Jedro

Za ambulantno zdravljenje v tujini ni potrebna predhodna odobritev tožene stranke. Vendar pa se zavarovanec za pregled pri specialistu v nobenem primeru, ne doma in ne v tujini, ne more odločiti sam. Za to mora imeti napotnico osebnega oziroma izbranega zdravnika. Tožnica je pregled pri specialistu v tujini opravila, ne da bi za to imela napotnico osebnega zdravnika. Zato je sodišče prve stopnje tožbeni zahtevek na povračilo stroškov opravljenega pregleda utemeljeno zavrnilo.

Izrek

Pritožba se zavrne in se v izpodbijanem delu potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Tožeča stranka sama krije svoje stroške pritožbe.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbo toženca št. ... z dne 13. 11. 2013. V odločbi št. ... z dne 2. 10. 2013 pa je odpravilo prvi odstavek izreka, razen ugotovitve, da tožnica ni upravičena do opravljenega pregleda dne 17. 7. 2013. Obenem je odločilo, da je tožena stranka dolžna v roku 8 dni povrniti tožnici stroške zdravljenja v tujini v času od 20. 8. 2013 do 23. 8. 2013 v višini 3.904,00 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 21. 8. 2013 dalje do plačila in stroške rehabilitacije v tujini v času od 20. 8. 2013 do 4. 9. 2013 v višini 997,62 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 5. 9. 2013 dalje do plačila. S III. točko izreka je višji tožbeni zahtevek za povrnitev stroškov zdravljenja in rehabilitacije v tujini ter tožbeni zahtevek za povrnitev stroškov pregleda v tujini dne 17. 7. 2013 zavrnilo. S IV. točko izreka pa je naložilo tožencu, da je dolžan v roku 8 dni tožnici povrniti stroške postopka v višini 598,26 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od poteka izpolnitvenega roka dalje do plačila.

Zoper del I. točke in del III. točke ter zoper IV. točko izreka je pritožbo vložila tožnica iz pritožbenih razlogov po 1., 2. in 3. točki prvega odstavka 338. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP). Navaja, da je izpodbijani del sodbe nepravilen in nezakonit. Po poškodbi v levem kolenu in intenzivnih bolečinah v kolenu, ki so postajale čedalje hujše, tako da so tožnici onemogočale samostojno gibanje in hojo, je tožničin izbrani zdravnik napotil tožnico na preglede k ustreznim specialistom, pri čemer so sodelovali trije specialisti ortopedske stroke. Pri opravljeni diagnostiki, ki je obsegala rentgensko slikanje, ultrazvok in magnetno resonanco, so tožnici predpisali fizioterapijo, protibolečinske blokade in določene analgetike. Predpisano zdravljenje pa tožnici ni pomagalo, bolečine v kolenu so postajale vse intenzivnejše in za tožnico neznosne. Na zaprosilo tožnice, da ji toženec omogoči zdravljenje v specialni bolnici za ortopedijo in splošno kirurgijo dr. A.A. v B. (Hrvaška), je toženec zdravljenje v tujini odklonil. Ker so bolečine postajale vedno hujše, se je tožnica, ko je izvedela za uspešno zdravljenje tovrstne zdravstvene prizadetosti v navedeni bolnišnici v B. (Hrvaška), odločila za pomoč in zdravljenje pri specialistu dr. A.A.. Čeprav je slovenski lečeči specialist prof. dr. C.C. ugotovil potrebo po artroskopski toaleti, ki pa jo je za nedoločen čas odložil zaradi visoke tožničine starosti, predpisani konzervativni načini zdravljenja pa niso učinkovali, se je tožnica zaradi neznosnih bolečin in trpljenja, ki ga je doživljala, odločila kot je že navedeno. Odobritev zdravljenja v tujini in plačilo stroškov tega zdravljenja je imenovani zdravnik z odločbo z dne 2. 10. 2013 zavrnil, drugostopni organ toženca pa je takšno odločitev imenovanega zdravnika z odločbo z dne 13. 11. 2013 potrdil. Po opravljenem pregledu dne 17. 7. 2013 in uspešno končanem zdravljenju v navedeni bolnišnici na Hrvaškem in glede na zavrnitev tožničinega zahtevka za povračilo tožnici nastalih stroškov predmetnega zdravljenja na Hrvaškem, je tožnica dne 20. 12. 2013 vložila tožbo. V izpodbijani sodbi je sodišče prve stopnje pod točko I izreka v tretji vrstici v zvezi z drugo vrstico pod točko III izreka sodbe odločilo, da tožnica ni upravičena do povračila stroškov opravljenega pregleda v tujini dne 17. 7. 2013 v nesporno ugotovljenem znesku 891,43 EUR. Meni, da je prvostopenjsko sodišče pri svoji odločitvi o povračilu stroškov zdravljenja v tujini zmotno razlagalo 2. točko prvega odstavka 23. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju ZZVZZ), ki v 2. alinei navedene točke določa, da se zavarovanim osebam stroški zdravljenja v tujini v odstotku vrednosti in ne le 90 %, kot je v konkretni zadevi sodišče odločilo. Kljub navedeni razliki, pa tožnica predmetne sodbe v delu za navedeno razliko ne izpodbija. Tožnica se ne strinja z razlogi, na podlagi katerih je prvostopenjsko sodišče njen tožbeni zahtevek za povračilo tudi stroškov opravljenega pregleda in zdravljenja v bolnišnici v B. (Hrvaška) z dne 17. 7. 2013 zavrnilo. Zavrnilni razlogi za povrnitev stroškov v višini 891,43 EUR s pp so posledica arbitrarnosti in zmotnega ocenjevanja procesa zdravljenja obolelih oseb po medicinski doktrini in v skladu z izkustvenimi dognanji. Zavrnilni razlogi so tudi v nasprotju z Zakonom o pacientovih pravicah, predvsem z določbo 6. člena. Notorno je, da so pri obolelosti sleherne osebe potrebni pregledi za postavitev diagnoze in izvajanje potreb do zdravstvenih storitev, kar se je zgodilo tudi v konkretnem primeru s predhodno opravljenimi ugotovitvami anesteziologa in laboratorijskimi preiskavami. Prav navedeni pregledi in ugotovitve so narekovali potrebo po izvedbi artroskopije. Poudarja, da je izbrani zdravnik tožnico napotil na preglede in zdravljenje k specialistom ortopedske stroke in so potrebne storitve izvajali trije tovrstni specialisti, ki so zdravstvene storitve izvajali le s konzervativno obliko zdravljenja in v tem sklopu opravili RTG slikanje, ultrazvok in magnetno resonanco, izvedbo artroskopije pa so časovno odložili zaradi visoke starosti tožnice. Ker s strani lečečih specialistov, predpisana terapija s protibolečinskimi blokadami, jemanjem določenih analgetikov, ni učinkovala, izvedba artroskopije pa je bila časovno odložena, bolečine pa so postajale čedalje hujše in ker je bilo navedeno zdravljenje v Sloveniji končano, je bila prisiljena iskati pomoč pri specialistu, ki ji je pomagal. Ker je bilo tožničino zdravljenje v Sloveniji neuspešno izvajano in zaključeno, tožničine bolečine in trpljenje pa neznosno, se je odločila za samopomoč, kot je to prikazano in ugotovljeno v spisnem gradivu. Nadalje navaja, da kar se tiče napotnic ter ambulantnih pregledov, je bilo zdravljenje v Sloveniji zaključeno, osebni zdravnik pa je z napotitvijo tožnice na zdravljenje k navedenim specialistom, svojo dolžnost opravil. Kot osebni zdravnik namreč ni pristojen za odločanje o napotitvi zavarovanih oseb na zdravljenje v tujino, ampak o tem odloča toženec po svojih imenovanih zdravnikih, ki so z izpodbijanimi odločbami tožničin zahtevek po zdravljenju v tujini v celoti zavrnili. Priglaša stroške pritožbe.

V odgovoru na pritožbo toženec navaja, da je tožnica pregled 17. 7. 2013 opravila samovoljno brez napotnice osebnega zdravnika. V skladu z določili tretjega odstavka 80. člena ZZVZZ in določil 176. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami, v nadaljevanju POZZ) mora osebni zdravnik zavarovano osebo napotiti k specialistu z napotnico. Isto določajo tudi določila 46. člena Zakona o zdravstveni dejavnosti (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju ZZDej). Ker tožnica napotnice osebnega zdravnika ni imela, predlaga, da pritožbeno sodišče tožničino pritožbo zavrne.

Pritožba ni utemeljena.

Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena ZPP pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje in pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku pa tudi ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti, drugih kršitev pa pritožba ne navaja.

Sodišče prve stopnje je v tem postopku v skladu z določbo 81. člena v zvezi s 63. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004, v nadaljevanju ZDSS-1) presojalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe toženca št. ... z dne 13. 11. 2013 v zvezi s prvostopno odločbo št. ... z dne 2. 10. 2013 in ugotavljalo utemeljenost tožničinega tožbenega zahtevka.

V obravnavani zadevi se pritožba ne strinja z razlogi, na podlagi katerih je prvostopno sodišče tožničin tožbeni zahtevek za povračilo tudi stroškov opravljenega pregleda in zdravljenja v bolnišnici v B. (Hrvaška), zavrnilo.

Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje izhaja, da je tožnica dne 17. 7. 2013 pri specialistu v tujini opravila pregled, ne da bi zato imela napotnico osebnega oziroma napotnega zdravnika. Pregled in istočasno opravljena artroskopija sta bila opravljena ambulantno. Tožnica je vlogo oziroma prošnjo za sofinanciranje zdravljenja v tujini pri tožencu podala 12. 8. 2013. To je še pred uveljavitvijo novele Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 91/2013, v nadaljevanju ZZVZZ-M), ki je začela veljati 6. 11. 2013. Pravno podlago za odločitev v tej zadevi predstavlja ZZVZZ in Zakon o zdravstveni dejavnosti (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju ZZDej).

Za ambulantno zdravljenje v tujini ni potrebna predhodna odobritev tožene stranke. Vendar pa se zavarovanec za pregled pri specialistu v nobenem primeru, ne doma in ne v tujini, ne more sam odločiti. Zato mora imeti napotnico osebnega oziroma izbranega ali napotnega zdravnika.

Osebni zdravnik v skladu z določbo 80. člena ZZVZZ skrbi za zdravje zavarovane osebe in je pooblaščen, da jo napoti na zdravniško komisijo, k specialistu v bolnišnico, predpiše na račun zavoda zdravila na recept in vodi ter izbira zdravstveno dokumentacijo o zavarovani osebi.

Napotnica je javna listina, ki se uporablja v postopkih za uveljavljanje pravic zavarovanih oseb iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v Republiki Sloveniji in v tujini. Osebni zdravnik z napotnico pooblasti specialista, da opravi storitve iz področja diagnostike, zdravljenja in rehabilitacije ter predpisuje zavarovani osebi zdravila in pripomočke. Le nujno medicinsko pomoč in v primerih, ki jih določa zakon, lahko zdravnik specialist opravi brez napotnice. V rubriki obseg pooblastila, označi eno ali več storitev, če po njegovi oceni to narekuje zdravstveno stanje zavarovane osebe. Gre torej za strokovno medicinsko oceno, ki jo poda osebni oziroma napotni zdravnik in ne zavarovana oseba sama po lastni presoji.

Pritožbene navedbe, da je izbrani zdravnik tožnico napotil na preglede in zdravljenje k specialistom ortopedske stroke, ki so v sklopu konzervativne oblike zdravljenja, opravili RTG slikanje, ultrazvok in magnetno resonanco, izvedba artroskopije pa je bila časovno odložena, zdravljenje v Sloveniji pa končano, na pritožbeno rešitev zadeve nima vpliva. Za pregled in ambulantno zdravljenje v tujini, za kar je šlo v tožničinem primeru v zvezi s spornim povračilom stroškov zdravljenja in rehabilitacije, se ne zahteva dodatnega pogoja v smislu izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji. V konkretnem primeru tudi dejstvo, da je izbrani zdravnik tožnico napotil na zdravljenje k specialistom ortopedske stroke in ustrezne preiskave v Sloveniji, še ne pomeni, da je razbremenjen vseh obveznosti, ki mu jih nalaga zakon in da je odločanje v zvezi z zdravljenjem in uveljavljanjem zdravstvenih storitev v tujini, prepuščeno tožnici.

Neutemeljeno in brez podlage je pritožbeni očitek, da je odločitev sodišča prve stopnje v nasprotju z določbo 6. člena Zakona o pacientovih pravicah (Ur. l. RS, št. 15/08). Po citirani določbi nujne medicinske pomoči res ni mogoče pogojevati ne s plačilom ali napotnico, vendar v tožničinem primeru niti pritožba ne zatrjuje, da je šlo za nujno medicinsko pomoč definirano v 25. členu ZZVZZ. Nujno zdravljenje obsega neodložljive zdravstvene storitve oživljanja, ohranitve življenja in preprečitve poslabšanja zdravstvenega stanja obolelega ali poškodovanega. V zvezi z 2. alineo 2. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ glede deleža priznanih stroškov zdravljenja v tujini pritožbeno sodišče poudarja, da se sprememba iz 95 % na 90 % nanaša na Zakon za uravnoteženje javnih financ, na podlagi katerega se je za zagotovitev vzdržnih javnih financ in za zmanjšanje izdatkov proračunov, med drugim spremenil tudi ZZVZZ in citirana določba 2. alinee 2. točke prvega odstavka 23. člena.

Glede na vse obrazloženo je sodišče prve stopnje utemeljeno tožničin tožbeni zahtevek v izpodbijanem delu zavrnilo in tožnici ob upoštevanju uspeha v pravdi, skladno z določbo drugega odstavka 154. člena ZPP priznalo stroške postopka v ustrezni višini. Iz enakih razlogov je pritožbeno sodišče na podlagi določbe 353. člena ZPP tožničino pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in v izpodbijanem delu potrdilo sodbo sodišča prve stopnje. Ker tožnica s pritožbo ni uspela, je pritožbeno sodišče v skladu z določbo prvega odstavka 154. člena v zvezi s prvim odstavkom 165. člena ZPP odločilo, da tožnica sama trpi svoje stroške pritožbe.