Jedro

Sodišče prve stopnje je ugotovilo, da okoliščine, glede katerih je bila kršena prijavna dolžnost, niso bile vzrok kasnejše smrti oziroma niso imele nikakršnega vpliva na nastop zavarovalnega primera. Zavarovalnica ne more odkloniti izplačila zavarovalne vsote, če okoliščine, glede katerih je bila kršena prijavna dolžnost, niso imele vpliva na nastop zavarovalnega primera.

Izrek

Pritožbi se ugodi, izpodbijana sodba se razveljavi in zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, po katerem bi morala tožena stranka plačati tožeči stranki 1,815.489,50 SIT z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 15.8.1998 dalje. Tožeči stranki je še naložilo v plačilo stroške postopka tožene stranke v znesku 310.318,00 SIT z zakonskimi zamudnimi obrestmi od dneva izdaje sodbe dalje.

Tožeča stranka je proti takšni odločitvi vložila pravočasno pritožbo, s katero uveljavlja vse pritožbene razloge iz 338. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju ZPP). Predlaga spremembo izpodbijane sodbe z ugoditvijo tožbenemu zahtevku. Sodišče je oprlo sodbo na izjavo priče dr. N.Č., ki ni imela nobenega pooblastila, da daje izjave v imenu tožene stranke, zato bi moralo sodišče šteti, kot da tožena stranka ni podala nobene izjave glede vprašanja sklenitve oziroma nesklenitve zavarovanja. Sodišče prve stopnje je nekritično presojalo Splošne pogoje za življenjsko zavarovanje ŽZ-95-1, v katerih je določena omejitev in izključitev jamstva zavarovalnice za primer kritičnih bolezni, če je zavarovanec zbolel za katero od kritičnih bolezni zaradi okužbe z virusom HIV. Sodišče bi moralo zadevo obravnavati na podlagi ostalih izvedenih dokazov, to je izvedenskega mnenja izvedenca dr. M. S. v povezavi s splošnimi pogoji in zakonskimi določbami.

Pritožba je utemeljena.

Neutemeljen je pritožbeni očitek, da je dr. N. Č. Dajala izjave v imenu tožene stranke, čeprav za to naj ne bi imela nobenega pooblastila. Omenjena zdravnica je bila namreč zaslišana kot priča v zvezi s trditvijo tožene stranke, da tožena stranka ne bi sklenila zavarovanja, če bi vedela za dejansko zdravstveno stanje zavarovanca. Omenjena priča je bila namreč v času sklepanja zavarovalne pogodbe zdravnica cenzorica pri toženi stranki in jo je tožena stranka tudi predlagala za zaslišanje kot svojo nekdanjo uslužbenko. Prav tako je neutemeljeno pritožbeno sklicevanje na določila splošnih pogojev, ki se nanašajo na omejitev in izključitev jamstva zavarovalnice (6. člen ŽZ-95/1), saj se omenjeno določilo nanaša na primer zavarovanja kritičnih bolezni, kakršno pa v obravnavanem primeru ni bilo sklenjeno.

V obravnavanem primeru je bilo sklenjeno zavarovanje za primer smrti in doživetja oziroma t.i. mešano zavarovanje. Tožena stranka se je s pogodbo o mešanem zavarovanju, sklenjeno za čas dvajsetih let zavezala, da bo zavarovancu v primeru doživetja ali pa v primeru smrti izplačala zavarovalno vsoto, zavarovanec pa se ji je obvezal plačevati zavarovalno premijo v navedenem obdobju. Ker je zavarovanec umrl v 15. mesecu trajanja zavarovanja zaradi bolezni, je zavarovalnica odklonila izplačilo zavarovalne vsote, pri tem pa se je sklicevala na zavarovančevo kršitev prijavne dolžnosti okoliščin, ki so bile pomembne za ocenitev nevarnosti. Zavarovalnica je pri tem zatrjevala, da bi v primeru če bi vedela za obstoj navedenih okoliščin, odklonila sklenitev zavarovanja z zavarovancem.

