Jedro

Čeprav je bil tožnik na rehabilitaciji na inštitutu za rehabilitacijo invalidov, ima ob izpolnjenih pogojih iz 44. in 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja tudi pravico do zdraviliškega zdravljenja.

Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je ugodilo tožbenemu zahtevku tožnika in odpravilo odločbi toženke z dne 22. 12. 2008 in 9. 12. 2008 ter mu priznalo pravico do zdraviliškega zdravljenja v naravnem zdravilišču T. na stacionarni način v trajanju 14 dni.

Zoper ugodilno sodbo se pravočasno pritožuje toženka zaradi zmotne uporabe materialnega prava ter zaradi zmotne oz. nepopolne ugotovitve dejanskega stanja. Meni, da je sodišče zmotno ugotovilo dejansko stanje saj je priča J.U. med drugim izpovedal, da tožniku ni bilo odobreno zdraviliško zdravljenje v zdravilišču, ker je tožnik rehabilitacijsko zdravljenje že odpravil takoj po odpustu iz bolnišnice na Inštitutu Republike Slovenije za rehabilitacijo invalidov in sicer od 3. 11. 2008 do 24. 12. 2008. Sodišče je povsem zanemarilo dejstvo, da je bil tožnik v času rehabilitacije na Inštitutu RS za rehabilitacijo deležen vseh potrebnih metod rehabilitacije in sicer elektrostimulacije, treninga hoje, hidrogimnastike in psihosocialne obravnave in je imel na razpolago vse ustrezne možnosti tako osebje, aparature, bazen in ostalo. Sodišče ni upoštevalo določil 1. odst. 43. čl. Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki določa, da je zdraviliško zdravljenje zagotavljanje storitev zahtevnejše medicinske rehabilitacije in je v nasprotju z navedeno določbo tožniku priznalo pravico do zdraviliškega zdravljenja. Ker je bil tožnik deležen vrhunske rehabilitacije tercialnega tipa, kar je višja faza rehabilitacije kot rehabilitacija v zdravilišču, je napotitev tožnika, še dodatno na sekundarni nivo v zdravilišče, neutemeljena niti ni v skladu s Pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja. Sodišče je s priznanjem pravice do zdraviliškega zdravljenja ravnalo v nasprotju s 1. točko 2. odst. 43. čl. Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, saj je tožnik rehabilitacijo že opravil neposredno po zaključnem zdravljenju v bolnišnici, zato ni izpolnjen pogoj za zdraviliško zdravljenje kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja in v kolikor bi toženka tožniku priznala takšno pravico bi ravnala v nasprotju z določbo 1. in 2. odst. 48. čl. Pravil, ki določa, da lahko zavarovana oseba uveljavlja pravico do zdraviliškega zdravljenja zaradi iste bolezni oz. enakega stanja največ enkrat na 2 leti.

Pritožba ni utemeljena.

Pritožbeno sodišče je preizkusilo izpodbijano sodbo v mejah pritožbenih razlogov. Pri tem je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb iz 2. odst. 339. čl. Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami), ki se v socialnih sporih uporablja na podlagi 19. čl. Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1, Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004) in na pravilno uporabo materialnega prava. Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolnoma ugotovilo dejansko stanje in pravilno uporabilo materialno pravo. V predmetni tudi ni prišlo do kršitve postopka, ki jih pritožbeno sodišče preizkuša po uradni dolžnosti.

V predmetni zadevi je sodišče prve stopnje preizkušalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe toženke z dne 22. 12. 2008 s katero je bila zavrnjena tožnikova pritožba zoper odločbo imenovanega zdravnika z dne 9. 12. 2008, s katero je bilo odločeno, da se tožniku ne odobri zdravljenje v naravnem zdravilišču. Iz dejanskega stanja kakor je ugotovljeno pred sodiščem prve stopnje izhaja, da je tožnik pri padcu z višine treh metrov utrpel poškodbo ledvene hrbtenice. V posledici tega bil urgentno operiran v SB ..., kjer so po operaciji ugotavljali znake asimetrične pareze obeh spodnjih okončin in so mu zaradi retence urina vstavili trajni urinski kateter. Nezgoda pri padcu se je zgodila dne 23. 8. 2008, tožnik je bil iz bolnišnice v ... odpuščen 3. 11. 2008 oz. takrat premeščen na nadaljnjo rehabilitacijo v Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo (v nadaljevanju: IRIS) zaradi programov rehabilitacije. Na IRIS-u je bil do 24. 12. 2008, ko je bil odpuščen. Iz odpustnega pisma z dne 23. 12. 2008 izhaja, da je glede na njegovo fukcionalno stanje indicirano nadaljevati z intenzivnimi programi balneogimnastike v enem od zdravilišč kot nadaljevanje zdravljenja, zato je bil podan predlog Komisiji na regionalno ZZZS, kjer pa je bil predlog zavrnjen.

Sodišče prve stopnje na podlagi odločb toženke ni moglo ugotoviti katerih pogojev tožnik iz 44. čl. Pravil ni izpolnjeval zato je zaslišalo vodjo oddelka nadzornih zdravnikov pri toženi stranki J.U., ki je pojasnil, da je tožnik izpolnil tudi 2 pogoja iz 44. čl. Pravil in da tožniku ni bilo odobreno zdravljenje v zdravilišču izključno zato, ker je rehabilitacijo že opravil na IRIS. Iz pisnega pojasnila prim. T.Š. z Inštituta Republike Slovenije za rehabilitacijo z dne 24. 6. 2010 prav tako izhaja, da je tožnik izpolnjeval pogoje iz 44. čl. Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. Pritožbeno sodišče se strinja z ugotovitvijo sodišča prve stopnje, da je že toženka v predsodnem upravnem postopku ugotovila, da tožnik izpolnjuje tudi pogoj bolezenskega stanja iz 45. čl. Pravil, kar je jasno razvidno iz obrazložitve odločbe toženke z dne 22. 12. 2008. Ni pa moč slediti pritožbeni navedbi, da je bilo tožniku odobreno zdraviliško zdravljenje zaradi istega oziroma enakega bolezenskega stanja znotraj obdobja dveh let saj toženka ni izkazala, da bi bilo tožniku v navedenem obdobju že odobreno zdraviliško zdravljenje zaradi kateregakoli zdravstvenega stanja, rehabilitacija v IRIS-u pa se ne šteje za zdraviliško zdravljenje, kakor bo v nadaljevanju posebej pojasnjeno. Upoštevajoč navedeno pritožbeno sodišče šteje, da je bilo dejansko stanje v celoti in popolnoma ugotovljeno na podlagi izvedenih dokazov pred sodiščem prve stopnje.

Materialno pravo je bilo pravilno uporabljeno.

Pravna podlaga za odločitev v predmetnem socialnem sporu je podana v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 100/2005 – UPB 2) in v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila, Ur. l. RS, št. 30/2003 in naslednje). V čl. 23 ZZVZZ je določena pravica zavarovancev do zdraviliškega zdravljenja, Pravila pa navedeno pravico podrobneje opredeljujejo v poglavju IV/5 v čl. od 43 do 49. Pri tem je v 1. točki 2. odst. 43. čl. opredeljeno med drugim, da je zdraviliško zdravljenje nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja po zaključenem zdravljenju v bolnišnici, na kliniki ali inštitutu in v 1. odst. istega člena, da se zavarovancu zagotavljajo storitve zahtevnejše medicinske rehabilitacije, ki se izvajajo s souporabo naravnih zdravilnih sredstev v naravnih zdraviliščih. Zavarovanec ima pravico do zdraviliškega zdravljenja, če je podano eno izmed bolezenskih stanj določenih v 45. čl. in ob tem pogoju še, da je izpolnjen vsaj še eden od pogojev iz 2. odst. 44. čl. Pravil. Oba pogoja je tožnik izpolnil. Prav ima toženka v pritožbi, da 3. odst. 48. čl. določa, da ima zavarovanec pravico do zdraviliškega zdravljenja zaradi iste bolezni oz. enakega stanja največ enkrat na 2 leti, otroci pa največ enkrat letno. Napačno pa je pravno pojmovanje toženke, da rehabilitacija kakor jo je izvajal tožnik na Inštitutu za rehabilitacijo invalidov v Ljubljani izključuje pravico do zdraviliškega zdravljenja. Pritožbeno sodišče se sicer strinja z navedbami toženke, da gre pri rehabilitaciji in zdravljenju na IRIS-u za strokovno zahtevno izvedbo rehabilitacije, vendar kljub temu to ni izključuje pravico zavarovancev, da bi po rehabilitaciji v IRISu ne pridobili še pravice do zdraviliškega zdravljenja. Za zdraviliško zdravljenje je posebej značilno, da poteka s souporabo naravnih zdravilnih sredstev v naravnih zdraviliščih in je posebna pravica, ki jo zavarovanec ne konzumira s tem, da je njegovo zdravljenje predhodno potekalo na Inštitutu za rehabilitacijo invalidov. Navedena pravica se z zdravljenjem v bolnišnici oz. v Zavodu za rehabilitacijo med seboj ne izključuje. Gre za povsem drugo pravico, ki je posebej določena v ZZVZZ in Pravilih in določbe obeh materialnih predpisov je v predmetni zadevi pravilno uporabilo tudi sodišče prve stopnje.

Na podlagi navedenega je pritožbeno sodišče zavrnilo pritožbo toženke kot neutemeljeno in potrdil sodbo sodišča prve stopnje saj niso podani razlogi iz katerih se sodba lahko izpodbija in ne razlogi na katere mora paziti po uradni dolžnosti.