Jedro

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja v prvem odstavku 43. člena določajo, da ima zavarovana oseba pravico do zdraviliškega zdravljenja, ki obsega zahtevnejšo medicinsko rehabilitacijo s souporabo naravnih zdravilnih sredstev v naravnih zdraviliščih. Pri tem pa mora izpolnjevati pogoje določene v 44. in 45. členu Pravil. Zdraviliško zdravljenje je mogoče odobriti le v primeru, če gre za zdravstvena stanja, kot so določena v 45. členu. Nadalje pa mora obstajati tudi pričakovanje za povrnitev funkcionalnih sposobnosti.

Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi tožene stranke št. ... z dne 15. 6. 2018 in št. ... z dne 16. 5. 2018 ter da se tožnici odobri zdravljenje v naravnem zdravilišču. 2. Zoper sodbo je pritožbo vložila tožnica. V njej navaja, da je sodišče v glavnem sledilo stališču tožene stranke in pa mnenju sodnega izvedenca. Ni pa upoštevalo predlagateljev, ki so podali predloge za zdraviliško zdravljenje (osebna zdravnica, lečeči ortoped, fiziatri), kot tudi ne dejanskega stanja, kot je podano pri tožnici. Še posebej izpostavlja težave s hrbtenico, saj ima čedalje bolj otežkočeno hojo, stojo, pokončno držo, delo itd. Izrazito je tudi sesedanje hrbtenice, kar se pozna tudi na telesni višini, ki je nižja za 15 cm. Gre za sključeno držo, podane so tudi motnje ravnotežja. Že v letu 2015 opravljena MR L/S hrbtenice je pokazala stenozo spinalnega kanala na nivoju L3-4 in L4-5 ter spondilolistezo L3. Sodni izvedenec sicer ugotavlja, da gre za kronično stanje brez nevroloških izpadov. Tožnica pa že nekaj let čuti otrplo mravljinčenje v prstih obeh stopal ter tudi druge težave. Od ugotovitve zlomov tečejo predlogi oziroma postopki za napotitev na stacionarno rehabilitacijo, saj intenzivno terapijo nujno potrebuje. Upa tudi, da bosta tako medicinska kot pravna stroka ter Ministrstvo za zdravje sprožili postopek za spremembo in dopolnitev 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: Pravila),1 tako da bo takšno bolezensko stanje hrbtenice tudi zajeto v navedenem členu.

3. Pritožba ni utemeljena.

4. Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva, bistvena za odločitev v zadevi ter na podlagi pravilne uporabe materialnega prava tudi pravilno razsodilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče na podlagi drugega odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju: ZPP)2 pazi po uradni dolžnosti.

5. Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo tožene stranke št. ... z dne 15. 6. 2018, s katero je bila zavrnjena tožničina pritožba vložena zoper prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 16. 5. 2018. Z omenjeno odločbo je prvostopenjski organ odločil, da tožnica ni upravičena do zdravljenja v naravnem zdravilišču. 6. Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje in pa iz listinske dokumentacije v spisu izhaja, da je bil predlog za zdraviliško zdravljenje podan s strani osebnega zdravnika 14. 5. 2018 in sicer zaradi urinske inkontinence. Je pa že tožena stranka pri odločanju v predsodnem postopku upoštevala tudi zdravstvene težave s hrbtenico.

7. Pravila v prvem odstavku 43. člena določajo, da ima zavarovana oseba pravico do zdraviliškega zdravljenja, ki obsega zahtevnejšo medicinsko rehabilitacijo s souporabo naravnih zdravilnih sredstev v naravnih zdraviliščih. Pri tem pa mora izpolnjevati pogoje določene v 44. in 45. členu Pravil. Zdraviliško zdravljenje je mogoče odobriti le v primeru, če gre za zdravstvena stanja, kot so določena v 45. členu. Nadalje pa mora obstajati tudi pričakovanje za povrnitev funkcionalnih sposobnosti.

8. Sodišče prve stopnje je za razjasnitev dejanskega stanja pridobilo izvedensko mnenje sodnega izvedenca fizikalne in rehabilitacijske medicine. Poleg pisno podanega izvedenskega mnenja je bil sodni izvedenec tudi zaslišan na naroku za glavno obravnavo. Po pregledu dokumentacije v sodnem in upravnem spisu, dokumentacije v zdravstvenem kartonu in pa tudi osebnega pregleda tožnice je izvedenec podal mnenje, da pri tožnici ni bilo podano zdravstveno oziroma bolezensko stanje iz 45. člena Pravil. Napotna diagnoza za zdraviliško zdravljenje je bila podana zaradi urgentne inkontinence. Omenjena diagnoza pa ni navedena med zdravstvenimi stanji, kot so določeni v 6. točki 45. člena Pravil. Glede težav s hrbtenico pa izvedenec ugotavlja, da gre pri tožnici za dolgoletno stenozo spinalnega kanala brez nevroloških izpadov in s sposobnostjo hoje brez pripomočkov na srednje dolge razdalje. Pri tožnici torej ne gre za zdravstveno stanje, kot je opisano v 4. točki 45. člena Pravil, ki govori o nevroloških in živčno mišičnih boleznih. Tudi na naroku za glavno obravnavo je izvedenec izpovedal, da pri tožnici ne ugotavlja funkcionalnih motenj in da torej ne gre za bolezensko stanje, kot je navedeno v 4. točki 45. člena Pravil. 9. Tudi po stališču pritožbenega sodišča gre za prepričljivo izvedensko mnenje. Izvedenec se je opredelil tako do medicinskih izvidov v spisu, na katere se sklicuje tožnica, opravil je tudi osebni pregled in preučil tudi medicinsko dokumentacijo v zdravstvenem kartonu. Nedvomno so pri tožnici podane zdravstvene težave, kot jih je podrobno opisal sodni izvedenec. Glede sklicevanja tožnice na izvide lečečih specialistov, ki so podali predlog za zdraviliško zdravljenje, pa pritožbeno sodišče pojasnjuje, da lečeči specialisti lahko predlagajo napotitev na zdraviliško zdravljenje, pri čemer pa je odločitev o tem, ali so izpolnjeni pogoji določeni v Pravilih na strani tožene stranke. Odločba o zavrnitvi je bila predmet sodne presoje, vendar pa je sodišče po pridobitvi izvedenskega mnenja presodilo, da je bila odločitev tožene stranke pravilna in zakonita. Pritožbeno sodišče s tako odločitvijo soglaša. 10. Glede pritožbenih navedb, da bi bilo potrebno 45. člen Pravil razširiti z zdravstvenimi stanji, kot so podani pri tožnici, pa pritožbeno sodišče poudarja, da sodišče odloča na podlagi veljavnih predpisov. Za spreminjanje oziroma dopolnjevanje zdravstvenih predpisov pa so pristojni drugi organi.

11. Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

1 Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami. 2 Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami.