Jedro

Pri tožnici gre zaradi stanja po operaciji desne nadlahti za stanje po hujši poškodbi ter težji operaciji na gibalnem sistemu s funkcijsko prizadetostjo ter popravljivimi funkcionalnimi motnjami in bi ji zdraviliško zdravljenje bistveno izboljšalo zdravstveno stanje za daljši čas. Zato je upravičena do zdraviliškega zdravljenja, čeprav se ne nadaljuje neposredno po bolnišničnem zdravljenju. Po 2. odstavku 43. člena POZZ lahko med bolnišničnim in zdraviliškim zdravljenjem preteče izjemoma tudi več kot pet dni, če iz medicinskih razlogov ni možno prej pričeti z rehabilitacijo v zdravilišču, ker bi to škodilo zavarovancu.

Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbi tožene stranke št. … z dne 13. 6. 2011 in št. ... z dne 29. 7. 2011. Tožnici je priznalo pravico do stacionarnega zdravljenja v naravnem zdravilišču v trajanju 14 dni.

Zoper sodbo je pritožbo vložila tožena stranka iz vseh pritožbenih razlogov. V pritožbi navaja, da je sodišče prve stopnje napačno ugotovilo, da pri tožnici ni bilo mogoče začeti z rehabilitacijo neposredno po bolnišničnem zdravljenju. Iz izjave tožnice, kot tudi iz izpovedbe imenovanega zdravnika je namreč razvidno, da je tožnica po bolnišničnem zdravljenju že izvajala fizioterapijo in da je torej že začela z rehabilitacijo po odpustu iz bolnišnice. S tem pa ni podana podlaga za odobritev zdraviliškega zdravljenja, saj ni šlo za nadaljevanje zdravljenja neposredno po bolnišničnem zdravljenju, niti ob upoštevanju določbe 1. točke drugega odstavka 43. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ, Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami). Tožnica je bila namreč operirana 14. 3. 2011. Dne 18. 4. 2011 je bila odpuščena v domačo oskrbo, medtem ko je bil predlog za zdraviliško zdravljenje vložen šele 7. 6. 2011. V vmesnem času je tožnica izvajala fizioterapijo. Sodišče je tako napačno ugotovilo, da rehabilitacija takoj po bolnišničnem zdravljenju ni bila mogoča. Glede na napačno ugotovljeno dejansko stanje je sodišče tudi napačno uporabilo materialno pravo in sicer da gre pri tožnici za bolezensko stanje po prvi alineji 1. točke prvega odstavka 45. člena POZZ. Sodišče je tudi nepopolno ugotovilo dejansko stanje, saj ni ugotavljalo, ali je bilo za rehabilitacijo sploh potrebno naravno zdravilno sredstvo, kar je eden od pogojev za odobritev zdraviliškega zdravljenja. Posledično je tudi napačno uporabilo materialno pravo. Glede omenjenega sodišče tudi ni navedlo razlogov o odločilnih dejstvih in se ni opredelilo o tem, ali je bila pri rehabilitaciji sploh potrebna souporaba naravnega zdravilnega sredstva. S tem je zagrešilo kršitev po 14. točki drugega odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami). Tožena stranka predlaga, da pritožbeno sodišče izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbeni zahtevek v celoti kot neutemeljen zavrne, ali pa izpodbijano sodbo razveljavi ter zadevo vrne sodišču prve stopnje v ponovno sojenje.

Pritožba ni utemeljena.

Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva, bistvena za odločitev o zadevi ter na podlagi pravilne uporabe materialnega prava tudi pravilno razsodilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče, skladno z drugim odstavkom 350. člena ZPP pazi po uradni dolžnosti, niti postopkovnih določb, na katere opozarja tožena stranka v pritožbi. V sodbi so navedeni razlogi o odločilnih dejstvih. Sodba se lahko preizkusi, s tem pa ni podana kršitev po 14. točki drugega odstavka 339. člena ZPP, kot to v pritožbi uveljavlja tožena stranka.

Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo št. ... z dne 29. 7. 2011, s katero je tožena stranka zavrnila tožničino pritožbo, vloženo zoper prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 13. 6. 2011. Z omenjeno odločbo je bila zavrnjena tožničina zahteva za odobritev zdravljenja v naravnem zdravilišču. ZZVZZ v 23. členu določa, da je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo, med drugim tudi zdraviliškega zdravljenja. POZZ pa pravico do zdraviliškega zdravljena ureja v IV/5. poglavju. Skladno z drugim odstavkom 44. člena POZZ je pravica do zdraviliškega zdravljenja zagotovljena pri bolezenskih stanjih, ki so določeni s pravili (45. člen), če zdraviliško zdravljenje zagotavlja izpolnitev vsaj še enega od naslednjih pogojev: 1) bistveno izboljšanje zdravstvenega stanja za daljši čas 2) povrnitev funkcionalnih in delovnih sposobnosti 3) preprečitev napredovanja bolezni ali slabšanje zdravstvenega stanja za daljši čas 4) zmanjšanje pogostnosti zadržanosti od dela zaradi bolezni ali zdravljenja v bolnišnici.

Iz ugotovljenega dejanskega stanja pred sodiščem prve stopnje izhaja, da se je tožnica dne 2. 8. 2009 poškodovala. Utrpela je zlom desne nadlahti. Tožnica je bila 5. 8. 2009 operirana. Napravili so ji osteosintezo proksimalnega humerusa desno. Tožnica je nato odšla na odstranitev osteosintetskega materiala iz proksimalnega dela desnega humerusa. Operacija je bila opravljena 14. 3. 2011. Iz izvida travmatološkega oddelka, z dne 25. 3. 2011 (priloga A/3) izhaja, da je pri poskusu manipulacije prišlo do zloma proksimalnega dela humerusa skozi luknjo enega od vijakov. Postoperativno se je razvila pareza radialnega živca. 18. 3. 2011 je bila odpuščena v domačo oskrbo. Iz izvida še izhaja, da je bil priporočen počitek ter da bo nadaljevala z rehabilitacijo v bolnišnici in sicer v smislu elektrostimulacije ter z vajami za gibljivost ramenskega obroča. Lečeči kirurg je dne 3. 6. 2011 je svetoval nadaljevanje elektrostimulacije mišic prizadetega živca ter nadaljevanje FTH za desno ramo. Glede na zavrto gibljivost je menil, da bi bilo smiselno opraviti rehabilitacijo v zdravilišču. Zato je lečečemu zdravniku predlagal, da napiše predlog za zdraviliško zdravljenje, saj bi se na ta način izboljšala gibljivost v desni rami, hkrati pa bi se kontinuirano izvajala stimulacija mišic radialnega področja (izvid na list. št. A/8). Sodišče je lečečega kirurga tudi zaslišalo na glavni obravnavi, kjer je podrobno pojasnil zaplet, ki je nastal v zvezi z odstranitvijo osteosintetskega materiala. Zaradi zapletov po operaciji je po izpovedi priče sledila druga rehabilitacija, ki je bila bistveno zahtevnejša in težja kot pa po prvi operaciji, ko je bil tožnici vstavljen osteosintetski material. Težava je bila predvsem v tem, ker se je radialni živec zelo počasi popravljal. Tožnica še vedno hodi na kontrole, saj se funkcija živca še ni v celoti popravila. V ospredje pa je prišel tudi zlom rame, ki še vedno zahteva aktivno razgibavanje. Priča je tudi pojasnila, da je šlo za zlom, s tem da zlom predstavlja hudo telesno poškodbo.

