Jedro

Na podlagi prvega odstavka 232. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila) zadržanost zavarovanca od dela nastopi z dnem, ko osebni zdravnik na podlagi pregleda ugotovi, da začasno ni sposoben opravljati svojega dela zaradi bolezni ali poškodbe. Glede na to, da je tožniku že med trajanjem začasne nezmožnosti za delo prenehalo delovno razmerje, je za odločitev v zadevi bistvena tudi določba tretjega odstavka 34. člena ZZVZZ, kjer je določeno, da če je zadržanost od dela posledica poškodbe pri delu ali poklicne bolezni, pripada zavarovancu nadomestilo tudi po prenehanju delovnega razmerja, in sicer dokler ni spet zmožen za delo. Tožnik očitno uveljavlja ugotovitev začasne nezmožnosti za delo zaradi priznanja pravice do nadomestila med začasno zadržanostjo od dela. Glede na že omenjeno določbo pa v primeru, kot je predmetni, nadomestilo pripada le v primeru, če bi bila ugotovljena začasna nezmožnost za delo zaradi posledic poškodbe pri delu. Tožnikov pravni interes je torej izkazan le v primeru ugotovitve, da je začasno nezmožen za delo zaradi poškodbe pri delu, saj bi bil le v tem primeru upravičen do nadomestila.

