imenovanemu zdravniku. Če imenovani zdravnik ne ugotovi razlogov za zadržanost od dela, velja ta ugotovitev za naprej.

11.Osebni zdravnik je imenovanemu zdravniku podal predlog, da se ugotovi začasna nezmožnost za delo za osem ur dnevno. Predlog je bil vložen 18. 6. 2024, torej že po izteku 30 dni od izdane odločbe, datirane z dnem 16. 5. 2024. Osebni zdravnik je očitno ocenil, da se je pri tožniku zdravstveno stanje poslabšalo. Toženec pa je z izpodbijanima odločbama predlog zavrnil ob razlogovanju, da ni prišlo do spremembe v zdravstvenem stanju.

12.Sodišče prve stopnje je s pridobitvijo izvedenskega mnenja ugotovilo, da je glede na zdravstvene težave v času od 1. 7. 2024 do 2. 9. 2024 tožnik zmožen za delo le po štiri ure dnevno. Pri podaji mnenja je bilo predvsem upoštevano priporočilo izvajalca medicine dela in izvid psihiatra, ki je predlagal štiriurno delo.

13.Za odločitev v tej zadevi je torej bistveno, da se pritožniku zdravstveno stanje po 1. 7. 2024 ni izboljšalo v taki meri, da bi bil v času od 1. 7. 2024 do 16. 8. 2024 zmožen za delo po šest ur dnevno, nato pa po osem ur.

14.Dejansko stanje, ki je bilo podlaga za izdajo odločbe z dne 16. 5. 2024, je torej narekovalo ugotovitev začasne nezmožnosti za delo po štiri ure dnevno. Prognoza, da se bo tožniku zdravstveno stanje kasneje izboljšalo, očitno ni bila pravilna, saj je bilo tožnikovo zdravstveno stanje v času od 1. 7. 2024 do 2. 9. 2024 še vedno enako (ni prišlo do izboljšanja). V tem primeru je bila tudi v navedenem obdobju utemeljena začasna nezmožnost za delo po štiri ure dnevno.

15.Sodišče prve stopnje s svojo odločitvijo ni poseglo v izdano odločbo z dne 16. 5. 2024 in so torej s tem v zvezi pritožbene navedbe neutemeljene. Kasneje je bil namreč, skladno z 244. čl. Pravil OZZ, začet nov postopek in izdane nove odločbe. Imenovani zdravnik ni zavrgel predloga osebnega zdravnika, temveč je odločal po vsebini. Posledično je tudi sodišče prve stopnje pravilno presojalo odločbe toženca in na podlagi ugotovljenega dejanskega stanja obe odločbi odpravilo in ugotovilo, da je bil tožnik v obdobju od 1. 7. 2024 do 2. 9. 2024 začasno nezmožen za delo po štiri ure dnevno.

16.Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. čl. ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

17.Ker tožnik s pritožbo ni uspel, je pritožbeno sodišče na podlagi prvega odstavka 165. čl. ZPP v zvezi s prvim odstavkom 154. čl. ZPP odločilo, da je toženec dolžan tožniku v roku 15 dni povrniti stroške odgovora na pritožbo v višini 279,99 EUR, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi. Pri odmeri je upoštevalo Odvetniško tarifo (375 točk po tarifni številki 16/4, nadalje 2 % za materialne stroške in DDV).

-------------------------------

1Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami.

2Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami.

3Ur. l. RS, št. 2/2004.

4Glej sklep VIII Ips 280/2011 z dne 1. 10. 2012 in sodba VIII Ips 257/2012 z dne 19. 3. 2013.

Zveza:

Podzakonski akti / Vsi drugi akti

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 244

Pridruženi dokumenti:*

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.