Pritožbeno sodišče sprejema ugotovitev sodišča prve stopnje, da gre v sporni zadevi za stanje, kakršno je urejeno v prvi alineji 1. točke prvega odstavka 45. člena POZZ in sicer za stanje po hujši poškodbi ter težji operaciji na gibalnem sistemu s funkcijsko prizadetostjo, s popravljivimi funkcionalnimi motnjami. Omenjeno izhaja iz izpovedbe zaslišanega lečečega kirurga, ki je podrobno pojasnil naravo tožničine poškodbe, način zdravljenja in pa zaplet, ki je nastal v zvezi z odstranitvijo osteosintetskega materiala. V navedeni alineji je kot dodaten pogoj določeno, da se zdraviliško zdravljenje izvaja neposredno po bolnišničnem zdravljenju kot nadaljevanje zdravljenja zaradi rehabilitacije. V sporni zadevi je od druge operacije, pri kateri je nastal zaplet v zvezi z odstranitvijo osteosintetskega materiala dne 14. 3. 2011 pa do podaje predloga imenovanemu zdravniku dne 3. 6. 2011 poteklo 2 meseca in pol, vendar pa je tudi po stališču pritožbenega sodišča pri tem potrebno upoštevati tudi izjemo, ki je urejena v drugem odstavku 43. člena POZZ. Določeno je, da je zdraviliško zdravljenje nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja po zaključenem zdravljenju v bolnišnici, na klinik ali inštitutu. Šteje se, da gre za nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja v naravnem zdravilišču, če se to nadaljuje neposredno po končanem zdravljenju v bolnišnici ali najkasneje pet dni po odpustu. Izjemoma je ta doba lahko daljša, ko iz medicinskih razlogov ni možno prej pričeti z rehabilitacijo v zdravilišču, ker bi to škodilo zavarovani osebi. V teh primerih se mora rehabilitacija začeti z datumom prenehanja kontraindikacij za zdraviliško zdravljenje. Kot je to prepričljivo izpovedala zaslišana priča bi kontinuirana rehabilitacija bistveno pripomogla k samemu postopku zdravljenja, zato je tudi predlagala odobritev zdraviliškega zdravljena. Včasih se neposredno po operaciji niti ne odločijo, za zelo intenzivno rehabilitacijo, ker bi lahko to v določenih primerih bilo celo škodljivo. Najprej se počaka, da se zlom v toliki meri zaraste, da je bolnik sposoben za intenzivnejšo rehabilitacijo. Dokler se zlom ne zaraste, lahko pride do kakšne komplikacije, kot na primer, da se na tem mestu kost dodatno zlomi ali kaj podobnega. Šele ko so doseženi določeni pogoji, takrat ugotavljajo, da bi intenzivna rehabilitacija izboljšala končni rezultat. Glede na tako izpovedbo, je bila pri tožnici intenzivna rehabilitacija v naravnem zdravilišču kontraindicirana, kar pomeni, da gre za stanje, kakršno je urejeno v že citiranem drugem odstavku 43. člena POZZ in da torej dejstvo, da tožnica ni bila napotena na zdraviliško zdravljenje takoj po končanem zdravljenju v bolnišnici, ne izključuje njeno napotitev na zdraviliško zdravljenje kasneje. Tudi imenovani zdravnik, ki ga je zaslišalo sodišče prve stopnje je pojasnil, da v določenih primerih, ne pride do odobritve zdravljenja v naravnem zdravilišču, kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja. Glede na njegovo izpovedbo in pa izpovedbo zaslišanega kirurga, je razlika le v tem, da imenovani zdravnik meni, da bi tožnica, namesto da bi bila stacionirana v naravnem zdravilišču, lahko opravljala fizioterapijo na delovni nalog. Glede omenjenega pa je sodišče prve stopnje utemeljeno sledilo prepričljivi izpovedbi zaslišanega lečečega kirurga, ki je povedal, da bi kontinuirana rehabilitacija z odobritvijo zdraviliškega zdravljenja bistveno pripomogla k samemu postopku zdravljenja. S tem pa je izpolnjen tudi drugi pogoj za odobritev zdravljenja, določen v 1. točki drugega odstavka 44. člena POZZ.

Glede pritožbenih navedb, da sodišče prve stopnje ni ugotavljalo, ali je bilo za rehabilitacijo sploh potrebno naravno zdravilno sredstvo, pa pritožbeno sodišče poudarja, da je že imenovani zdravnik izpovedal, da je s strokovnega vidika tožnica rabila razgibavanje v vodi, razgibavanje na suhem in pa elektrostimulacijo. Razlika je zgolj v tem, ali bi omenjeno fizioterapijo opravljala stacionirana v zdravilišču, ali pa bi se z zdraviliščem dogovorila in bi vsak dan hodila v zdravilišče, kjer bi dobila navedene terapije. Nedvomno je torej v zadevi šlo za vprašanje fizioterapije z uporabo naravnega sredstva, odprt je bil zgolj način izvajanja te fizioterapije. Lečeči kirurg je zaslišan v zvezi s tem izpovedal, da v primeru, če ocenijo, da z ambulantnim zdravljenjem, torej da se nekdo vozi na fizioterapijo in nazaj, rehabilitacija ne napreduje tako, kot je bilo zamišljeno, potem se poda predlog komisiji, da odloči o tem, ali je zavarovanec upravičen do zdravljenja v naravnem zdravilišču. Očitno je šlo v sporni zadevi za tako stanje, saj je lečeči kirurg podal tak predlog že dne 3. 6. 2011, kot tudi dne 22. 7. 2011 in nato še dne 26. 8. 2011. Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.