Izrek

I. Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Tožnik sam trpi svoje stroške pritožbe.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi toženca št. ... z dne 1. 3. 2018 in št. ... z dne 13. 2. 2018 v delu, kjer je ugotovljeno, da je tožnik od 17. 1. 2018 zmožen za delo, in da se ugotovi, da je tožnik tudi od 17. 1. 2018 do 31. 8. 2018 začasno nezmožen za delo zaradi poškodbe pri delu. Nadalje je odločilo, da tožnik sam trpi svoje stroške postopka.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložil tožnik iz vseh pritožbenih razlogov. V pritožbi navaja, da je bil zaradi poškodbe pri delu tudi v spornem obdobju začasno nezmožen za delo. Imel je hude bolečine v predelu trtice, ki so se prenašale tudi v ledveni del hrbtenice. Zaradi tega ni mogel opravljati sedečega dela, vožnje z avtomobilom ali dela na delovnem mestu direktor. Sodišče izpovedbi tožnika ter izvidom (še posebej izvidom specialista ortopedske kirurgije z dne 31. 1. 2018 in z dne 13. 3. 2018 ter z dne 29. 3. 2018) in pa izjavam ter izpovedbi specialista ortopedske kirurgije A.A. in zdravnice B.B., ni dalo ustrezne teže. Tožnikov predlog za dokazovanje z novim sodnim izvedencem medicinske stroke - specialistom ortopedom, pa je neutemeljeno zavrnilo. Posledično je zmotno in nepopolno ugotovilo dejansko stanje. V postopku je sicer imenovalo sodno izvedenko specialistko MDPŠ, vendar pa je bilo mnenje navkljub dopolnitvi nepravilno, nepopolno in nejasno. Kljub temu pa je sodišče takšnemu mnenju sledilo. Iz izvidov, ki se nahajajo v sodnem spisu je razvidno, da se je tožnik več čas zdravil zaradi poškodbe trtice. Zaradi tega je opravil tudi protibolečinsko (akupunkturno) terapijo. Mnenje zdravnika ortopeda A.A., ki je zdravil tožnika, se bistveno razlikuje od mnenja sodne izvedenke, kar pa je nedopustno. Že zaradi tega bi bilo v postopku potrebno angažirati novega izvedenca. Specialist ortoped je ob osebnem pregledu tožnika ugotovil, da je sam vrh trtice na pritisk boleč. Zaradi teh težav je naredil ponovni posnetek trtice. Težave so razvidne tudi iz izvida MR z dne 16. 9. 2018. Tudi pisna izjava ter zaslišanje zdravnice B.B. in pa izvidi v osebnem zdravstvenem kartonu tožnika potrjujejo, da se je od 17. 1. 2018 dalje zdravil zaradi poškodbe pri delu, ki se je pripetila 18. 9. 2017. Tožnik je tedaj utrpel zlom trtice. Posledice tega zloma pa vključujejo tudi bolečine v ledvenih hrbtenici. Tudi iz naloga za fizioterapijo z dne 31. 1. 2018 izhaja, da je tožnik še v februarju 2018 opravljal fizioterapijo zaradi zloma trtice, kar je razvidno iz diagnoze zapisane na delovnem nalogu za fizioterapijo in pojasnil dr. A.A.. V tem primeru nikakor ne drži, da se je zdravljenje poškodbe pri delu zaključilo 16. 1. 2018. Izvedenka je mnenje temeljila na predpostavki, da pri tožniku v februarju 2018 ni bila več opravljena fizioterapija. Iz delovnega naloga za fizioterapijo št. ... izhaja, da je bil vzrok za napotitev na fizioterapijo zlom trtice. Izvedenka se tudi ni seznanila s celotno zdravstveno dokumentacijo. Kar 24 zapisov je bilo v mnenju opredeljenih kot "nečitljivi", pri čemer gre za zapise nastale v relevantnem obdobju. Izvedenka je tudi na podlagi nestrokovnih ugibanj (npr. na podlagi oprave zdravniškega pregleda tožnika v Bolnišnici C. oziroma na podlagi samega dejstva potovanja v C.) zaključevala o zdravstvenem stanju tožnika in obsegu bolečin ter njegovi delazmožnosti. Ni pa ugotavljala, na kakšen način je tožnik sploh potoval na pregled v C.. Tja ga je namreč peljala prijateljica, saj sam zaradi poškodbe trtice tega ni bil zmožen. Sodba je brez smiselne obrazložitve in je do te mere samovoljna, da je ni mogoče vsebinsko preizkusiti. S tem je sodišče zagrešilo bistveno kršitev določb postopka iz 14. točke drugega odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju: ZPP)1. Sodišče je tudi napačno in arbitrarno zavrnilo dokazni predlog s postavitvijo novega sodnega izvedenca medicinske stroke (specialista ortopeda). Z zavrnitvijo je zagrešilo bistveno kršitev določb postopka iz prvega odstavka 339. člena ZPP v zvezi z 19. členom ZDSS-1. Kršilo je tudi 14. točko drugega odstavka 339. člena ZPP in pa 8. točko drugega odstavka 339. člena ZPP. Podana je tudi kršitev načela kontradiktornosti iz prvega odstavka 5. člena ZPP (pravica do izjave). Prav tako je sodišče kršilo pravico do enakega varstva pravic v postopku iz 22. člena Ustave RS ter do sodnega varstva iz 23. člena Ustave RS. Zaradi neizvedbe dokaza je zmotno in nepopolno ugotovilo dejansko stanje ter posledično kršilo materialno pravo. Sodišče tudi nerazumno in napačno zaključuje, da tožnik po poteku 30 dni od prenehanja delovnega razmerja naj ne bi imel več pravnega interesa za ugotovitev začasne nezmožnosti za delo. Sodišče bi moralo upoštevati tretji odstavek 34. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: ZZVZZ)2, ki določa, da če je zadržanost od dela posledica poškodbe pri delu ali poklicne bolezni, pripada zavarovancu nadomestilo tudi po prenehanju delovnega razmerja, in sicer dokler ni spet zmožen za delo. Pritožbenemu sodišču predlaga, da izpodbijano sodbo razveljavi ter zadevo vrne sodišču prve stopnje v ponovno sojenje oziroma da izpodbijano sodbo spremeni ter v celoti ugodi tožbenemu zahtevku. Priglaša tudi pritožbene stroške.

