Jedro

Sodišče prve stopnje je v utemeljitev svoje odločitve o utemeljenosti tožnikovega tožbenega zahtevka glede priznanja pravice do zdravljenja v naravnem zdravilišču navedlo: „Na podlagi strokovno argumentiranega izvedenskega mnenja, skladnega z izvidom fiziatra in ostalo medicinsko dokumentacijo ter prepričljivo izpovedjo osebne zdravnice tožnika, sodišče zaključuje, da tožnik izpolnjuje pogoje iz 2. alinee 2. točke 1. odstavka 45. člena in 3. točke 44. člena Pravilnika za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja.“ Navedeni skopi argumenti sodišča v obrazložitvi, kjer to navaja, da je izvedensko mnenje skladno z izvidom fiziatra in ostalo medicinsko dokumentacijo, tisti razlog, da tožnik izpolnjuje pogoje za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja, je v nasprotju s pisnim izvedeniškim mnenjem in pojasnili postavljenega sodnega izvedenca. Tako je podano o odločilnih dejstvih nasprotje med tem, kar se navaja v razlogih sodbe in med samim izvedenskim mnenjem, kar predstavlja absolutno bistveno kršitev določb pravdnega postopka po 15. točki 2. odstavka 339. člena ZPP.

Izrek

Pritožbi se ugodi, izpodbijana sodba se razveljavi in se zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo odločanje.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbi toženca z dne 4. 10. 2010 in 1. 9. 2010, tožniku priznalo pravico do zdravljenja v naravnem zdravilišču A., na stacionarni način, v trajanju 14 dni ter tožencu naložilo, da tožniku povrne stroške postopka v višini 453,90 EUR.

Zoper sodbo se pravočasno pritožuje toženka. Meni, da je sodišče s sodbo napačno ugotovilo dejansko stanje in sicer, da tožnik izpolnjuje pogoje za zdraviliško zdravljenje. Napačno je ugotovilo, da tožnik izpolnjuje enega od pogojev po 44. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja in sicer, da izpolnjuje pogoj po 3. točki 2. odstavka 44. člena Pravil. V sodbi je sodišče pojasnilo, da navedeno izhaja iz izvedenskega mnenja. Toženka meni, da je izvedenec v izvedenskem mnenju pojasnil, da pri tožniku ni izpolnjen noben pogoj iz 44. člena Pravil ter tudi izrecno navedel, da tudi ta pogoj po 3. točki 2. odstavka 44. člena Pravil ni izpolnjen, saj je pri tožniku po več kot dveh letih po poškodbi ni bilo več nikakršnih objektivnih možnosti, da bi se s kakršnokoli balneorehabilitacijo preprečilo nadaljevanje bolezni ali slabšanje zdravstvenega stanja za dalj časa. Glede na navedeno bi bilo potrebno zahtevek tožnika zavrniti. Sodišče je storilo tudi procesno kršitev po 15. točki 2. odstavka 339. člena ZPP, saj iz izvedenskega mnenja ne izhaja, da bi pri tožniku bil izpolnjen pogoj po 44. členu Pravil, kot je to sodišče navedlo v sodbi, izvedenec je v izvedenskem mnenju izrecno zapisal, da navedeni pogoj ni bil izpolnjen.

Pritožba je utemeljena.

Pritožbeno sodišče je preizkusilo sodbo sodišča prve stopnje v mejah razlogov, ki so navedeni v pritožbi, pri tem je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka iz 1., 2., 3., 6., 7., 11. točke, razen glede obstoja in pravilnosti pooblastila za postopek pred sodiščem prve stopnje, ter 12. in 14. točke 2. odstavka 339. člena tega zakona in na pravilno uporabo materialnega prava. Pri tem preizkusu pritožbeno sodišče ugotavlja, da je podana bistvena kršitev določb pravdnega postopka iz 14. točke 2. odstavka 339. člena ZPP, saj v sodbi niso navedeni razlogi o odločilnih dejstvih oziroma so ti razlogi nejasni, prav tako pa je podana kršitev iz 15. točke 2. odstavka 339. člena ZPP, saj je o odločilnih dejstvih nasprotje med tem, kar se navaja v razlogih sodbe glede izvedenskega mnenja izvedenca in med samim tem izvedeniškim mnenjem, kakor bo pojasnjeno v nadaljevanju.

