Jedro

Odsotnost za nazaj, daljšo od treh dni, oceni imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija, če je bil zavarovanec v bolnišnici, če je zbolel v tujini ali iz drugih utemeljenih razlogov, ko ni mogel do osebnega zdravnika. Pri tožniku takšni razlogi za odobritev staleža za nazaj niso podani.

Izrek

Pritožbi se delno ugodi in se sodba sodišča prve stopnje spremeni tako, da se v dokončni odločbi tožene stranke št. ... z dne 15. 9. 2011 v drugem odstavku izreka datum „11. 6. 2011“ nadomesti z datumom „31. 7. 2011“.

Tožena stranka je dolžna tožeči stranki povrniti stroške postopka v višini 149,00 EUR, v 8 dneh.

V ostalem se pritožba zavrne.

Tožena stranka je dolžna tožeči stranki povrniti stroške pritožbe v višini 98,24 EUR, v 8 dneh.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek tožeče stranke, da se odpravi dokončna odločba tožene stranke št. ... z dne 15. 9. 2011 ter obenem odločilo, da tožeča stranka sama nosi svoje stroške postopka.

Zoper sodbo je tožeča stranka vložila pritožbo zaradi zmotno in nepopolno ugotovljenega dejanskega stanja, zmotne uporabe materialnega prava ter bistvene kršitve določb pravdnega postopka. Navaja, da je sodišče ponovno zmotno uporabilo materialno pravo, kljub jasnim napotkom pritožbenega sodišča. Višje delovno in socialno sodišče je v razveljavitvenem sklepu z dne 12. 3. 2012 zavzelo stališče, da določbe 241. člena Pravil ni mogoče uporabiti mimo določbe 232. člena Pravil. Izjemni razlogi za ugotavljanje zavarovančeve začasne zadržanosti od dela za nazaj namreč po citirani določbi vežejo tako osebnega zdravnika kot tudi imenovanega zdravnika in zdravstveno komisijo. Zato je pritožbeno sodišče kot odločilna dejstva izpostavilo okoliščine, zakaj je zdravstvena komisija o zavarovančevi začasni nezmožnosti za delo odločila za nazaj za obdobje daljše od treh dni. Tožena stranka tekom postopka ni navedla niti enega dejstva, ki bi utemeljevalo izjemo pri ocenjevanju zavarovančeve zadržanosti od dela za nazaj. Ravno obratno, saj iz pisne izpovedi A.B., predsednice senata zdravstvene komisije, izhaja, da ima pristojni II. stopenjski organ vso pravico pritožbi ugoditi oziroma odločbo kakorkoli spremeniti v smislu upoštevanja vseh razpoložljivih izvidov in dodatnih podatkov o zavarovancu za nazaj in v naprej. Ob ugotovljenem dejanskem stanju bi sodišče ob pravilni uporabi materialnega prava moralo ugoditi tožbenemu zahtevku. Kljub temu pa se je sodišče spuščalo v pravilnost dveh odločb tožene stranke iz junija 2011, s katerima je bilo pravnomočno ugotovljeno oziroma odločeno, da je zavarovanec od 1. 7. 2011 dalje zmožen za delo, čeprav je pritožbeno sodišče pritrdilo tožeči stranki, da sta navedena sklepa pravnomočna ter izrecno poudarilo, da če gre za pravnomočno ugotovljena dejstva, je nanje vezan tako toženec, kot sodišče. Tožena stranka sploh ni zatrjevala niti dokazovala okoliščin, da je obstajal utemeljen primer za izjemno ocenjevanje zavarovančeve začasne zadržanosti od dela za nazaj. Pravno neutemeljeno je, da se je tega lotilo sodišče, pri čemer pa je zmotno ugotovilo dejansko stanje ter zmotno uporabilo materialno pravo. Sodišče najprej ugotavlja, da zavarovanec iz utemeljenih razlogov ni mogel do osebnega zdravnika, ker je bila osebna zdravnica odsotna. Tako stališče je zgrešeno ter v nasprotju s predpisi s področja zdravstvenega varstva, je pa tudi življenjsko nelogično. Ravnanje zavarovanca bi bilo morda opravičljivo, v kolikor bi šlo za nekaj dnevno odsotnost osebnega zdravnika, nikakor pa ne more opravičiti dejstva, da je bil predlog imenovanemu zdravniku za podaljšanje bolniškega staleža posredovan dne 4. 8. 2011, torej 35 dni po prvem dnevu odsotnosti z dela. V vseh zdravstvenih domovih v Sloveniji je urejeno nadomeščanje odsotnih zdravnikov, tako tudi v Zdravstvenem domu ..., kar je nedvomno poznano vsem zavarovancem. Če bi obveljalo stališče, da predstavlja to utemeljen razlog, bi prišlo v vseh tovrstnih postopkih do zmešnjave. Tako po mnenju tožeče stranke ne predstavlja utemeljenega razloga ugotovitev sodišča, da je bil zavarovanec v tem času pri svojem delodajalcu ter se dogovarjal z direktorjem, da bi mu za ta čas odobrili izredni dopust. V zvezi s tem sodišče protispisno povzema izpoved dr. A.A., ki je bil tedaj strokovni direktor. Do tega pogovora je lahko prišlo šele v začetku oziroma sredi avgusta, ko zavarovanec delodajalcu ni predložil opravičila za odsotnost v mesecu juliju. Te okoliščine so razvidne tudi iz ostalih dokazov, ki so bili izvedeni v postopku pri Delovnem sodišču v Kopru. V spornem primeru pa se je zavarovanec o možnosti izrabe dopusta začel pogovarjati šele po več kot eno mesečni neupravičeni odsotnosti z dela. Zato so ocene naslovnega sodišča, da je kazen za nevloženo pritožbo na sklep v zavarovančevem primeru mnogo hujša, kot če bi storil kaznivo dejanje. Ob pravilni uporabi določb Pravil bi sodišče moralo ugotoviti, da zavarovanec ni nikoli zatrjeval utemeljenih razlogov, da v mesecu juliju ni mogel do osebnega zdravnika oziroma da mu ni mogel sporočiti razlogov za zadržanost. Zato bi morala tožena stranka, ki prav tako ni ugotavljala obstoja utemeljenih razlogov z dokončno odločbo z dne 15. 9. 2011, njegovo pritožbo zavrniti. Priglaša stroške pritožbe.

Pritožba je delno utemeljena.

V obravnavani zadevi je predmet presoje dokončna odločba tožene stranke št. ... z dne 15. 9. 2011, s katero je zdravstvena komisija tožene stranke ugodila pritožbi zavarovanca A.C., vloženo zoper odločbo imenovanega zdravnika št.... z dne 5. 8. 2011 in odločila, da je bil zavarovanec A.C. od 11.6. 2011 do 30. 9. 2011 začasno nezmožen za delo zaradi poškodbe pri delu.

V zvezi s sporno odločbo, za katero je tožeča stranka s tožbo uveljavljala, da se odpravi, ker se izrecno ni strinjala s tem, da je zdravstvena komisija ugotovila začasno nezmožnost pri zavarovancu za nazaj, je sodišče prve stopnje enkrat že odločilo s sodbo opr. št. II Ps 2586/2011 z dne 13. 1. 2012. S citirano sodbo je tožbeni zahtevek tožeče stranke zavrnilo, ker je štelo, da je dokončna odločba tožene stranke z dne 15. 9. 2011 pravilna in zakonita.

V pritožbenem postopku pa je pritožbeno sodišče s sklepom opr. št. Psp 97/2012 z dne 12. 3. 2012 izpodbijano sodbo razveljavilo ter zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje s konkretnimi napotki, katere dokaze bo izvedlo v ponovljenem postopku ter predvsem izpostavilo določbo 232. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami, v nadaljevanju Pravila). V zvezi s to določbo je sodišču prve stopnje naložilo, da z zavarovancem in njegovo izbrano zdravnico razčisti, iz katerih razlogov je zdravstvena komisija ugotovila začasno nezmožnost zavarovanca A.C. za nazaj. Obenem je sodišču prve stopnje naložilo, da presodi pravilnost in zakonitost dokončne odločbe z dne 15. 9. 2011 v povezavi z odločbo imenovanega zdravnika z dne 20. 6. 2011 in sklepom z dne 28. 6. 2011 ter izrecno poudarilo, da sta tako odločba kot sklep, pravnomočna in da če gre za pravnomočno ugotovljena dejstva in odločbe, da je nanje vezan tako toženec kot sodišče. V ponovljenem postopku je sodišče izvedlo dokaze skladno z napotki pritožbenega sodišča in sicer je zaslišalo tožnika in njegovo izbrano zdravnico, poleg tega je zaslišalo še predsednico senata zdravstvene komisije dr. A.B. ter vpogledalo spis Delovnega sodišča v Kopru.

Na podlagi izvedenih dokazov je zaključilo, da so bili izpolnjeni pogoji iz 232. člena Pravil, ker zavarovanec A.C. iz utemeljenih razlogov ni mogel k svoji zdravnici, ker je bila odsotna, zavarovanec pa je bil v tem času pri delodajalcu, kjer se je dogovarjal za odobritev izrednega dopusta. Obenem je štelo, da je zdravstvena komisija v postopku odločanja z odločbo z dne 15. 9. 2011 pravilno ravnala po 241. členu Pravil, ker je ugotovila, da je bil zavarovanec popolnoma nezmožen za opravljanje svoje dela. Sodišče prve stopnje pa je razen tega prišlo do ugotovitve, da je bil sklep z dne 28. 6. 2011, s katerim je imenovani zdravnik zavrgel predlog osebnega zdravnika za ugotovitev začasne nezmožnosti zavarovanca od 1. 7. 2011, nepravilen.

Na podlagi tako ugotovljenega dejanskega stanja je sodišče zmotno uporabilo materialno pravo.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s sprem., v nadalj. ZZVZZ) v 3. odstavku 80. člena določa, da začasno nezmožnost za delo do 30 dni ugotavlja zavarovančev izbrani zdravnik, o začasni nezmožnosti za delo nad 30 dni ter o zahtevi zavarovanca ali delodajalca za presojo ocene izbranega zdravnika o začasni nezmožnosti za delo nad 30 dni pa odloča imenovani zdravnik z odločbo (2. odstavek 81. člena). Zoper odločbo imenovanega zdravnika je mogoča pritožba na zdravstveno komisijo (82. člen ZZVZZ). Skladno s 85. členom zakona se za postopek odločanja o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja uporablja Zakon o splošnem upravnem postopku (Ur. l. RS, št. 80/99 s sprem., v nadalj. ZUP), če ZZVZZ ne določa drugače. Torej se po postopku kot je določen v citiranih določbah, odloča tudi o začasni nezmožnosti za delo.

V postopku ugotavljanja začasne nezmožnosti za delo zavarovanca A.C., je imenovani zdravnik z odločbo z dne 20. 6. 2011 odločil, da je zavarovanec začasno nezmožen za delo zaradi poškodbe pri delu od 11. 6. 2011 do 30. 6. 2011, od 1. 7. 2011 pa je zmožen za delo. Imenovani zdravnik toženca je nato 28. 6. 2011 izdal sklep, da se predlog osebnega zdravnika z dne 27. 6. 2011, da je tožnik začasno nezmožen za delo tudi od 1. 7. 2011 dalje, zavrže. Ne zoper odločbo z dne 20. 6. 2011 in ne zoper sklep z dne 28. 6. 2011, se zavarovanec ni pritožil tako, da sta tako odločba z dne 20. 6. 2011, kot sklep z dne 28. 6. 2011, postala pravnomočna. Torej je pravnomočno ugotovljeno, da je zavarovanec od 1. 7. 2011 zmožen za delo in tudi pravnomočno ugotovljeno, da je bil od 11. 6. 2011 do 30. 6. 2011 začasno nezmožen za delo zaradi poškodbe pri delu.

Ker gre za pravnomočno odločbo in sklep, takšna odločitev velja, ne glede na to, ali je pravilna ali ne in je v drugem rednem postopku ni mogoče presojati, niti ponovno odločati o pravnomočno ugotovljenih dejstvih. Ovira za ponovno odločanje so torej pravnomočno ugotovljena dejstva in pravnomočna odločba oziroma sklep. V kolikor se zavarovanec s tako odločitvijo ni strinjal, še zlasti, če se ni čutil sposobnega za delo, bi moral odločbo in sklep izpodbijati, česar pa očitno ni storil in ni postopal skladno z določbo 82. člena ZZVZZ, ki mu to možnost daje.

V zadevi opr. št. VIII Ips 256/2012 z dne 5. 6. 2012 je Vrhovno sodišče RS že zavzelo stališče, da potrebo po zdravstvenem varstvu oziroma pravicah uveljavlja upravičena oseba in da je samo od nje (razen izjemoma) odvisno, ali bo ob nastopu potrebe po varstvu to tudi dejansko uveljavljala v postopku, ki je predviden v ZZVZZ.

V 232. členu Pravil je določeno, da zadržanost zavarovanca z dela nastopi z dnem, ko osebni zdravnik na podlagi pregleda ugotovi, da začasno ni sposoben opravljati svojega dela zaradi bolezni ali poškodbe, pri tem pa osebni zdravnik lahko le izjemoma oceni zavarovančevo začasno zadržanost od dela za nazaj, vendar največ za 3 dni od dneva, ko se je zavarovanec zglasil pri njem, razen če osebni zdravnik zaradi praznikov ni bil dosegljiv v tem času. V primeru, če je bil zavarovanec v bolnišnici ali če je zbolel v tujini, in v drugih utemeljenih primerih, ko ni mogel do osebnega zdravnika oziroma mu ni mogel sporočiti razlogov za zadržanost, imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija oceni odsotnost daljšo od 3 dni.

Torej odsotnost daljšo od 3 dni oceni imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija, če je bil zavarovanec v bolnišnici ali če je zbolel v tujini in v drugih utemeljenih razlogih, ko ni mogel do osebnega zdravnika oziroma ni mogel sporočiti razlogov za zadržanost. Oba slednja razloga, torej ko zavarovanec ni mogel do osebnega zdravnika oziroma ni mogel sporočiti razlogov za zadržanost, se nanašata izključno na zavarovanca.

Nobenega od razlogov, ki so navedeni v citirani določbi 232. člena Pravil, ki dajejo imenovanemu zdravniku oziroma zdravstveni komisiji podlago za odločanje o začasni nezmožnosti za nazaj, sodišče prve stopnje ni ugotovilo, saj kot pravilno navaja pritožba, takšnih razlogov toženec in niti zavarovanec, nista navajala. Le zaslišana izbrana zdravnica je izpovedala, da je bila v juliju 2011 odsotna in da zato zavarovanec ni mogel do nje, torej iz razlogov na njeni strani. Sodišče pa je štelo, da je izpolnjen pogoj iz 232. člena Pravil za odločanje o začasni nezmožnosti za delo za nazaj.

Izbrana zdravnica je dne 3. 8. 2011 imenovanemu zdravniku predlagala odobritev bolniškega staleža za zavarovanca od 1. 7. 2011 skladno z zdravniškim spričevalom MDPŠ z dne 20. 6. 2011. Z odločbo št. ... z dne 5. 8. 2011 je imenovani zdravnik odločil, da se zahtevku v zadevi začasne nezmožnosti za delo zavarovanca A.C., ne odobri. Zdravstvena komisija pa je z dokončno odločbo št. ... z dne 15. 9. 2011 odločila, da je bil zavarovanec začasno nezmožen za delo od 11. 6. 2011 do 30. 9. 2011. V 241. členu Pravil je določeno, da zdravstvena komisija lahko odloči v nasprotju s sklepom imenovanega zdravnika, če so podani razlogi za zadržanost od dela in da takšne ugotovitve praviloma veljajo za naprej, razen če zdravstvena komisija določi kdaj je zadržanost nastopila.

Že v razveljavitvenem sklepu je pritožbeno sodišče zavzelo stališče, da te določbe ni mogoče uporabiti mimo 232. člena Pravil, torej je potrebno ugotoviti, ali obstojajo razlogi za odločanje o začasni nezmožnosti za delo za nazaj, v nasprotnem primeru pa je potrebno upoštevati, da je bil zavarovanec pri izbrani zdravnici 3. 8. 2011 in da lahko začasno nezmožnost za delo oceni največ za 3 dni nazaj. To pa je od 31. 7. 2011 dalje.

Glede na vse obrazloženo je pritožbeno sodišče pritožbi tožeče stranke delno ugodilo in izpodbijano sodbo v skladu s 5. alineo 358. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s sprem., v nadalj. ZPP) spremenilo tako, da je v dokončni odločbi toženca z dne 15. 9. 2011 datum 11. 6. 2011 nadomestilo z datumom 31. 7. 2011, tako da se zavarovančeva začasna nezmožnost za delo nanaša na obdobje od 31. 7. 2011 do 30. 9. 2011. Ker je tožeča stranka uveljavljala, da se dokončna odločba v celoti odpravi, je pritožbeno sodišče v ostalem pritožbo zavrnilo. Glede na uspeh v pravdi, ki po oceni pritožbenega sodišča predstavlja 1/3, je pritožbeno sodišče v skladu z določbo 154. člena v zvezi s 155. členom tožeči stranki priznalo stroške v višini 149,00 EUR. Celotni priglašeni stroški in sicer stroški za postopek po tar. št. 3100 Zakona o odvetniški tarifi (Ur. l. RS, št. 67/08, v nadalj. ZOdvT) 183,30 EUR, za narok po tar. št. 3102 169,20 EUR, pavšalni znesek za plačilo poštnih in telekomunikacijskih storitev po tar. št. 6002 v višini 20,00 EUR ter 20 % DDV v višini 74,50 EUR, znašajo 447,00 EUR, 1/3 pa 149,00 EUR. Stroške v takšni višini je tožeči stranki dolžna plačati tožena stranka v 8 dneh.

Glede na uspeh pritožbe, je pritožbeno sodišče v skladu z določbo 154. člena v zvezi s 165. členom ZPP tožeči stranki priznalo stroške pritožbe v višini 98,24 EUR, to je 1/3 od zneska 294,72 EUR. Stroške pritožbe v višini 98,24 EUR je dolžna tožeči stranki plačati tožena stranka v roku 8 dni.