Jedro

Pri tožniku je bil izveden poseg, ki se uporablja za zdravljenje benigne hiperplazije prostate v Bolgariji. Izpoved tožnika o pogostem nočnem uriniranju in o strahu, ker je njegov oče zaradi težav s prostato umrl, ob dejstvu, da po upokojitvi do obravnavanega posega zaradi težav s prostato sploh ni bil pri zdravniku, ne predstavlja nujnega niti potrebnega zdravljenja v smislu opredelitve tega pravnega standarda s strani Sodišča EU. Razen tega tožnik ni predložil zdravniških izvidov, ki bi vzbujali dvom v potrebnost zdravljenja v Bolgariji. Kot je tožnik izpovedal, je bil njegov cilj, da opravi poseg v Bolgariji. Zato tožnik ni upravičen do povrnitve stroškov zdravljenja.

Tudi če bi bile v obravnavanem primeru zdravstvene storite nujne in torej tudi potrebne, je potrebno upoštevati, da se na podlagi prvega odstavka 19. člena v povezavi s 27. členom Uredbe EU št. 883/2004 te storitve v imenu pristojnega nosilca zagotavlja nosilec v kraju začasnega bivanja v skladu z določbami zakonodaje, ki jo uporablja, kakor da bi bile osebe zavarovane po navedeni zakonodaji. V zvezi s to določbo oziroma prej veljavno določbo 22. člena Uredbe št. 1408/71 je potrebno upoštevati, da je treba pri nudenju oziroma povračilu stroškov za nudene potrebne zdravstvene storitve v tuji državi članici EU, ki nastanejo med bivanjem, potovanjem ali delom v tujini, zavarovance obravnavati enako, kot bi bili v enaki situaciji, torej za enake zdravstvene storitve v isti zdravstveni ustanovi (v konkretnem primeru ni sporno, da je bil tožnik obravnavan v zasebni kliniki, kar pomeni v ustanovi, ki ni del javne zdravstvene mreže), obravnavani državljani oziroma zavarovanci tuje države članice. Tožnika je treba obravnavati enako kot bolgarskega zavarovanca, kar pomeni, da so tudi za slovenske zavarovane osebe obvezna določena doplačila oziroma lastna udeležba, kot je to določeno z bolgarskimi predpisi za bolgarske zavarovance.

Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Tožeča stranka sama krije svoje stroške pritožbe.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožnikov tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi tožene stranke št. ... z dne 8. 6. 2011 in št. ... z dne 19. 4. 2011, da je tožena stranka dolžna tožniku plačati znesek 3.586,07 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 11. 11. 2010 dalje do plačila ter ji povrniti stroške postopka skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi od dneva izdaje sodbe do plačila. Odločilo je, da stranki krijeta vsaka svoje stroške postopka.

Zoper sodbo je pritožbo vložil tožnik iz vseh pritožbenih razlogov. Navaja, da se sodišče zmotno sklicuje na Uredbo EU št. 1408/71 (UL L 149/71 s spremembami), čeprav jo vsaj deloma razveljavlja Uredba EU št. 883/2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti (UL L 200, 7. 6. 2004; v nadaljevanju Uredba št. 883/2004). Sodišču prve stopnje očita, da 7. točko 25. člena Uredbe EU št. 987/2009 Evropskega parlamenta in Sveta o določitvi podrobnih pravil za izvajanje Uredbe št. 883/2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti (v nadaljevanju: izvedbena Uredba EU št. 987/2009) tolmači restriktivno, v nasprotju z načeli prava Evropske unije. Obrazložitev ni skladna z določbami zakona, zato je podana kršitev določb postopka. Po mnenju tožnika izpodbijana sodba vsebinsko posega v svobodo opravljanja storitev, pri čemer sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja ne bi bil ogrožen, če bi tožena stranka tožniku povrnila stroške zdravljenja. Nenazadnje bi bil tožnik glede na svoje zdravstveno stanje prej ali slej operiran tudi v Sloveniji, najverjetneje takoj po vrnitvi. Glede na informacije, ki jih je tožnik pridobil v zdravstveni ustanovi v Bolgariji, je diskriminiran v razmerju z nemškim državljanom. Za takšno razlikovanje ni nobene razumne podlage in je v nasprotju s pravom EU. Meni, da so zaključki sodišča prve stopnje o potrebnosti posega brez izvedenca medicinske stroke napačni. Tožnik je izpovedal, da se ne bi mogel vrniti v Slovenijo. Poslabšanje zdravstvenega stanja je bilo torej takšno, da tožnik ni mogel izbirati in se vrniti v Slovenijo. Zatrjeval je, da je bilo zdravljenje nujno, sodni izvedenec pa bi o tem lahko podal strokovno oceno. Tožnik ima pravico do povrnitve stroškov zdravljenja (laserske operacije prostate) v Sloveniji, zato ni razloga, da jih ne bi smel dobiti povrnjenih tudi v Bolgariji. Uveljavlja povrnitev pritožbenih stroškov.

Tožena stranka v odgovoru na pritožbo prereka pritožbene navedbe in predlaga zavrnitev pritožbe.

Pritožba ni utemeljena.

Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva, bistvena za odločitev v zadevi ter na podlagi pravilne uporabe materialnega prava tudi pravilno razsodilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče na podlagi drugega odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/1999 s spremembami) pazi po uradni dolžnosti.

Sodišče prve stopnje je presojalo odločbo tožene stranke št. ... z dne 8. 6. 2011 v zvezi s prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 19. 4. 2011, s katero je tožena stranka odločila, da tožnik ni upravičen do povračila stroškov zdravstvenih storitev, opravljenih v Bolgariji.

V zadevi je sporno, ali je tožnik (upokojenec) upravičen do povračila stroškov, nastalih zaradi laserske operacije prostate, ki je bila oktobra 2010 opravljena v zasebni kliniki med začasnim bivanjem v Bolgariji. Pravno podlago za razrešitev sporne zadeve predstavljajo določbe ZZVZZ in Pravil. Pravila, izdana na podlagi 26. člena ZZVZZ, v X. poglavju urejajo pravico do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini. Na podlagi prvega odstavka 229. člena Pravil ima zavarovana oseba na zasebnem ali službenem potovanju v tujini pravico do nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči, razen če pravni red EU ali meddržavna pogodba ne določata drugače. Po prvem odstavku 133. člena Pravil ima zavarovana oseba, ki uveljavlja zdravstvene storitve v državi, za katero velja pravni red EU ali meddržavna pogodba, pravice v obsegu in po postopku, ki je določen s pravnim redom EU ali meddržavno pogodbo.

Z Uredbo EU št. 883/2004, ki ureja pravico do zdravstvenih storitev v državah EU od 1. 5. 2010 dalje, je bila uvedena Evropska kartica zdravstvenega zavarovanja ter vsem skupinam zavarovanih oseb priznana pravica do potrebnega zdravljenja med začasnim bivanjem v drugi državi članici, ki presega nujno zdravljenje. Standard „potrebno zdravljenje“ je Sodišče EU v zadevi C-211/08 z dne 15. 6. 2010 razlagalo tako, da zajema neomejeno število primerov, ko zdravstveno stanje zavarovane osebe med njenim začasnim bivanjem v drugi državi članici zahteva bolnišnično zdravljenje predvsem zaradi nujnosti položaja, resnosti bolezni ali nesreče ali medicinske nezmožnosti vrnitve v državo članico zavarovanja in ki objektivno ne dopuščajo druge možnosti od te, da se zainteresirani osebi v ustanovi v državi članici začasnega bivanja nudi bolnišnično zdravljenje. Potrebno zdravljenje zajema tudi primere, ko poslabšanje zdravstvenega stanja zavarovane osebe med začasnim bivanjem v drugi državi članici kljub nepričakovanosti ni takšno, da ta oseba zaradi tega ne bi več mogla izbirati med bolnišničnim zdravljenjem v državi članici začasnega bivanja in med predčasno vrnitvijo domov, da bi tam prejela zdravstvene storitve.

Sodišče prve stopnje je ugotovilo, da je bil pri tožniku izveden poseg, ki se uporablja za zdravljenje benigne hiperplazije prostate. Pritožbeno sodišče soglaša s presojo sodišča prve stopnje, da izpoved tožnika o pogostem nočnem uriniranju in o strahu, ker je njegov oče zaradi težav s prostato umrl, ob dejstvu, da po upokojitvi v letu 2007 do obravnavanega posega v oktobru 2010 zaradi težav s prostato sploh ni bil pri zdravniku, ne predstavlja nujnega niti potrebnega zdravljenja v smislu opredelitve tega pravnega standarda s strani Sodišča EU. Razen tega tožnik ni predložil zdravniških izvidov, ki bi vzbujali dvom v potrebnost zdravljenja v Bolgariji. Kot je tožnik izpovedal, je bil njegov cilj, da opravi poseg v Bolgariji. Ob tako ugotovljenem dejanskem stanju, ki temelji na tožnikovi izpovedi, je sodišče utemeljeno zavrnilo izvedbo dokaza z izvedencem, ker je na podlagi 8. člena ZPP lahko ob že izvedenih dokazih prepričljivo presodilo, da v tožnikovem primeru ni šlo za potrebno zdravljenje.

Tudi če bi bile v obravnavanem primeru zdravstvene storite nujne in torej tudi potrebne, je potrebno upoštevati, da se na podlagi prvega odstavka 19. člena v povezavi s 27. členom Uredbe EU št. 883/2004 te storitve v imenu pristojnega nosilca zagotavlja nosilec v kraju začasnega bivanja v skladu z določbami zakonodaje, ki jo uporablja, kakor da bi bile osebe zavarovane po navedeni zakonodaji. V zvezi s to določbo oziroma prej veljavno določbo 22. člena Uredbe št. 1408/71 je pritožbeno sodišče že poudarilo (glej npr. zadevi opr. št. Psp 380/2011 z dne 23. 11. 2011 in opr. št. Psp 422/2011 z dne 24. 1. 2013), da je treba pri nudenju oziroma povračilu stroškov za nudene potrebne zdravstvene storitve v tuji državi članici EU, ki nastanejo med bivanjem, potovanjem ali delom v tujini, zavarovance obravnavati enako, kot bi bili v enaki situaciji, torej za enake zdravstvene storitve v isti zdravstveni ustanovi (v konkretnem primeru ni sporno, da je bil tožnik obravnavan v zasebni kliniki, kar pomeni v ustanovi, ki ni del javne zdravstvene mreže), obravnavani državljani oziroma zavarovanci tuje države članice. Tožnika je treba obravnavati enako kot bolgarskega zavarovanca, kar pomeni, da so tudi za slovenske zavarovane osebe obvezna določena doplačila oziroma lastna udeležba, kot je to določeno z bolgarskimi predpisi za bolgarske zavarovance. Za razsojo zadeve glede na navedeno pravno ureditev ni pomembno, ali bi bil do povračila stroškov zdravljenja upravičen nemški državljan oziroma zavarovanec, zato so pritožbeni očitki o diskriminaciji tožnika brez podlage in neutemeljeni. Ker je bolgarski nosilec zdravstvenega zavarovanja toženi stranki (na za to predpisanem obrazcu E-126) sporočil, da v primeru uveljavljanja enakih zdravstvenih storitev v isti zasebni zdravstveni ustanovi bolgarskemu zavarovancu ne povrnejo ničesar, je glede na vse obrazloženo tožnikov tožbeni zahtevek na povračilo stroškov zdravstvenih storitev, opravljenih v Bolgariji, neutemeljen.

Neutemeljene so tudi pritožbene navedbe, da je tožnik upravičen do povračila stroškov na podlagi 7. točke 25. člena izvedbene Uredbe EU št. 987/2009. Z zatrjevano pomanjkljivo obrazložitvijo uporabe navedene določbe sodišče prve stopnje ni zagrešilo bistvene kršitve določb postopka. Omenjena določba ureja postopek v primerih uveljavljanja zdravstvenih storitev ob predložitvi ustrezne listine (Evropske kartice zdravstvenega zavarovanja oziroma certifikata). Iz tožnikove izpovedi izhaja, da je bil pred izvedbo posega seznanjen, da se opravlja v zasebni ustanovi, v kateri listin ne more uporabiti oziroma predložiti. Navedeno pomeni, da tožena stranka ni dolžna tožniku kot samoplačniku povrniti ustreznih stroškov v mejah in stopnjah, ki jih določa slovenska zakonodaja.

Ker so pritožbene navedbe neutemeljene, izpodbijana sodba pa pravilna in zakonita, je pritožbeno sodišče tožnikovo pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje (353. člen ZPP).

Tožnik s pritožbo ni uspel, zato stroške pritožbe krije sam (prvi odstavek 154. člena ZPP v zvezi s prvim odstavkom 165. člena ZPP).