3. V odgovoru na pritožbo toženec navaja, da so neutemeljeni pavšalni in nekonkretizirani pritožbeni očitki tožnika glede zmotnega in nepopolno ugotovljenega dejanskega stanja. Sodišče je že s postavitvijo sodne izvedenke specialistke MDPŠ razčistilo dejansko stanje. Z njenim zaslišanjem je odpravilo vsakršen dvom v pravilnost izvedenskega mnenja. Sodišče je tudi pravilno ugotovilo, da se mnenje izvedenke glede dejanskih okoliščin sklada z izpovedbama zaslišanih prič. Izvedenka je v celoti sledila tožnikovim trditvam o pretežno sedečem delu za računalnikom. Pravilno je tudi pojasnila, da način, čas in trajanje prihoda na delovno mesto ni predmet ocene zmožnosti za delo in zato tudi ni relevantno za izvedensko mnenje. Upoštevala je tudi izvid lečečega ortopeda z dne 13. 3. 2018, iz katerega izhaja, da na RTG sliki trtice in križnice kakšnih večjih posebnosti na posnetkih ni videti. Bolečnost trtice na otip pa je po mnenju izvedenke pričakovana glede na to, da je tožnik še 11 mesecev po poškodbi tožil za bolečinami. V času od 3. 11. 2017 do 24. 1. 2018 tožnik sploh ni obiskal osebne zdravnice. Če bi bile bolečine res tako hude kot to navaja tožnik, bi se večkrat oglasil pri osebni zdravnici, ne pa da ji je pošiljal elektronska sporočila. Po mnenju sodne izvedenke gre pri tožniku za izredno doživljanje bolečine. Tudi zaslišana osebna zdravnica se je kot priča strinjala z izvedenko, da tožnik morebiti bolj občuti svojo bolečino, zaradi česar je bil tudi napoten k psihiatru. Lečeči ortoped pa je potrdil obstoj tožnikovih predhodnih degenerativnih težav s hrbtenico in koleni, pri čemer ni znal razmejiti, ali in koliko so se te težave poslabšale zaradi padca. Izvedenka je tudi natančno, celovito in objektivno preverljivo pojasnila, da tožnikovih bolečin v spornem času ni (več) mogoče pripisati poškodbi trtice, temveč v pretežni meri njegovim degenerativnim spremembam hrbtenice. Takšno mnenje je podprla tudi s strokovno literaturo. Glede zapisov v zdravstvenem kartonu, ki jih je izvedenka označila kot "nečitljive" pa toženec navaja, da tožnik ni zatrdil, kaj je bil dejansko predmet takšnih zapisov. Sodišče zato s pomočjo izvedenke ni moglo preveriti, ali so bili takšni zapisi za podajo njenega mnenja bistveni. Pritožbenemu sodišču predlaga, da pritožbo kot neutemeljeno zavrne in potrdi sodbo sodišča prve stopnje.

4. Pritožba ni utemeljena.

5. Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva, bistvena za odločitev v zadevi ter na podlagi pravilne uporabe materialnega prava tudi pravilno razsodilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče na podlagi 2. odstavka 350. člena ZPP pazi po uradni dolžnosti, niti postopkovnih določb, ki jih v pritožbi navaja tožnik. Tako so tudi neutemeljene pritožbene navedbe, da je obrazložitev napačna ter samovoljna in da je ni mogoče vsebinsko preizkusiti in da naj bi sodišče s tem zagrešilo bistveno kršitev določb postopka po 14. točki drugega odstavka 339. člena ZPP. Navedena kršitev bi bila podana, če bi imela sodba pomanjkljivosti, zaradi katerih se ne bi mogla preizkusiti, zlasti pa, če bi bil izrek nerazumljiv, če bi nasprotoval samemu sebi ali razlogom ali če sodba sploh ne bi imela razlogov ali v njej ne bi bili navedeni razlogi o odločilnih dejstvih ali bi bili ti nejasni ali med seboj v nasprotju. Izpodbijana sodba nima takšnih pomanjkljivosti in jo je mogoče preizkusiti. S tem, ko je sodišče prve stopnje zavrnilo dokazni predlog tožnika za imenovanje novega sodnega izvedenca medicinske stroke - specialista ortopeda, tudi ni kršilo 254. člena ZPP niti 14. in 8. točko drugega odstavka 339. člena ZPP ter 5. člen ZPP, kot to v pritožbi uveljavlja tožnik. Tožnik je imel možnost sodelovanja v postopku in predlaganja dokazov. Na sodišču pa je, da odloči, katere dokaze bo izvedlo. V drugem odstavku 287. člena ZPP je določeno, da predlagane dokaze, za katere misli, da niso pomembni za odločbo, senat zavrne in navede v sklepu, zakaj jih je zavrnil. Omenjeno je sodišče tudi storilo. Presodilo je namreč, da ni nastala procesna situacija iz tretjega odstavka 254. člena ZPP, zato sodišče ni postavilo drugega izvedenca. Sodišče je že z zaslišanjem izvedenke odpravilo vsakršen dvom v pravilnost izvedenskega mnenja. Posledično tudi niso kršene določbe Ustave RS, na katere se sklicuje tožnik v pritožbi.

6. Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo tožene stranke št. ... z dne 1. 3. 2018, s katero je bila zavrnjena tožnikova pritožba vložena zoper prvostopenjsko odločbo imenovanega zdravnika št. ... z dne 13. 2. 2018. Z omenjeno odločbo je imenovani zdravnik odločil, da je bil tožnik od 7. 12. 2017 do 16. 1. 2018 začasno nezmožen za delo (poškodba pri delu). Od 17. 1. 2018 dalje pa je zmožen za delo.