Sodišče prve stopnje je v predmetnem socialnem sporu presojalo upravičenost tožnika do zdravljenja v naravnem zdravilišču. V dokaznem postopku je za razjasnitev zadeve predvsem zaradi ugotavljanja ali gre pri tožniku za bolezensko stanje po 1. in 2. točki 1. odstavka 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila; Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami) in ali bi se s takim zdravljenjem bistveno izboljšalo zdravstveno stanje, kot to določa 44. člen Pravil, postavilo sodnega izvedenca specialista ortopeda in fiziatra prim. mag. B.B.. Navedeni je v svojem izvedenskem mnenju z dne 21. 1. 2013, v okviru odgovora na pripombe tožeče stranke, ki ga je podal dne 5. 2. 2013 in v odgovoru na ponovne pripombe tožeče stranke z dne 4. 3. 2013 navedel, da je pri tožniku v času obravnave do 4. 10. 2010 (datum dokončne izpodbijane odločbe toženke) podano bolezensko (popoškodbeno) stanje, ki se sklada z dikcijo 2. alinee 2. poglavja 45. člena Pravil: stanja po poškodbah in nevrokirurških operacijah na osrednjem in perifernem živčevju; pri tožniku dejansko gre za možno izraženo popoškodbeno levostranko hemiparezo, ki je posledica obsežne nezgodne možganske poškodbe. Kar zadeva „popravljivost funkcionalnih motenj“, ki jih ta alinea zahteva, pa je potrebno upoštevati, da so na tožnikovih možganih ostale obsežne nepopravljive popoškodbene spremembe, ki onemogočajo še uspešnejšo rehabilitacijo. Glede drugo zastavljenega vprašanja, ali bi se s takšnim zdravljenjem bistveno izboljšalo zdravstveno stanje tožnika za dalj časa, povrnjene funkcionalne delovne sposobnosti ali preprečilo nadaljevanje bolezni ali slabšanje zdravstvenega stanja za dalj časa, kot to določa 44. člen Pravil, je izrecno navedel, da ne in to tudi pojasnil. Dodatna pojasnila pa je podal še v dveh odgovorih na pripombe tožeče stranke.

Sodišče prve stopnje je razloge za ugoditev tožbenemu zahtevku strnilo v 9. točki obrazložitve izpodbijane sodbe, kjer je navedlo: „Na podlagi strokovno argumentiranega izvedenskega mnenja, skladnega z izvidom fiziatra z dne 10. 8. 2010 in ostalo medicinsko dokumentacijo ter prepričljivo izpovedjo osebne zdravnice tožnika, sodišče zaključuje, da tožnik izpolnjuje pogoje iz 2. alinee 2. točke 1. odstavka 45. člena in 3. točke 44. člena Pravilnika za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja.“ Navedeni izjemno skopi argumenti sodišča v obrazložitvi, kjer to navaja, da je izvedensko mnenje skladno z izvidom fiziatra in ostalo medicinsko dokumentacijo, tisti razlog, da tožnik izpolnjuje pogoje za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja, je v nasprotju s pisnim izvedeniškim mnenjem in pojasnili postavljenega sodnega izvedenca. Tako je podano o odločilnih dejstvih nasprotje med tem, kar se navaja v razlogih sodbe in med samim izvedeniškim mnenjem, kar predstavlja absolutno bistveno kršitev določb pravdnega postopka po 15. točki 2. odstavka 339. člena ZPP.

V zvezi z razlogi sodbe ima sodba pomanjkljivosti zaradi katerih se ta tudi ne more preizkusiti in je tako podana absolutna bistvena kršitev določb pravdnega postopka iz 14. točke 2. odstavka 339. člena ZPP. Sodišče prve stopnje je sicer obširno povzelo izvedene dokaze, vendar nobenega od teh dokazov ni dokazno ocenilo, kar je njegova dolžnost po 8. členu ZPP. Tako, da v sodbi niso navedeni razlogi o odločilnih dejstvih.

Na podlagi dosedaj navedenega je bilo potrebno pritožbi tožene stranke ugoditi v skladu s 354. členom ZPP, sodbo sodišča prve stopnje razveljaviti in mu zadevo vrniti v ponovno sojenje, saj kršitve postopka glede na njeno naravno ne more samo odpraviti. Sodišče prve stopnje bo moralo v ponovnem postopku dokazno oceniti izvedene dokaze in v kolikor meni, da obstajajo nasprotja med mnenjem sodnega izvedenca in drugimi izvedenimi dokazi, po potrebi sodnega izvedenca tudi ustno zaslišati. Tudi sam izvedenec je predlagal, da se ga povabi na glavno obravnavo, kjer bi po potrebi svoja stališča še dodatno utemeljil (list. št. 50). Šele po tako izvedenem postopku in ob oceni vestne in skrbne presoje vsakega dokaza posebej in vseh dokazov skupaj ter na podlagi uspeha celotnega postopka bo lahko sodišče prve stopnje o zadevi ponovno odločilo.