Jedro

Pri zdravniških posegih zdravnik ne ravna, kot je treba, oziroma je zdravniški poseg nedopusten, kadar:

1. je poslabšanje zdravja posledica nepravilnega (nestrokovnega) zdravnikovega ravnanja ali 2. kadar je zdravnikovo ravnanje sicer strokovno popolnoma neoporečno, pa je kljub temu protipravno, ker zanj ni bilo bolnikovega soglasja.

ZZV bolniku izrecno zagotavlja poleg pravice do pojasnila glede diagnoze in terapije tudi pravico do pojasnila glede tveganja.

Privolitev bolnika v zdravniški poseg mora biti resnična in svobodna. Resnična in svobodna volja mora biti prosta vseh napak, pogoj za to pa je poznavanje položaja, torej bolnikova obveščenost o lastnem stanju in o možnostih zdravljenja.

Po določbi 104. člena morata biti za to, da za zdravniški poseg ni potrebno soglasje bolnika, kumulativno izpolnjena dva pogoja:

1. poseg mora biti nujen za ohranitev bolnikovega življenja 2. in bolnik mora biti v takem stanju, da ne more odločati sam.

Obseg pojasnevanja je odvisen od okoliščin posameznega primera, obsega pa pojasnilo diagnoze, terapevtsko pojasnilo in pojasnilo tveganja.

Kadar zdravnik opravi zdravniški poseg lege artis, vendar brez veljavne privolitve bolnika, je mogoče škodo pripisati temu posegu le v primeru, če se zdravstveno stanje bolnika poslabša.

Izrek

Revizija se zavrne kot neutemeljena.

Obrazložitev

Tožeči stranki so zaradi izvenmaternične nosečnosti pri operaciji odstranili desni jajcevod in trebušno steno zašili v plasteh. Po operaciji je prišlo do postoperativne tromboze. Tožeča stranka je od sodišča prve stopnje zahtevala, naj razsodi, da ji je (zato, ker je do postoperativne tromboze prišlo zaradi nestrokovnega ravnanja zdravnikov tožene stranke) tožena stranka dolžna plačati odškodnino 4.200.000,00 SIT in sicer: zaradi pretrpljenih duševnih bolečin zaradi zmanjšanja življenjske aktivnosti 3.000.000,00 SIT, zaradi pretrpljenih telesnih bolečin 1.000.000,00 SIT in za strah, ki ga je pretrpela med zdravljenjem 200.000,00 SIT. Sodišče prve stopnje je njen zahtevek v celoti zavrnilo. Proti odločitvi sodišča prve stopnje se je tožeča stranka pritožila. Sodišče druge stopnje je njeno pritožbo zavrnilo kot neutemeljeno in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

Proti sodbi sodišča druge stopnje je tožeča stranka vložila revizijo zaradi zmotne uporabe materialnega prava. Po mnenju tožeče stranke je sodišče prve stopnje sicer pravilno ugotovilo, da je nedopusten tisti zdravniški poseg, ki je protipraven zaradi neprivolitve pacienta oziroma zaradi kršitev pravil stroke. Vendar pa neupravičenost posega izključuje samo tista privolitev, ki jo je dal pacient na podlagi zadostnega zdravnikovega pojasnila. Tožeča stranka v reviziji navaja, da ta dolžnost izhaja iz Zakona o zdravstvenem varstvu (Ur.l. SRS, št. 1/80, št. 45/82 in št. 42/85, v nadaljevanju ZZV). Tožeča stranka meni, da mora zdravniško pojasnilo poleg diagnoze in načrtovanega načina zdravljenja vsebovati tudi pojasnilo o tveganju, se pravi, kako veliko je tveganje za nastanek nesrečnih posledic med posegom in po njem. Tožeča stranka navaja, da sodišče prve stopnje ugotavlja, da tožnica sicer ni bila opozorjena na statistično pomemben rizik oziroma stranski neželeni učinek operativnega posega, to je flebotrombozo, vendar je v konkretnem primeru odločilna nujnost posega. Tožeča stranka meni, da opustitev opozorila na to morebitno posledico ni opravičljiva z nujnostjo posega. Tožnica je res s konkludentnim dejanjem privolila v poseg, vendar popolnoma neosveščena glede možnih posledic svoje privolitve. Kolikor bi vedela za nevarnost nastanka flebotromboze, ne bi dovolila, da jo operirajo zdravniki tožene stranke, ampak bi se odločila za drug zdravstveni zavod oziroma bi odšla na zdravljenje v tujino. Tožničina privolitev v poseg torej ni bila izraz njene prave, svobodne in resne volje, saj pred posegom ni bila ustrezno informirana o nevarnostih takega posega. Pri tem tožnica opozarja na sprejeto stališče vrhovnega sodišča, da opustitev pojasnila o morebitnih posledicah operacije pomeni opustitev strokovnega zdravljenja, kar ima za posledico odškodninsko odgovornost (VS RS Pž 281/70). Tožeča stranka v reviziji razlaga, da opustitev zakonske pojasnilne dolžnosti pomeni, da je bil poseg protipraven in s tem nedopusten. Meni, da je s tem podana odškodninska odgovornost tožene stranke po 170. členu Zakona o obligacijskih razmerjih (v nadaljevanju ZOR), saj zdravniki v danih okoliščinah niso ravnali tako, kot je treba. Zato tožeča stranka vrhovnemu sodišču predlaga, naj razveljavi sodbi sodišč prve in druge stopnje in zadevo vrne v novo sojenje sodišču prve stopnje.

