Jedro

Toženec je tožniku priznal pravico do 90 kosov plenic na mesec, kar je največje možno število plenic na mesec, ki ustreza potrebam zelo težke inkontinence. Zato je tožnikov tožbeni zahtevek, da mu je toženec dolžan na tri mesece izdati potrdilo za nakup dodatnih plenic, neutemeljen.

Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdita sodba in sklep sodišča prve stopnje.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožnikov tožbeni zahtevek za spremembo odločbe toženca z dne 1. 8. 2012 pod opr. št. ... in odločbe pod opr. št. ... z dne 22. 10. 2012. S sklepom pa je zavrglo zahtevek oz. tožbo v delu, v katerem tožnik uveljavlja, da mu je toženec dolžan na tri mesece izdati potrdilo za nakup dodatnih plenic v vrednosti 50,00 EUR in mu povrniti znesek 146,00 EUR.

Zoper sodbo in sklep je pritožbo vložil tožnik zaradi kršitve materialnega in procesnega prava in nepopolne ugotovitve dejanskega stanja. Meni, da sodišče ne navaja, da kot 100 % invalid brez noge potrebuje večje število plenic. Pri odločanju se vse prejemnike tlači v en koš, pri tem pa se pozablja na urgentno inkontinenco in na to, da je dodatno zavarovan pri Zavarovalnici A. z mesečno premijo 30,00 EUR. Kljub plačilu 30,00 EUR, pa ni upravičen do 50,00 EUR na tri mesece. Sodišča tudi ne zanimajo predlogi zdravnikov dr. B.B. in dr. C.C., da se lahko zakon prilagodi pacientom. Uveljavlja ugoditev njegovemu tožbenemu zahtevku, v nasprotnem primeru se bo pritožil na Vrhovno in Ustavno sodišče, nato pa še na Evropsko sodišče ter zahteval nematerialno škodo, ker je zaradi tega psihično prizadet. Kako živi dokazuje z vlogo za izredno denarno socialno pomoč.

V odgovoru na pritožbo toženec v celoti nasprotuje navedbam tožnika. Strinja se s stališčem sodišča, da ima tožnik glede na 89. člen Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami, v nadaljevanju: Pravila) pravico do skupaj največ 90 plenic. V zvezi s pritožbenimi navedbami, da je dodatno zavarovan pa navaja, da tožnik ne more uveljavljati dodatnih pravic iz tega naslova v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. Predlaga, da se pritožba zavrne.

Pritožba ni utemeljena.

Po preizkusu zadeve v skladu z 2. odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju: ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje in pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku pa tudi ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti, drugih konkretnih kršitev pa tožnik ne navaja.

Sodišče prve stopnje je v tem sporu presojalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe toženca št. ... z dne 22. 10. 2012 v zvezi s prvostopno odločbo opr. št. ... z dne 1. 8. 2012 in ugotavljalo utemeljenost tožnikovega tožbenega zahtevka. Po izvedenem dokaznem postopku je ugotovilo, da sta citirani izpodbijani odločbi pravilni in zakoniti in posledično zavrnilo tožnikov tožbeni zahtevek ter tožbo v delu, s katerim tožnik uveljavlja, da mu je toženec dolžan na tri mesece izdati potrdilo za nakup dodatnih plenic v vrednosti 50,00 EUR in povračilo zneska 146,00 EUR, zavrglo. S tem pa soglaša tudi pritožbeno sodišče. Pravica do zdravstvenih storitev in pravica do drugih pripomočkov v zvezi z zdravljenjem, je pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, določena z zakonom o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju: ZZVZZ) v 23. členu. Skladno s 26. členom ZZVZZ pa so natančnejši pogoji, standardi in normativi za priznanje teh pravic določeni s Pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja.

V 89. členu Pravil je določeno, da je zavarovana oseba glede na svoje zdravstveno stanje pri inkontinenci urina upravičena do urinalkondomov s potrebnimi dodatki in zbiralnika za seč ali stalnega urinskega katetra in vrečk za seč ali predlog, hlačnih predlog (plenic) za enkratno uporabo ali vpojnih nepropustnih hlačk za večkratno uporabo pri bolezenski inkontinenci urina ali blata. Glede na kriterije predpisovanja pripomočkov za srednjo, težko in zelo težko inkontinenco pa ima zavarovana oseba skladno s 116. členom Pravil pri zdravljenju bolezenske inkontinence pravico do predlog, hlačnih predlog, podlog za enkratno uporabo do skupaj največ 90 kosov na mesec.

Toženec je tožniku z odločbo z dne 1. 8. 2012, potrjeno z dokončno odločbo z dne 22. 10. 2012, priznal pravico do 90 kosov plenic na mesec. To pa je tudi po prepričanju pritožbenega sodišča največje možno število plenic na mesec, ki ustreza potrebam zelo težke inkontinence. Sodišče prve stopnje in enako pred tem toženec, glede na zgoraj navedeno pravno podlago, ni imelo nobene podlage za priznanje dodatnih predlog oz. plenic zaradi težke oblike inkontinence, ne glede na predlog urologov, na katere se sklicuje pritožba.

Sodišče prve stopnje je utemeljeno tožnikov tožbeni zahtevek za priznanje večjega števila plenic zavrnilo, posledično pa tudi ni bilo podlage za naložitev tožencu, da na tri mesece izda potrdilo za nakup dodatnih plenic v vrednosti 50,00 EUR in vrne znesek 146,00 EUR. Pritožba se tudi neutemeljeno sklicuje na dodatno zdravstveno zavarovanje, sklenjeno pri Zavarovalnici A. za mesečno premijo 30,00 EUR. V skladu z določilom 61. člena ZZVZZ se z dodatnim zdravstvenim zavarovanjem krijejo stroški zdravstvenih in z njimi povezanih storitev ter oskrbe z zdravili in medicinskimi pripomočki in za izplačilo denarnih prejemkov, ki niso sestavni del pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Zmotno je stališče, da bi tožnik iz naslova dodatnega zavarovanja lahko uveljavljal dodatne pravice v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Ker so pritožbene navedbe neutemeljene, izpodbijana sodba in sklep pa pravilna in zakonita, je pritožbeno sodišče v skladu z določbo 353. člena v zvezi s 365. členom ZPP tožnikovo pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo in sklep sodišča prve stopnje.