Jedro

Z dokončno in pravnomočno odločbo toženca je bilo odločeno, da je tožnik od 1. 11. 2011 dalje zmožen za delo. Ker se tožniku zdravstveno stanje dne 7. 11. 2011 (predlog osebnega zdravnika imenovanemu zdravniku za bolniški stalež) ni poslabšalo, je tožbeni zahtevek na ugotovitev začasne nezmožnosti za delo od 1. 11. 2011 dalje neutemeljen.

Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravi dokončna odločba tožene stranke št. ... z dne 12. 12. 2011 ter da se ugotovi, da je bil tožnik začasno nezmožen za delo tudi od 1. 11. 2011 do 6. 4. 2012. Zoper sodbo se je, smiselno zaradi zmotne ugotovitve dejanskega stanja in zmotne uporabe materialnega prava, pritožil tožnik ter predlagal, da jo sodišče druge stopnje spremeni tako, da se ugotovi tožnikova začasna nezmožnost za delo tudi od 1. 11. 2011 dalje. Navaja, da še vedno ni zmožen za delo, prekinitev staleža bi zanj pomenila nevarnost poškodbe pri delu. Opisuje postopek, po katerem je imenovani zdravnik, potem ko je ugotovil, da osebni zdravnik predlogu za podaljšanje začasne zadržanosti od dela ni predložil medicinske dokumentacije, sklenil, da se predlog zavrže. Pritožbi, vloženi zoper sklep imenovanega zdravnika je priložil vabilo na zdravniški pregled, s čimer dokazuje, da zdravstvene preiskave niso zaključene. V zvezi z vabilom na obravnavo pri zdravstveni komisiji, kamor naj bi prinesel zdravstveno dokumentacijo, je navedel, naj se o pritožbi odloči na podlagi zbrane dokumentacije. Še vedno ima bolečine v prsih in se ne čuti zmožnega za težko fizično delo. Dne 6. 4. 2012 je prejel zdravniško potrdilo, da trenutno za delo ni zmožen. Pritožbi prilaga dve napotnici za zdravniški pregled, vabilo za preiskavo dne 3. 4. 2012 ter zdravniško potrdilo z dne 6. 4. 2012. Tožena stranka v odgovoru na pritožbo navaja, da tožnik z napotnicama in vabilom za preiskavo ter zdravniškim potrdilom osebnega zdravnika ne more dokazovati poslabšanja zdravstvenega stanja. To pomeni, da je njegovo zdravje od 1. 11. 2011 dalje nespremenjeno ter brez specialističnih izvidov, s katerimi bi se ugotovili bolezenski procesi, ni mogoče dokazovati nezmožnosti za delo zaradi bolečin.

Pritožba ni utemeljena.

Sodišče prve stopnje je pravilno in popolno ugotovilo dejansko stanje ter pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku ni bilo kršitev, na katere je sodišče druge stopnje, na podlagi drugega odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 73/07 - uradno prečiščeno besedilo, 45/08 - ZArbit, 45/08, 111/08 - Odl. US, 121/08 - Skl. US, 57/09 - Odl. US, 12/10 - Odl. US, 50/10 - Odl. US in 107/10 - Odl. US), Ur. l. RS, št. 26/99 do 45/2008) dolžno paziti po uradni dolžnosti.

Iz listin v upravnem spisu in kar med strankama ni sporno, izhaja, da je bil tožnik zaradi poškodbe začasno zadržan od dela od 17. 9. 2011 dalje. Imenovani zdravnik je na predlog osebnega zdravnika dne 17. 10. 2011 odločil, da je tožnik zaradi poškodbe izven dela od 17. 10. 2011 do 31. 10. 2011 začasno nezmožen za delo, od 1. 11. 2011 dalje pa je za delo v celoti zmožen. Zoper odločbo imenovanega zdravnika se tožnik ni pritožil in je, skladno z določbo 224. člena Zakona o splošnem upravnem postopku (ZUP, Ur. l. RS, št. 24/06 - uradno prečiščeno besedilo, 105/06 - ZUS-1, 126/07, 65/08 in 8/10), postala dokončna in izvršljiva ter formalno in materialno pravnomočna.

Po določbi drugega odstavka 81. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 72/06 - uradno prečiščeno besedilo, 114/06 - ZUTPG, 91/07, 71/08 - Skl. US, 76/08, 62/10 - ZUPJS, 87/11 in 40/11 - ZUPJS-A) odloča o začasni nezmožnosti za delo iz bolezenskih razlogov nad 30 dni in v vseh drugih primerih, ko je izplačevalec nadomestila plače obvezno zdravstveno zavarovanje, imenovani zdravnik. Za postopek, v katerem se odloča o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, se po 85. členu ZZVZZ uporablja Zakon o splošnem upravnem postopku, če z ZZVZZ ni drugače določeno. Postopke uveljavljanja pravic iz zdravstvenega zavarovanja, vključno z ugotavljanjem začasne zadržanosti od dela, po petem odstavku 81. člena ZZVZZ, s splošnim aktom uredi tožena stranka. Na podlagi navedenega pooblastila je tožena stranka sprejela Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila, Ur. l. RS št. 30/03, 35/03 - popr., 78/03, 84/04, 44/05, 86/06, 90/06 - popr., 64/07, 33/08, 71/08 - Skl. US, 7/09, 88/09, 30/11 in 49/12), ki v 11. točki XIII. poglavja urejajo uveljavljanje pravic do nadomestila plače. Osebni zdravnik mora zavarovanca tudi v primeru recidiva napotiti k imenovanemu zdravniku zavoda, če oceni, da še vedno ni sposoben za svoje delo oziroma, da so še podani razlogi za zadržanost od dela (prvi odstavek 235. člena Pravil). Pri zavarovancu, za katerega je imenovani zdravnik ugotovil, da ni več razlogov za zadržanost od dela zaradi bolezni oziroma poškodbe, in od izdaje zadnje odločbe še ni preteklo 30 dni, osebni zdravnik ne more ugotoviti začasne zadržanosti od dela. To lahko stori le izjemoma, če gre za nenadno in nepričakovano poslabšanja zdravstvenega stanja zavarovanca, kar se dokazuje z dokumentacijo, iz katere je razvidno, da je prišlo do poslabšanja zdravstvenega stanja. V tem primeru mora osebni zdravnik zavarovanca še isti dan napotiti na obravnavo k imenovanemu zdravniku (244. člen Pravil).

Ponovna in nadaljnja ugotovitev začasne zadržanosti od dela, bi bila skladno z omenjeno določbo Pravil možna le, če bi osebni zdravnik predlog z dne 7. 11. 2011 utemeljil z izvidi ter zdravniškimi mnenji, da se je tožnikovo zdravstveno stanje poslabšalo. Tega osebni zdravnik v predlogu imenovanemu zdravniku ni trdil in tudi ni predložil dokumentacije, iz katere bi izhajalo poslabšanje zdravstvenega stanja. Kot je pravilno ugotovilo sodišče prve stopnje, osebni zdravnik tudi ni predlagal ponovne ugotovitve začasne zadržanosti od dela, temveč je prosil le za mnenje o podaljšanju staleža za kakšen teden do pridobitve mnenja kirurga. Iz mnenja specialista travmatologa z dne 22. 11. 2011 ne izhaja, da bi pri tožniku, poleg že ugotovljenega zloma sedmega in osmega rebra, nastali dodatni zapleti oziroma, da bi se mu stanje poslabšalo. Z rentgensko kontrolo zdravstvene okvare oziroma bolezni niso bile ugotovljene. Enako izhaja iz radiološkega pregleda z istega dne. Glede na takšno nespremenjeno stanje dejansko ni bilo razlogov, da se dokončna in pravnomočna odločba imenovanega zdravnika o popolni zmožnosti za delo od 1. 11. 2011 dalje ne upošteva. Kar zadeva zdravniško potrdilo osebnega zdravnika z dne 7. 4. 2012, gre za neopredeljeno mnenje, iz katerega niti ni izhaja, kakšne zdravstvene težave naj bi se pri tožniku pojavljale, poleg tega pa je bilo izdano po dokončni odločbi zdravstvenega komisije in ga pri presoji zahtevka v tem socialnem sporu ni mogoče upoštevati, saj sodišče na podlagi 63. člena in 73. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1, Ur. l. RS, št. 2/04 in 10/04) presoja pravilnost in zakonitost dokončnega upravnega akta, kar pomeni, da se v socialnem sporu odloča o pravicah in obveznostih iz sistema socialne varnosti po dejanskem stanju ob izdaji dokončnega upravnega akta.

Sodišče prve stopnje je tudi na podlagi dokazov, kot jih je predlagal tožnik, pravilno ugotovilo, da ni razlogov za ugotovitev začasne zadržanosti od dela po 31. 10. 2011 in je tožbeni zahtevek utemeljeno zavrnilo.

Neutemeljeno pritožbo je sodišče druge stopnje na podlagi 353. člena ZPP zavrnilo.