7. V zadevi je sporno, ali je bil tožnik tudi od 17. 1. 2018 pa do 31. 8. 2018 začasno nezmožen za delo zaradi poškodbe pri delu.

8. Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje izhaja, da si je tožnik 18. 9. 2017 poškodoval trtico ob padcu pri delu. Zaradi navedenega je bil začasno nezmožen za delo od 19. 9. 2017 pa do 16. 1. 2018. Med bolniškim staležem je tožniku 5. 10. 2017 prenehalo delovno razmerje. Nazadnje je delal na delovnem mestu direktorja.

9. Na podlagi prvega odstavka 232. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: Pravila)3 zadržanost zavarovanca od dela nastopi z dnem, ko osebni zdravnik na podlagi pregleda ugotovi, da začasno ni sposoben opravljati svojega dela zaradi bolezni ali poškodbe. Glede na to, da je tožniku že med trajanjem začasne nezmožnosti za delo prenehalo delovno razmerje, je za odločitev v zadevi bistvena tudi določba tretjega odstavka 34. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: ZZVZZ)4, kjer je določeno, da če je zadržanost od dela posledica poškodbe pri delu ali poklicne bolezni, pripada zavarovancu nadomestilo tudi po prenehanju delovnega razmerja, in sicer dokler ni spet zmožen za delo. Tožnik očitno uveljavlja ugotovitev začasne nezmožnosti za delo zaradi priznanja pravice do nadomestila med začasno zadržanostjo od dela. Glede na že omenjeno določbo pa v primeru, kot je predmetni, nadomestilo pripada le v primeru, če bi bila ugotovljena začasna nezmožnost za delo zaradi posledic poškodbe pri delu. Na omenjeno je opozorilo tudi sodišče prve stopnje v točki 12 obrazložitve, ki pa si jo je očitno tožnik napačno tolmačil. Tožnikov pravni interes je torej izkazan le v primeru ugotovitve, da je začasno nezmožen za delo zaradi poškodbe pri delu, saj bi bil le v tem primeru upravičen do nadomestila.

10. Vprašanje, ali je bil tožnik začasno nezmožen za delo zaradi poškodbe pri delu tudi po 17. 1. 2018 dalje, je sodišče prve stopnje razčiščevalo s postavitvijo sodne izvedenke specialistke medicine dela, prometa in športa dr. D.D., dr. med. Izvedenka je podala pisno izvedensko mnenje, sodišče pa jo je na naroku tudi zaslišalo. Izvedenka je proučila medicinsko dokumentacijo v spisu in pa v tožnikovem zdravstvenem kartonu, tožnika pa je tudi osebno pregledala. Iz izvida izhaja, da gre pri tožniku za stanje po kostni poki/zlomu trtice, za bolečine v križu, za popoškodbeno artrozo kolen obojestransko in za fleksorno kontrakturo desnega kolena. Po mnenju sodne izvedenke je bil tožnik od 17. 1. 2018 dalje zmožen za delo. Zadnji dan začasne nezmožnosti za delo je bil 16. 1. 2018, ko je tožnik zaključil fizioterapijo. Bolečina, ki jo kot glavni razlog nezmožnosti za delo (tudi po 17. 1. 2018) navaja tožnik, je po mnenju izvedenke posledica poškodbe z dne 16. 9. 2017 (zlom v predelu trtice) in poslabšanja kronične bolečine v križu. Kronična bolečina v križu pa je posledica degenerativne okvare ledvene hrbtenice in je bila prisotna že pred padcem. Bolečin v predelu trtice, ki jih tožnik navaja še 11 mesecev po poškodbi, ni mogoče preveriti, ker gre za subjektivno doživljanje le-teh. Akutna bolečina po zlomu trtice (tista, ki je posledica zloma kosti in celjenja) postopoma izveni v obdobju od 8 do 12 tednov. S tem v zvezi se izvedenka sklicuje tudi na strokovno literaturo, ki jo podrobno citira v pisno podanem izvedenskem mnenju.