Določbe o prijavni dolžnosti zavarovanca so prisilne narave, zato sankcije, ki se urejajo v zavarovalni pogodbi v primeru kršitve prijavne dolžnosti, ne smejo nasprotovati sankcijam, ki se določajo s prisilnimi predpisi (900. člen Zakona o obligacijskih razmerjih, v nadaljevanju ZOR). Glavni razlog pravni ureditvi prijavne dolžnosti sklenitelja zavarovanja je ta, da se s tem poizkuša preprečiti, da bi bila zavarovalnica glede okoliščin, ki so bistvene za vsebino njene obveznosti iz zavarovalne pogodbe, v zmoti in da bi bila v njo zapeljana ter da se uredijo pravni položaji v primeru njene kršitve. Kot je sodišče prve stopnje pravilno ugotovilo, je bila v obravnavanem primeru nedvomno podana kršitev prijavne dolžnosti. Kot relevantne okoliščine, katerih nenavedba se šteje za kršitev prijavne dolžnosti, se štejejo zlasti tiste okoliščine, o katerih zavarovalnica postavi zavarovancu vprašanja. Sodišče prve stopnje je ugotovilo, da je pokojni zavarovanec na vsa vprašanja, ki se tičejo obstoja relevantnih okoliščin in ki se nanašajo zlasti na bolezensko stanje zavarovanca, dodatne faktorje tveganja in preiskave v zvezi z zdravstvenim stanjem, odgovoril nikalno. Tekom postopka pred sodiščem prve stopnje pa je bilo ugotovljeno, da se je pokojni zavarovanec zdravil zaradi razjede na dvanajstniku, zaradi poškodbe vratne hrbtenice, zaradi zvišanega krvnega pritiska, začetnega popuščanja levega prekata na srcu in angine pectoris od 28.10.1996 dalje, torej že v času pred sklenitvijo zavarovalne pogodbe. Prav tako je že pred sklenitvijo zavarovalne pogodbe v zvezi z navedenimi boleznimi opravil številne preglede in preiskave. Na tej podlagi je sodišče prve stopnje pravilno zaključilo, da je pokojni zavarovanec z nenavedbo navedenih okoliščin kršil svojo prijavno dolžnost (907. člen ZOR) in sicer namerno (908. člen ZOR). V ponovljenem postopku je sodišče prve stopnje tudi ugotovilo, da zavarovalnica ne bi sklenila pogodbe, če bi vedela za obstoj navedenih okoliščin. Sklicujoč se na določilo 1. točke 2. odst. Splošnih pogojev za življenjsko zavarovanje (ŽZ-95/1), ki določa, da zavarovalnica lahko odkloni izplačilo zavarovalne vsote, če je sklenitelj namenoma netočno prijavil ali namenoma zamolčal kakšno okoliščino take narave, da zavarovalnica ne bi sklenila pogodbe, če bi vedela za resnično stanje stvari in če zavarovanec umre, preden je izvedela za tako okoliščino, je tožničin tožbeni zahtevek zavrnilo kot neutemeljen.

V obravnavanem primeru je bila torej nedvomno podana kršitev prijavne dolžnosti. Vprašanje pa je ali ta kršitev v obravnavanem primeru in glede na okoliščine, razvidne iz nadaljevanja obrazložitve, pogojuje sankcijo, ki jo zatrjuje toženka, torej odklonitev izplačila zavarovalne vsote. Sodišče prve stopnje je namreč hkrati ugotovilo, da okoliščine, glede katerih je bila kršena prijavna dolžnost, niso bile vzrok kasnejše smrti oziroma niso imele nikakršnega vpliva na nastop zavarovalnega primera. Kot je ugotovilo sodišče prve stopnje, je bil vzrok nastopu zavarovalnega primera oziroma smrti, rak pljuč, ki pa so ga pri zavarovancu odkrili med 5.2.1997 in 7.3.1997, torej po sklenitvi zavarovalne pogodbe. Po mnenju tožnice so bili zato izpolnjeni pogoji za izplačilo zavarovalne vsote (pripravljalna vloga z dne 26.2.2003). Že navedeno pogodbeno določilo 1. točke 2. odst. 7. člena Splošnih pogojev za življenjsko zavarovanje, da zavarovalnica lahko odkloni izplačilo zavarovalne vsote v primeru, če zavarovanec namenoma netočno prijavi ali namenoma zamolči kakšno okoliščino take narave, da zavarovalnica ne bi sklenila pogodbe, če bi vedela za resnično stanje stvari, pa zavarovanec umre, preden je izvedela za takšno okoliščino, določa sankcijo za namenoma netočno prijavo ali namenoma zamolčano okoliščino. Pri tem ostaja nejasno ali sta pogodbenika imela v mislih vsako okoliščino ali le tako kvalificirano okoliščino, ki je pogojevala nastop zavarovalnega primera. Obstoj zavarovančeve bolezni pljučnega raka ni predstavljal namenoma netočne oziroma zamolčane okoliščine. Prav tako ni šlo za nenamerno opustitev dolžnega obvestila o okoliščini, saj se to časovno veže na stipulacijsko fazo sklenitve zavarovalne pogodbe. Upoštevajoč določilo 100. člena ZOR, po katerem je treba nejasna pogodbena določila t.i. formularnih pogodb razlagati v korist tiste stranke, ki takšne pogodbe ni pripravila oziroma predlagala, torej zavarovanca, je mogoče zaključiti, da iz pogodbenih določil izhaja, da zavarovalnica ne more odkloniti izplačila zavarovalne vsote, če okoliščine, glede katerih je bila kršena prijavna dolžnost, niso imele vpliva na nastop zavarovalnega primera. Če je tako, je tožbeni zahtevek po temelju utemeljen, sodišče prve stopnje pa je z drugačno odločitvijo kršilo materialnopravne pogodbene določbe. Ker zaradi napačne materialnopravne presoje temelja tožbenega zahtevka ni ugotavljalo njegove višine, je bilo treba izpodbijano sodbo razveljaviti in vrniti zadevo sodišču prve stopnje v novo odločanje (355. člen Zakona o pravdnem postopku, v nadaljevanju ZPP).

Odločitev o stroških pritožbe tožeče stranke se pridrži za končno odločbo (3. odst. 165. člena ZPP).