Sodišče prve stopnje je revizijo na podlagi 390. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju ZPP) poslalo toženi stranki, ki nanjo ni odgovorila, in Državnemu tožilstvu Republike Slovenije, ki se o reviziji ni izjavilo.

Revizija ni utemeljena.

Revizijsko sodišče je uvodoma, po uradni dolžnosti, na podlagi 386. člena ZPP, preverilo, ali ni morda podana bistvena kršitev določb pravdnega postopka iz 10. točke 2. odstavka 354. člena ZPP in ugotovilo, da kršitve ni bilo.

Revizijsko sodišče presoja, ali sta sodišči prve in druge stopnje pravilno uporabili materialno pravo, na podlagi na prvi in drugi stopnji ugotovljenih dejstev. Sodišči sta ugotovili ali pa je med strankama nesporno: - da se je tožnica 3.6.1986 zglasila na ginekološki kliniki v L. zaradi suma izvenmaternične nosečnosti, - da so ji 5.6.1986 opravili punkcijo in tako ugotovili izvenmaternično nosečnost v desnem jajcevodu in je bila tožnica istega dne tudi operirana, - da tožnica pred operacijo ni bila opozorjena na statistično pomemben rizik oziroma stranski nezaželeni učinek operativnega posega - flebotrombozo (izvedenec dr. K. M. navaja, da pri 25 % operativnih posegov v medeničnem predelu, ki niso namenjeni odstranjevanju malignih tvorb, pride do flebotromboze), - da je tožnica s konkludentnim dejanjem privolila v operacijski poseg, čeprav ni podpisala nobenega v ta namen pripravljenega formularja, - da je treba v skladu z medicinsko doktrino operativni poseg pri izvenmaternični nosečnosti opraviti čimprej, ker je sicer v nevarnosti bolnikovo življenje, - da je operacijo izvajalo strokovno usposobljeno osebje, - da je bolezensko stanje tožnice, flebotromboza, posledica operativnega posega, - in da je bilo ravnanje delavcev tožene stranke v vseh fazah zdravljenja, pri postavitvi diagnoze, pri operativnem posegu in pri terapiji po posegu v skladu s pravili zdravljenja, upoštevajoč pri tem stanje medicinske znanosti v trenutku posega.

Revizijsko sodišče je na podlagi tako ugotovljenega dejanskega stanja preizkusilo, ali sta sodišči prve in druge stopnje pravilno uporabili materialno pravo.

ZOR v 1. odstavku 170. člena določa, da za škodo, ki jo povzroči delavec pri delu ali v zvezi z delom tretji osebi, odgovarja delodajalec, pri katerem je delavec delal takrat, ko je bila škoda povzročena, razen če dokaže, da je delavec v danih okoliščinah ravnal tako, kot je treba. Sodišče prve stopnje je pravilno povzelo določbe tedaj veljavnega ZZV, da pri zdravniških posegih zdravnik ne ravna, kot je treba, oziroma je zdravniški poseg nedopusten, kadar:

1. je poslabšanje zdravja posledica nepravilnega (nestrokovnega) zdravnikovega ravnanja ali 2. kadar je zdravnikovo ravnanje sicer strokovno popolnoma neoporečno, pa je kljub temu protipravno, ker zanj ni bilo bolnikovega soglasja.

Sodišči prve in druge stopnje sta ocenili, da je toženi stranki v skladu s 3. odstavkom 170. člena ZOR uspelo dokazati, da so zdravniki v tožničinem primeru v vseh fazah zdravljenja ravnali, kot je treba. ZZV v 102. členu določa, da morajo zdravniki opraviti zdravstveno storitev po načelih sodobne medicinske in drugih znanosti, po preizkušeni medicinski doktrini ter po načelih enotnosti medicine s preventivnega, kurativnega in socialno-medicinskega vidika, ob upoštevanju etičnih meril ter po načelih kodeksa etike zdravstvenih delavcev. Sodišči prve in druge stopnje sta pravilno uporabili to določbo in določbo 2. odstavka 18. člena ZOR, po kateri se stopnja skrbnosti pri izpolnjevanju obveznosti iz poklicne dejavnosti presoja strožje, ko sta na podlagi ugotovljenih dejstev ocenili, da z vidika strokovnosti zdravljenja zdravniki v tožničinem primeru niso ravnali protipravno.

ZZV v 104. členu določa, da ima bolnik pravico, da izve za diagnozo bolezni in za prognozo zdravljenja, če to po mnenju zdravnika, ki ga zdravi, ne bi poslabšalo njegovega zdravja ali zmanjšalo možnosti zdravljenja. Bolnik ima po tej določbi tudi pravico do svobodne odločitve glede kirurških in drugih medicinskih posegov. Ti so dovoljeni samo z vnaprejšnjo privolitvijo bolnika, seznanjenega s posegom in z morebitnimi posledicami. ZZV torej bolniku izrecno zagotavlja poleg pravice do pojasnila glede diagnoze in terapije tudi pravico do pojasnila glede tveganja. Privolitev bolnika v zdravniški poseg mora biti resnična in svobodna. Resnična in svobodna volja mora biti prosta vseh napak, pogoj za to pa je poznavanje položaja, torej bolnikova obveščenost o lastnem stanju in o možnostih zdravljenja. Upoštevnost privolitve je torej odvisna od tega, ali zdravnik izpolni svojo pojasnilno dolžnost ali ne. Če zdravnik ne izpolni svoje pojasnilne dolžnosti, potem privolitev bolnika ni pravno veljavna in poseg, ki je bil opravljen na podlagi neosveščene privolitve bolnika, je v načelu nedopusten.

ZZV v 104. členu tudi določa, da so v nujnih primerih, ko je v nevarnosti bolnikovo življenje, kirurški ali drugi posegi dopustni tudi brez vnaprejšnje privolitve bolnika, če je v takem stanju, da ne more odločati sam. Po določbi 104. člena morata biti za to, da za zdravniški poseg ni potrebno soglasje bolnika, kumulativno izpolnjena dva pogoja:

1. poseg mora biti nujen za ohranitev bolnikovega življenja 2. in bolnik mora biti v takem stanju, da ne more odločati sam.

Tožnica v reviziji navaja, da je napačna odločitev sodišč prve in druge stopnje, da je opustitev opozorila na statistično pomemben neželeni učinek operativnega posega, to je flebotrombozo, opravičljiva z nujnostjo posega. Tožnica poudarja, da sta od dneva, ko je zdravnik tožene stranke ugotovil, da gre po vsej verjetnosti za izvenmaternično nosečnosti, do punkcije in operacije pretekla dva dneva (čeprav pri tem prezre, da je bila operacija opravljena še istega dne, ko je bila s punkcijo tudi potrjena diagnoza izvenmaternične nosečnosti). Tožnica ima prav, ko pravi, da je bilo v obdobju od pregleda do operacije dovolj časa za izpolnitev zdravnikove pojasnilne dolžnosti in pridobitev soglasja za zdravniški poseg. Vendar pa tožnica napačno razume odločitev sodišč prve in druge stopnje. Sodišči prve in druge stopnje nista zavrnili tožbenega zahtevka zato, ker naj bi šlo po njuni oceni za nujen primer, pri katerem soglasje bolnika ni potrebno. Sodišči prve in druge stopnje sta tožbeni zahtevek zavrnili zato, ker po njuni oceni med zatrjevanimi oblikami škode in kršitvijo pojasnilne dolžnosti ni vzročne zveze.

Sodišče prve stopnje je ugotovilo, da bi zdravniki tožene stranke tožnico morali opozoriti na statistično pomemben rizik oziroma stranski nezaželeni učinek operativnega posega. Torej je sodišče ocenilo, da v tožničinem primeru ni bila podana nobena od okoliščin, ki bi izključevale pojasnilno dolžnost zdravnika. ZZV v 104. členu namreč določa, da ima bolnik pravico do pojasnila vselej, razen v primeru, če bi to po mnenju zdravnika, ki ga zdravi, poslabšalo njegovo zdravje ali zmanjšalo možnost njegovega zdravljenja (tako imenovani terapevtski privilegij zdravnika). Pojasnilo zdravnika tudi ni potrebno, če se mu je bolnik odrekel in jasno prepustil odločitev zdravniku. Iz neprerekanih trditev tožeče stranke izhaja, da v tožničinem primeru zgoraj navedenih okoliščin ni bilo.

Obseg pojasnevanja je odvisen od okoliščin posameznega primera, obsega pa pojasnilo diagnoze, terapevtsko pojasnilo in pojasnilo tveganja. Tožnica v reviziji navaja, da v njenem primeru zdravnik ni izpolnil pojasnilne dolžnosti glede tveganja. Pri pojasnilu tveganja je pomembno, da zdravnik pacientu razloži, kako veliko je tveganje za nastanek nezaželenih posledic med posegom ali po njem, ne da bi bili zdravniki ali zdravstvena ustanova objektivno ali subjektivno odgovorni za to. Bolnik ima pravico do informacij o vseh stranskih posledicah terapije, ki lahko ogrožajo njegovo telesno integriteto in življenje. Bolnik mora biti opozorjen na tipične negativne posledice, to so tiste, ki so lastne samemu posegu, in tiste, ki so statistično pogostejše. Sodišči prve in druge stopnje sta pravilno ocenili, da je treba 25 % tveganje postoperativne tromboze šteti kot statistično zelo pogosto, takorekoč tipično negativno posledico, na katero bi zdravnik moral tožnico opozoriti. Zato je pravilna ocena sodišč prve in druge stopnje, da zdravnik tožene stranke v tožničinem primeru ni izpolnil pojasnilne dolžnosti. Ker zdravnik ni izpolnil pojasnilne dolžnosti, tožnica ni mogla izoblikovati pravno upoštevne izjave volje. Zdravniški poseg, ki je opravljen brez soglasja bolnika, je pa nedopusten.

Za obstoj odškodninske obveznosti morajo biti poleg nedopustnega ravnanja izpolnjeni še drugi pogoji: pravno priznana škoda, vzročna zveza med nedopustnim ravnanjem in škodo, ter odgovornost. Sodišče prve stopnje je ugotovilo, da je operacija preprečila smrtno nevarnost, ki jo predstavlja neoperirana izvenmaternična nosečnost. Pri tem se je oprlo tako na pisno izvedensko mnenje dr. K. M. (l.št. 92), kakor tudi na njegovo ustno dopolnitev na glavni obravnavi (l.št.125). Dr. K. M. je navedel, da bi, če poseg ne bi bil opravljen, v končni posledici nastopila smrt tožnice. Tožnica te dejanske ugotovitve s pritožbo ni izpodbijala. Tako je bila tudi del dejanske podlage izpodbijane odločitve sodišča druge stopnje. Tožnica v reviziji navaja, da, kolikor bi vedela za nevarnost nastanka flebotromboze, ne bi dovolila, da jo operirajo zdravniki tožene stranke, ampak bi se odločila za drug zdravstveni zavod oziroma bi odšla na zdravljenje v tujino. S temi navedbami pa (neglede na to, da gre celo za revizijsko dejansko novoto, ki po določbi 387. člena ZPP ni dovoljena) torej poskuša izpodbiti dejansko podlago pravnomočne sodbe, kar v revizijskem postopku po določbi tretjega odstavka 385. člena ZPP ni dovoljeno.

Kadar zdravnik opravi zdravniški poseg lege artis, vendar brez veljavne privolitve bolnika, je mogoče škodo pripisati temu posegu le v primeru, če se zdravstveno stanje bolnika poslabša. Sodišči prve in druge stopnje sta pravilno ocenili, da (ne glede na veliko škodo, ki jo zatrjuje tožnica) upoštevajoč, da je bila tožnica pred operacijo v smrtni nevarnosti, njeno sedanje zdravstveno stanje predstavlja izboljšanje in ne poslabšanje zdravstvenega stanja. Zato škode, ki jo zatrjuje tožnica, ni mogoče pripisati opustitvi pojasnilne dolžnosti. Revizijsko sodišče se pridružuje tehtni oceni sodišča prve stopnje, da je pri tehtanju interesov - varovati telesno integriteto bolnika, kar je bilo mogoče storiti le s takojšnjim operativnim posegom, ter osebnostne pravice bolnika, ki je v svobodi odločanja, upoštevajoč nujnost posega, treba dati prednost varovanju tožničinega zdravja.

Revizijsko sodišče je ugotovilo, da sta sodišči prve in druge pravilno uporabili materialno pravo. Razlogi, zaradi katerih je bila revizija vložena in razlogi, na katere mora revizijsko sodišče paziti po uradni dolžnosti, tako niso podani. Zato je revizijsko sodišče na podlagi 393. člena ZPP s sodbo zavrnilo revizijo kot neutemeljeno.