11. Izvedenka je prepričljivo odgovorila na vsa zastavljena vprašanja sodišča, bistvena za presojo sporne zadeve. Tožnik je bil zaradi poškodbe pri delu (zlom trtice) v bolniškem staležu od 19. 9. 2017 pa do 16. 1. 2018, torej več kot 12 tednov. Že po petih tednih celjenja, in sicer 23. 10. 2017, je bila kost delno preraščena. Iz fizioterapevtskega poročila pred začetkom fizioterapevtske obravnave z dne 3. 1. 2018 izhaja, da so težave s trtico nekoliko manj problematične, ker so v ospredju že večletne bolečine v obeh kolenih. Pri tožniku so bile nedvomno tudi v spornem obdobju prisotne bolečine, vendar ne več zaradi akutnega stanja povezanega z zlomom trtice, temveč je šlo za večletne, torej kronične bolečine v obeh kolenih in pa za kronične bolečine v predelu ledvene hrbtenice. Kroničnih bolečin v obeh kolenih in pa v predelu ledvene hrbtenice, pa v času po zaključku bolniškega staleža ni več mogoče povezovati s poškodbo pri delu, temveč je šlo za kronične bolečine, kot posledica degenerativnih sprememb. Zdravljenje teh sprememb je potekalo že pred poškodbo trtice, kakor tudi v času odobrenega bolniškega staleža (pregled v Bolnišnici C. 10. 1. 2018). Osebna zdravnica in tudi lečeči ortoped omenjata težave s koleni in hrbtenico, ter da je bil tožnik obravnavan zaradi degenerativnih sprememb. Tožnika pa je kasneje tudi zasekalo v križu. Izpovedba lečečega ortopeda ni v nasprotju z mnenjem sodne izvedenke, kot to v pritožbi izpostavlja tožnik. Lečeči ortoped je le izpostavljal, da so bile tudi v spornem obdobju izražene bolečine (ne nazadnje je bil tožnik celo napoten na protibolečinsko terapijo), vendar pa obe priči nista znali razmejiti, koliko so bolečine pri tožniku vztrajale zaradi same poškodbe trtice tudi potem, ko je bila poka trtice že preraščena. V tem primeru pa se je sodišče prve stopnje utemeljeno naslonilo na prepričljivo izvedensko mnenje sodne izvedenke, da tožnikovih bolečin v spornem času ni (več) mogoče pripisati poškodbi trtice, temveč v pretežni meri degenerativnim spremembam hrbtenice in pa težavam s koleni.

12. Neutemeljene so torej pritožbene navedbe, da sodišče prve stopnje izpovedbi tožnika in pa izvidom in izjavam osebne zdravnice ter lečečega specialista ortopeda ni dalo ustrezne teže. Sodišče je izvedlo predlagane dokaze in na podlagi dokazne ocene upoštevaje določbo 8. člena ZPP presodilo, da je izvedensko mnenje sodne izvedenke strokovno prepričljivo utemeljeno. Od 17. 1. 2018 dalje tudi po stališču pritožbenega sodišča ni bilo več zdravstvenih razlogov, ki bi utemeljevali ugotovitev začasne nezmožnosti za delo zaradi poškodbe pri delu. Od omenjenega datuma dalje so bile v ospredju druge zdravstvene težave, katerih vzrok pa je bila bolezen, ne pa poškodba pri delu. Posledično je sodišče prve stopnje tudi utemeljeno zavrnilo dokazovanje z novim sodnim izvedencem medicinske stroke (specialistom ortopedom), saj je bilo dejansko stanje že z izvedbo ostalih dokazov ustrezno razčiščeno. Svojo odločitev je skladno z drugim odstavkom 287. člena ZPP tudi ustrezno obrazložilo. Glede nečitljivih zapisov v zdravstvenem kartonu, kot jih omenja sodna izvedenka, pa tožnik zgolj pavšalno navaja, da naj bi se navedeni zapisi nanašali tudi na sporno obdobje. S tem v zvezi pa ni konkretiziral, kaj naj bi iz teh zapisov izhajalo oziroma, kako bi ti zapisi lahko vplivali na samo rešitev sporne zadeve. Niti ni s tem v zvezi podal drugih dokaznih predlogov.

13. Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

14. Ker tožnik s pritožbo ni uspel, je pritožbeno sodišče na podlagi prvega odstavka 165. člena ZPP v zvezi s prvim odstavkom 154. člena ZPP odločilo, da tožnik sam trpi svoje stroške pritožbe.

1 Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami. 2 Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami. 3 Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami. 4 Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami.