Jedro

Predhodno plačilo stroškov zdravljenja v tujini (v Sloveniji) s strani donatorske organizacije apriori ne izključuje obveznosti ZZZS, ker 1.) gre pri povračilu stroškov zdravljenja v tujini (v Sloveniji) izključno za razmerje med zavarovano osebo in ZZZS ter 2.) ker je ob priznani pravici do zdravljenja v tujini izpolnjen zavarovalni primer, ki ZZZS zavezuje, da zavarovancu (in ne tretjemu, ki je morda v imenu in na račun zavarovanca stroške vnaprej poravnal) povrne stroške zdravljenja v tujini (v Sloveniji).

Obveznost zavarovalnice, da plača stroške zdravljenja zavarovancu ni pogojena s predhodnim plačilom zavarovanca Društvu, saj obveznost zavarovalnice temelji na zakonu. ZZZS je ob izpolnjenih zakonskih pogojih dolžan izpolniti obveznosti zavarovancu (stroški so zavarovancu nastali, le da jih je zanj plačal nekdo tretji; tretji je prevzel izpolnitev). Ali bo tretji, ki je za zavarovanca plačal stroške zdravljenja oz. prevzel izpolnitev, od zavarovanca terjal te stroške, ko mu bodo izplačani s strani zavarovalnice, je izključno stvar dogovora oz. vsebine razmerja med njim in zavarovancem.

Glede na predhodna prava izhodišča je potrebno šteti, da so zavarovancu stroški dejansko nastali, da so vezani na zdravstveno storitev, ki je bila opravljena zavarovancu, da so njegovi stroški (le plačal jih je zanj tretji - je prevzel izpolnitev), zaradi česar je ZZZS zavarovancu (in ne komu tretjemu) stroške zdravstvene storitve, ob izpolnjevanju drugih zakonskih pogojev, dolžan plačati. Na kakšen način bo rešeno razmerje med zavarovancem in izpolniteljem (donatorjem) ni stvar ZZZS, niti tega socialnega spora, razen v obsegu in iz razloga, kot bo nakazan v usmeritvi za izvedbo ponovljenega sojenja.

Izrek

I. Pritožbi se ugodi, prvostopenjska sodba se v izpodbijanem delu (I., II. in IV. točka izreka) razveljavi ter zadeva v tem obsegu vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

II. Stroški odgovora na pritožbo so nadaljnji stroški postopka.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je odpravilo odločbo št. ... z dne 27. 5. 2019 v delu, ki se nanaša na odločbo št. ... z dne 25. 3. 2019 in odločbo št. ... z dne 25. 3. 2019 (I. tč. izreka), ker je presodilo, da nista pravilni in zakoniti. Toženca je zavezalo, da tožniku povrne stroške zdravljenja v tujini v višini 5.400,00 EUR v 15 dneh po pravnomočnosti sodbe (II. tč. izreka). Zahtevek na odpravo celotne odločbe z dne 27. 5. 2019 ter plačilo še 600,00 EUR, je zavrnilo (III. tč. izreka). Toženi zavod je zavezalo, da na račun prvostopenjskega sodišča za tožnika v 15 dneh povrne 973,51 EUR stroškov postopka, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi (IV. tč. izreka).

2. Zoper ugoditveno I., II. in IV. točko izreka sodbe se pritožuje tožena stranka iz vseh pritožbenih razlogov s predlogom na spremembo v smeri zavrnitve zahtevka oz. podredno predlaga razveljavitev in vrnitev zadeve v novo sojenje.

Ni pravilen zaključek sodišča, da zaslišanje dr. A.A. ni bilo predlagano, saj je bilo v 5. pripravljalni vlogi zatrjevano, da se je tožnikovo stanje od 2013, ko ni bil zmožen sodelovanja v specialno pedagoških obravnavah do 3. operacije občutno izboljšalo ter predlagano, da dr. A.A. in Center za zdravljenje avtizma pojasnita, ali bi bil pred operacijo 26. 7. 2017 zmožen sodelovati v pedagoški obravnavi zaradi razjasnitve izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji. Ne strinja se, da je pravni standard izčrpanih možnosti zdravljenja potrebno uporabiti v skladu s 24. členom Konvencije o otrokovih pravicah. V sodni praksi je bila takšna razlaga uporabljena v zvezi z operacijo otrok zaradi prirojene srčne napake, ker v Sloveniji ni bilo zadostne varnosti in varnega okolja, kar za zdravljenje avtizma z matičnimi celicami, ki se v Sloveniji ne izvaja, ne more veljati. Dr. A.A. je enako kot Konzilij pediatrične klinike UKC B. in UKC C.potrdil, da je premalo dokazov o uspešnosti operacij z matičnimi celicami, da je možno veliko zapletov in stranskih učinkov, da so terapije nepreverjene in potencialno nevarne, da gre za metodo zdravljenja, za katero ni mogoče trditi, da je varna, niti da so rezultati zdravljenja dobri. Tudi iz pisne izjave dr. D.D. izhaja, da je bil tožnik z operacijo izpostavljen tveganju ter nevarnosti za poslabšanje zdravja in da tako dobri rezultati kot pri njem, doslej še niso bili nikjer opisani. Čeprav sodišče ugotavlja, da gre na podlagi dovoljenja avstrijskega Vrhovnega upravnega sodišča za uradno verificirano zdravljenje, sočasno razloguje, da je šele v II. fazi raziskave. Dr. D.D. pisno izjavlja, da ni mednarodno priznane in /ali uspešne oblike terapije ter kavzalne, učinkovite in splošno priznane terapije za avtistični spekter, da je terapija z matičnimi celicami v II. fazi kliničnih raziskav in da III. faze verjetno nikoli ne bo mogoče opraviti. Toženec ne soglaša z ugotovitvijo, da je v Avstriji operacija krita iz zdravstvenega zavarovanja in da tožniku ni mogoče odreči povračila stroškov. Sklicuje se na izjavo dr. D.D., da je v Avstriji možno povračilo stroškov za punkcijo kostnega mozga ter lumbalno punkcijo, če se opravi v bolnišnici, kar naj bi pomenilo, da zdravljenje avtizma z matičnimi celicami ni pravica iz obveznega zavarovanja, temveč alternativna samoplačniška metoda.

Pred prvo operacijo je imel tožnik hudo obliko avtizma, po prejemu Mega B, Quvital, Omega 3 in C vitamina pa je bilo 9. 12. 2013 ugotovljeno, da se je stanje močno izboljšalo, da je prišlo do očitnega napredka pri kognitivnem razvoju ter koncentraciji, da dobro sodeluje, da je tonus primeren, kitni refleks simetričen in da ima zanesljivo hojo. Tudi mati je navajala, da se sam zabava z izdelavo različnih predmetov, samostojno igra sintisizer, itd. Iz navedenih razlogov bi bilo potrebno razčistiti, ali so bile pred tretjo operacijo izčrpane možnosti sodelovanja v specialno pedagoških obravnavah, saj se ne strinja, da je do bistvenega izboljšanja zdravstvenega stanja prišlo po tretji operaciji 26. 7. 2017. Stanje naj bi se po pritožbenih navedbah izboljšalo po prvi operaciji in prehranskih dopolnilih, kot je bilo ugotovljeno 12. 3. 2015. Ne strinja se s stališčem sodišča, da bi pravico bilo mogoče priznati tudi po 259. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja1 (Pravila OZZ), saj zahtevek ni bil oprt na navedeno pravno podlago.

Ker sta se predračuna, ki ju je dne 5. 7. 2017 ter 14. 9. 2017 izdal avstrijski izvajalec zdravstvene storitve glasila na Društvo E. (v nadaljevanju: Društvo), je dolžnik in zavezanec Društvo. Tožniku stroški sploh niso nastali, saj jih je plačalo Društvo in ni bil dolžnik do izvajalca zdravstvene storitve v tujini.

3. Tožnik v pisnem odgovoru prereka pritožbene navedbe. Meni, da je dejansko stanje popolno ugotovljeno, materialno pravo pravilno uporabljeno in sodba izčrpno utemeljena. Čeprav v Sloveniji ni zdravljenja, ki ga je bil deležen v Avstriji, niti metode, ki bi nudila primerljive rezultate, ne razume krčevitega upiranja toženca k povračilu stroškov operacije, ki je izjemno pripomogla k izboljšanju zdravstvenega stanja in je posledično bistveno manj stroškov za anestezije, oskrbe poškodb, epileptične napade in drugo. Zaslišanje prof. dr. A.A. ni bilo predlagano, kot zatrjuje pritožba. Pred tretjo operacijo ni bil sposoben sodelovati v specialno pedagoških obravnavah. Toženi zavod še vedno ni doumel, da v Sloveniji ne obstaja nobena medicinska metoda zdravljenja avtizma in pred sodiščem ni problematiziral pisne izjave dr. D.D., da se kirurški poseg v Avstriji opravlja na podlagi soglasja vrhovnega upravnega sodišča. Čeprav je terapija z matičnimi celimi v II. fazi kliničnih raziskav, so bile raziskave pozitivno zaključene in se zdravljenje izvaja po celem svetu. V Sloveniji ni vzročnega zdravljenja avtizma, specialno pedagoške obravnave niso namenjene odpravljanju ali omilitvi motenj v organizmu in ne morejo preprečiti ali zaustaviti bolezni. Center za avtizem ne izvaja medicinskih obravnav, temveč izključno igralne, gibalne ter govorne terapije.

4. Pritožba je utemeljena.

5. Po preizkusu zadeve v mejah pritožbenih razlogov in v skladu z 2. odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku2 (ZPP) je potrebno ugotoviti, da je izpodbijani ugoditveni del sodbe izdan preuranjeno. Zaradi pomanjkljivosti postopka nekatera pravno relevantna dejstva niso v celoti in popolno razčiščena kot pravilno zatrjuje pritožba, zato posledično ni mogoč preizkus pravilne uporabe materialnega prava, in sicer iz razlogov, ki bodo utemeljeni v nadaljevanju.

Dejanske okoliščine iz predsodnega upravnega postopka

6. V predsodnem postopku je bila z dokončno odločbo z dne 27. 5. 2019 zavrnjena pritožba zoper odločbo in sklep z dne 25. 3. 2019. S slednjo je zavrnjena vloga za odobritev in povračilo stroškov zdravljenja 26. 7. 2017 v višini 6.000,00 EUR v univerzi F. Na podlagi mnenj Konzilija zdravnikov UKC B. (list. št. B5) in UKC C. (list. št. B6) je ugotovljeno, da v Sloveniji niso bile izčrpane možnosti zdravljenja oz. vložniku stroški sploh niso nastali, saj je zdravljenje plačalo Društvo. Vloga na povračilo 6.000,00 EUR za zdravljenje 21. 7. 2016 je zavržena, ker je bilo o njej že pravnomočno odločeno.

Dejanske okoliščine iz postopka pred sodiščem prve stopnje

7. Sodišče je izvedlo dokaze z razpoložljivimi listinami, izpovedjo tožnikove mame, pisnimi izjavami prof. dr. A.A.(list. št. 72-77), operaterja dr. D.D. (list. št. 124-127), G.G. glede detoksikacijskega RENS prehranskega dopolnila ter pojasnilom Centra za avtizem (list. 81-82), medtem ko se Inštitut za avtizem na njegov poziv sploh ni odzval. Ugotovilo je, da je bil pri tožniku v drugem letu starosti diagnosticiran avtizem (kompleksna razvojna motnja z nevrološko biološko osnovo) in da za najtežjo stopnjo avtizma nobena specialna pedagoška obravnava ni bila učinkovita, saj se je zaletaval v zid, razbijal stekla, metal po tleh, večino časa jokal, kričal, ponoči ni mogel spati, itd. Ker zdravstveni sistem v Sloveniji ne zagotavlja kavzalnega zdravljenja avtizma, so otroci usmerjeni v specialne pedagoške obravnave, delovne terapije, logopedske obravnave, če so jim sploh sposobni slediti. Edini možni terapiji pri tožniku sta bili dieta in prehranska dopolnila, ki nimata rezultatov z dokazi podprte medicine, sta pa dokazano neškodljiva in brez stranskih učinkov.

Ker multidisciplinarna simptomatska terapija ABA3 pri tožniku glede na težko stanje ni bila uporabljiva, so se starši odločili za operacijo z matičnimi celicami v Avstriji, čeprav ta uradno ni verificirana. Terapija je v II. fazi kliničnih raziskav, formalno preizkušena v številnih kliničnih študijah, se praktično izvaja po celem svetu ter z njo dosegajo najboljši rezultati, ostaja pa odprto, ali bo III. faza kliničnih raziskav sploh izvedena, saj se pri otrocih iz etičnih in pravnih razlogov slepe dvojne študije ne izvajajo. Terapija z matičnimi celicami spremeni imunološke procese v možganih. Prvi poseg pri tožniku je bil opravljen 10. 7. 2014, drugi 21. 7. 2016 in tretji 26. 7. 2017. Bili so dokazano učinkoviti. Če je bil tožnik pred operativnimi posegi izredno agresiven in nezmožen verbalne komunikacije, se lahko po posegih verbalno izraža, agresivnost je povsem izginila, je pretežno ozdravljen in bistveni elementi avtističnega spektra niso več prisotni.

Sodišče je zaključilo, da so bile v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, in da je operativno presaditev matičnih celic v bolnišnici v Avstriji, ki posege opravlja na podlagi soglasja Vrhovnega upravnega sodišča, potrebno šteti, da gre za odobreno kavzalno zdravljenje (čeprav III. faza klinične raziskave ni bila opravljena). Ker je prišlo do bistvenega izboljšanja tožnikovega zdravstvenega stanja, je izpolnjen tudi drugi, kumulativno predpisan pogoj. Toženca je zavezalo, da tožniku povrne 5.400,00 EUR stroškov zdravljenja v Avstriji, plačilo 600,00 EUR pa je zavrnilo. Čeprav je stroške predhodno poravnalo Društvo, obveznost zavoda za plačilo stroškov iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja ni prenehala.

Prvostopenjsko sodišče celo meni, da je stroške mogoče priznati po 3. odst. 259. členu Pravil OZZ, ko lahko zavod zavarovancu izjemoma odobri celotno ali delno povračilo stroškov, ki niso pravica, saj ni določeno, kdaj in pod kakšnimi pogoji se odobri vračilo ali da bi se nanašalo le na stroške zdravljenja v Sloveniji.

Materialnopravno izhodišče za razsojo zadeve

8. Pravna podlaga za rešitev zadeve je podana v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju4 (ZZVZZ) ter v Pravilih OZZ. S 23. členom ZZVZZ je zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev v tujini v višini najmanj 90 % vrednosti storitve. S 44.a členom Zakona o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju5 (ZZVZZ-M) je zagotovljena pravica do pregleda, preiskave in zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskavo ali zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev, izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zavarovančevega stanja (1. odst.) ter povračilo stroškov v višini dejanskih stroškov v državi, v kateri so bile storitve uveljavljene (2. odst.).

Zdravljenje v tujini je mogoče priznati, če so izpolnjeni vsi, kumulativno predpisani pogoji, torej obstoj bolezni, pričakovani rezultati in izčrpana možnost zdravljenja v Sloveniji. Zdravljenje, ki ni v skladu z doktrinarno medicinskimi smernicami in ni del standardnega zdravljenja, načeloma sicer res ni pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja6. Vendar gre pri izčrpani možnosti zdravljenja za pravni standard, torej dejansko in pravno vprašanje, ki se ugotavlja glede na okoliščine vsakokratnega življenjskega primera. To zakonsko določbo je potrebno interpretirati tudi v skladu s 24. členom Konvencije o otrokovih pravicah, s katerim so države pogodbenice zavezale k zagotovitvi pravice do najvišje ravni zdravja in storitev ustanov za zdravljenje bolezni otrok, kot je pravilno razlogovano v 9. točki izpodbijane sodbe.

Materialnopravna dilema o obstoju pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja za zdravljenje avtizma z matičnimi celicami, ker metoda uradno ni verificirana

9. Za zdravljenje razvojne motnje avtizma z nevrološko biološko osnovo so verificirane le simptomatske ABA terapije. Metoda z vzročnim zdravljenjem, kot je operacija z matičnimi celicami na mednarodni ravni niti v Sloveniji glede na 74. člen Zakona o zdravstveni dejavnost7(ZZDej) ni verificirana. Po pisni izjavi izvedene priče dr. A.A. gre zaenkrat za alternativno metodo zdravljenja, ki se v Sloveniji ne izvaja, (izvaja se v drugih državah npr. v Izraelu, Ameriki, Nemčiji), v Avstriji pa po izjavi dr. D.D. z dovoljenjem Vrhovnega upravnega sodišča ter deželne vlade Štajerske.

Nasprotje v pisni izjavi dr. A.A., da v Sloveniji alternativna metoda z matičnimi celicami ni registrirana, da se v tujini največ uporablja ABA8 - multidisciplinaren behaviorističen pristop, ki se v Sloveniji praktično ne izvaja, da v Sloveniji sploh ni učinkovite metode zdravljenja, sam pa da zdravljenja z matičnimi celicami, ki ga je bil tožnik deležen v Avstriji in je bilo pri njem izjemno učinkoviti ne odobrava, ker je trenutno še premalo trdnih dokazov o uspešnosti, da je možnih veliko zapletov in stranskih učinkov (list. št. 73) ni bilo odpravljeno. Ostalo je pomanjkljivo razčiščeno vprašanje, ali je zdravljenje avtizma z matičnimi celicami, ki na mednarodni in nacionalni ravni uradno ni verificirano, glede na razpoložljivo znanstveno literaturo, študije in avtoritativna strokovna mnenja medicinskih strokovnjakov, v okoliščinah konkretnega primera mogoče šteti za pravico iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ali ne, kot zatrjuje pritožba. Poleg zadeve Elčinov C-173/09 z dne 5. 10. 2012 bi o vprašanju ali je v strokovnih krogih zdravljenje z matičnimi celicami mogoče šteti za "običajno" bilo potrebno upoštevati tudi stališča iz zadeve Smits C-157/99. Pritožba tako že zaradi nerazčiščene pisne izjave dr. A.A. kot preuranjeno utemeljeno graja ugotovitev dejanskega stanu iz 1. odst. 44.a člena ZZVZZ-M ob sicer sočasni logični oceni sodišča, da ne gre za neraziskano, temveč novo metodo vzročnega zdravljenja avtizma v II. fazi raziskovanja, preizkušeni v številnih kliničnih študijah, ki je bila v tožnikovem primeru izjemno uspešna.

Materialnopravna dilema o nastanku stroškov zavarovancu, ki jih vnaprej plača društvo ali humanitarna organizacija

10. S sklicevanjem na ustaljeno sodno prakso (21. tč. obrazložitve) je preuranjen tudi zaključek prvostopenjskega sodišča, da predhodno plačilo zdravstvene storitve s strani Društva ne vpliva na povračilo stroškov zdravljenja v tujini. Vrhovno sodišče RS, ki po 109. členu Zakona o sodiščih9 (ZS) med drugim skrbi za enotno sodno prakso, je v zadevah VIII Ips 25/2020, VIII Ips 29/2020 in VIII Ips 43/202010, zavzelo diametralno nasprotno stališče. Postavilo se je na stališče, da zaradi predhodne izpolnitve obveznosti po donatorski organizaciji zavarovancu stroški zdravljenja v tujini sploh niso nastali, zato jih ne more izterjati. Tako kljub temu, da npr. glede na Obligacijski zakonik11 (OZ) lahko obveznost izpolni ne le dolžnik, temveč tudi tretja oseba, terjatev pa preide na izpolnitelja, razen če sta se dolžnik in tretji dogovorila drugače, kot bo obrazloženo v nadaljevanju.

11. Pri reševanju predmetne zadeve pritožbeno sodišče upošteva, da sodne odločbe niso formalni pravni vir za odločanje v konkretnih zadevah, saj kontinentalni pravni red ni zasnovan na precedenčnem pravu. Sodnik je pri sojenju vezan na ustavo ter zakon in sodi po svoji vesti. Ustaljeno sodno prakso je dolžan spoštovati zaradi enakega obravnavanja strank, ker v pravni red vnaša pravno varnost. Ustava Republike Slovenije12 (Ustava) v 22. členu sodnika zavezuje k enaki uporabi prava v enakih oz. bistveno podobnih primerih. Po stališču pritožbenega sodišča je potrebno posebno pozornost nameniti odločitvam, ki spreminjajo sistemsko ureditev kritja stroškov zdravljenja iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v donatorstvo v nasprotju z načelom, da je Slovenija socialna država (2. člen Ustave) ali z ustavo zagotovljenima človekovima pravicama do socialne varnosti (50. člen Ustave) in zdravstvenega varstva (51. člen Ustave).

12. Predhodno plačilo stroškov zdravljenja v tujini (v Sloveniji) s strani donatorske organizacije apriori ne izključuje obveznosti Zavoda za zdravstveno zavarovanje (v nadaljevanju: ZZZS), ker 1.) gre pri povračilu stroškov zdravljenja v tujini (v Sloveniji) izključno za razmerje med zavarovano osebo in ZZZS ter 2.) ker je ob priznani pravici do zdravljenja v tujini izpolnjen zavarovalni primer, ki ZZZS zavezuje, da zavarovancu13 (in ne tretjemu, ki je morda v imenu in na račun zavarovanca stroške vnaprej poravnal) povrne stroške zdravljenja v tujini (v Sloveniji).

Za pravilno uporabo materialnega prava je potrebno najprej odgovoriti na vprašanje, kdo je v pravnem razmerju, ki se nanaša na plačilo zdravljenja v tujini in je urejeno v ZZVZZ - M, dejanski dolžnik in kdo upnik? Sistemsko logično je, da je materialnopravni zavezanec za plačilo zdravljenja v tujini ob izpolnitvi zakonskih pogojev ZZZS, upnik pa zavarovanec. V relaciji do izvajalca zdravstvenih storitev v tujini je upnik bolnica, prejemnik zdravstvene storitve - zavarovanec pa dolžnik. Gre za dolžniško - upniško razmerje med ZZZS in zavarovancem ter upniško - dolžniško razmerje med izvajalcem zdravstvene storitve v tujini in prejemnikom storitve (zavarovancem).

Zavarovanec z vnaprejšnjim plačilom stroškov zdravljenja (upniku - bolnišnici) v bistvu izpolni obveznost dolžnika (ZZZS, ki je primarni materialni zavezanec). Zavarovanec je tisti, ki je (s pomočjo tretjega - npr. Društva) upniku (bolnišnici) izpolnil tujo obveznost (obveznost ZZZS). Zavarovanec je v naprej prevzel nase breme zavarovalnice z namenom (kar implicite izhaja že iz vtoževanja terjatve), da obveznost ostane in da sam vstopi v pravno razmerje kot upnik do zavarovalnice. Prenos upnikovih pravic (pravic bolnice) z upnika (z bolnice) na izpolnitelja (zavarovanca) nastopi ex lege. Upniku (bolnici) in izpolnitelju (zavarovancu) ni potrebno skleniti posebnega razpolagalnega posla za prenos pravic (275. čl. OZ- zakonska subrogacija). Ni dvoma, da ima zavarovanec pravni interes za izpolnitev, ki izvira iz zakona, po katerem je v primeru izpolnjevanja pogojev in priznano pravico do zdravljenja v tujini (izpolnitelj - in ne tretji) upravičen do povračila stroškov zdravljenja.

Plačilo zdravstvene storitve bolnici s strani Društva v imenu in na račun zavarovanca (izpolnitelja) nima nobenega vpliva na razmerje med zavarovancem in zavarovalnico, saj se s plačilom izključno vzpostavi razmerje med plačnikom (Društvom) in zavarovancem. Društvo v tem primeru ni izpolnilo obveznosti zavarovalnice (ZZZS), saj z njo ni v nikakršnem materialnopravnem razmerju (ne pogodbenem niti zakonskem in zato nima regresnega zahtevka zoper ZZZS ampak le zoper zavarovanca), temveč je izpolnilo izključno obveznost zavarovanca proti bolnišnici. S tem ni ugasnila obveznost zavarovalnice (ZZZS) proti zavarovancu. S plačilom Društva je prenehala obveznost v razmerju med zavarovancem in bolnišnico, hkrati pa je nastalo razmerje med izpolniteljem (Društvom) ter zavarovancem, ki proti Društvu postane dolžnik, saj (pogodbena) subrogacija14 izpolnitelja v pravice upnika nastopi ob izpolnitvi (274. čl. OZ). Nadaljnja usoda te terjatve je odvisna od razmerja med dolžnikom (zavarovancem) in prevzemnikom (Društvom).

Obveznost zavarovalnice, da plača stroške zdravljenja zavarovancu ni pogojena s predhodnim plačilom zavarovanca Društvu, saj obveznost zavarovalnice temelji na zakonu. ZZZS je ob izpolnjenih zakonskih pogojih dolžan izpolniti obveznosti zavarovancu (stroški so zavarovancu nastali, le da jih je zanj plačal nekdo tretji; tretji je prevzel izpolnitev). Ali bo tretji, ki je za zavarovanca plačal stroške zdravljenja oz. prevzel izpolnitev, od zavarovanca terjal te stroške, ko mu bodo izplačani s strani zavarovalnice, je izključno stvar dogovora oz. vsebine razmerja med njim in zavarovancem. Tudi v primeru, če bi bila med Društvom in zavarovancem sklenjena npr. posojilna pogodba in bi iz tega razmerja izhajalo, da je zavarovanec dolžan Društvu (izpolnitelju) posojilo vrniti, lahko Društvo naknadno (tudi po tem, ko je ZZZS stroške zdravljenja zavarovancu plačal) posojilo zavarovancu celo odpiše (odpust dolga). Pride do enake situacije, kot v primeru, da je pogodbena subrogacija med izpolniteljem (Društvom) in dolžnikom (zavarovancem) dogovorjena na način, da izpolnitelj od dolžnika regresnega zahtevka ne bo uveljavljal. Nenazadnje je glede na sodno prakso15 lahko tudi brezplačna naklonitev koristi pogojena z različnimi motivi. Nagib pri darilni pogodbi je lahko tako pomemben, da brez njega do darila sploh ne bi prišlo. Postane del pravne podlage darilne pogodbe. Če nagib (npr. pomoč pri reševanju socialne stiske pri zdravljenju otroka) zaradi pozneje nastalih okoliščin odpade, lahko donatorstvo s tem preneha veljati.

ZZVZZ-M ne ureja, da bi imela donatorska organizacija (npr. Društvo, RK itd., kot izpolnitelj) v primeru plačila stroškov zdravljenja za zavarovanca, ki je do zdravljenja upravičen na podlagi ZZVZZ-M, pravico od ZZZS terjati plačana sredstva. Nasprotno! ZZVZZ-M izrecno določa, da se stroški zdravstvenih storitev povrnejo zavarovani osebi (torej zavarovancu)16. To je sistemsko pravno povsem logično, saj donatorska organizacija ni izpolnila obveznosti zavarovalnice (ni bil namen izpolniti obveznost zavarovalnice, temveč pomoč v stiski zavarovancu). ZZVZZ-M nima določbe, kot npr. 28. člen Zakona o javnem jamstvenem in preživninskem skladu RS17 (ZJSRS-UPB2) ki določa: "Terjatve upravičenca proti delodajalcu oz. stečajnemu dolžniku in terjatve otroka proti preživninskemu zavezancu preidejo do višine pravic, zagotovljenih po tem zakonu na sklad z dnem izvršitve odločbe o priznanju pravic po zakonu (subrogacija)." Gre za primer, ko Jamstveni sklad namesto preživninskega zavezanca vnaprej plača preživnino, nato pa nanj preidejo terjatve otroka proti preživninskemu zavezancu. V primeru, da bi zdravljenje vnaprej plačal npr. Rdeči križ bi se istovrstna zakonska ureditev lahko glasila: "Terjatve zavarovanca proti ZZZS preidejo do višine pravic, zagotovljenih zavarovancu po ZZVZZ-M na Rdeči križ (donatorsko organizacijo) z dnem izvršitve odločbe o priznanju pravice po ZZVZZ." Donatorska organizacija zagotovo nima pravnega interesa, da bi izpolnjevala obveznost ZZZS (275. čl. OZ), subrogacija pri plačilu zdravstvenih storitev na način, kot pri jamstvenem in preživninskem varstvu pa normativno ni urejena.

Glede na predhodna prava izhodišča je potrebno šteti, da so zavarovancu stroški dejansko nastali, da so vezani na zdravstveno storitev, ki je bila opravljena zavarovancu, da so njegovi stroški (le plačal jih je zanj tretji - je prevzel izpolnitev), zaradi česar je ZZZS zavarovancu (in ne komu tretjemu) stroške zdravstvene storitve, ob izpolnjevanju drugih zakonskih pogojev, dolžan plačati. Na kakšen način bo rešeno razmerje med zavarovancem in izpolniteljem (donatorjem) ni stvar ZZZS, niti tega socialnega spora, razen v obsegu in iz razloga, kot bo nakazan v usmeritvi za izvedbo ponovljenega sojenja.

13. ZZVZZ-M pravice do povračila stroškov zdravstvene storitve ne pogojuje z dejstvom, da pred tem niso poravnane izvajalcu storitve. Določa le, do kakšne višine je zavarovalnica dolžna povrniti stroške, in sicer: 1) v primeru zdravljenja v tujini po 44.a členu ZZVZZ-M v višini stroškov, nastalih v tujini; 2) v primeru čezmejnega zdravstvenega varstva po 44.c členu ZZVZZ-M pa največ v višini cene storitve, kot bi znašala v Sloveniji.

14. Pravica do povračila stroškov v primeru priznane pravice do zdravljenja v tujini je torej vezana izključno na zavarovanca. V predmetni zadevi na otroka in ne njegove starše, čeprav otroci stroškov predhodno praviloma niso sposobni kriti, temveč to lahko storijo starši, drugi sorodniki ali celo donatorske organizacije.

15. Določbe ZZVZZ-M o povračilu stroškov zdravljenja v tujini (v Sloveniji) in Pravil OZZ je potrebno razlagati v skladu z ustavnim namenom pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja18. Torej ustavno skladno ob upoštevanju načela socialne države (2. člen), pravice do socialne varnosti (50. člen) in pravice do zdravstvenega varstva (51. člen) tako, da v primeru predhodne poravnave stroškov s strani donatorja ne pride do popolne izvolitve pravice same.

Odločitev pritožbenega sodišča

16. Iz predhodno navedenih razlogov je potrebno pritožbi tožene stranke ugoditi, izpodbijani ugoditveni del sodbe na podlagi 355. člena ZPP razveljaviti in zadevo vrniti sodišču prve stopnje v novo sojenje. Glede na naravo stvari in okoliščine primera pritožbeno sodišče ne more odpravljati ugotovljenih pomanjkljivosti, ne da bi nesorazmerno poseglo v pravico do pravnega sredstva iz 25. člena Ustave RS. Vrnitev v novo sojenje sodišču prve stopnje je smotrnejša tudi z vidika ekonomičnosti in hitrosti postopka.

17. V ponovljenem sojenju bo potrebno upoštevati materialnopravno usmeritev iz te sodne odločbe. Z zaslišanjem izvedene priče prof. dr. A.A. bo potrebno odpraviti protislovje v pisni izjavi, da je zdravljenje z matičnimi celicami bistveno prispevalo k izboljšanju tožnikovega zdravstvenega stanja, ker pa uradno ni verificirano in gre za alternativno metodo, ga ne odobrava, saj da je premalo trdnih dokazov o uspešnosti, da so možni zapleti ter stranski učinki. Slednje kljub temu, ko celo laični javnosti in uporabnikom zdravstvenih storitev ne ostaja neznano, da lahko tudi pri verificiranih metodah zdravljenja19 ni dosežen namen zdravljenja ali preživetje oz. da zdravljenja npr. s kemoterapijo in obsevanji puščajo škodljive posledice. Razčistiti bo torej potrebno, ali gre pri zdravljenju z matičnimi celicami, kakršnega je bil deležen tožnik, dejansko za eksperimentalno - alternativno metodo zdravljenja, ki ne more biti pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja le zato, ker v Sloveniji in v tujini zaenkrat ni verificirana, čeprav se v praksi kot edina kavzalna metoda zdravljenja avtizma, dejansko izvaja. Ne glede na toženčevo zavračanje tožnikovega dokaznega predloga z medicinskim izvedenstvom, bo sodišče lahko v skladu s preiskovalnim načelom iz 62. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih20 (ZDSS-1) sporno naravo zdravljenja z matičnimi celicami razčiščevalo tudi s sodnim izvedencem ustrezne medicinske specializacije iz Slovenije ali tujine, če bo ocenilo, da bo izvedba tega dokaza v okoliščinah konkretnega primera potrebna prav zaradi toženčevega vztrajnega zavračanja pravice do zdravljenja v tujini in povračila stroškov iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja.

18. V kolikor bo sodišče prišlo do enakega zaključka kot ob prvem sojenju, torej da so bile v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja tožnika in da pri zdravljenju avtizma z matičnimi celicami kljub neregistriranosti ne gre za eksperimentalno alternativno metodo, ki ne bi imela podlage v znanstveno doktrinarnih dognanjih ter rezultatih že opravljenih kliničnih raziskav, bo v zvezi s povračilom 5.400,00 EUR razčistilo še dejanski namen donatorstva s strani Društva, iz razlogov kot so podrobno razčlenjeni v 12. tč. obrazložitve te sodne odločbe. Zaradi materialno pravnega stališča, kot ga je zavzelo revizijsko sodišče bo razjasnilo namen, zaradi katerega je Društvo plačalo predračun zdravstvene storitve za tožnika, čeprav se tovrstni stroški krijejo iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja. Razčistilo bo, ali je v okoliščinah konkretnega primera šlo za posojilno, darilno, premostitveno ali kakšno drugo naravo plačila tožnikovega zdravljenja z matičnimi celicami v tujini.

Šele po dopolnitvi postopka v nakazani smeri in izvedbi morebitnih drugih dokazov, relevantnih za pravilno in popolno ugotovitev dejanskega stanja, bo po oceni vseh izvedenih dokazov v skladu z 8. členom ZPP in ob pravilni uporabi materialnega prava, torej 44. a člena ZZVZZ-M ali morebitni uporabi 3. odstavka 259. člena Pravil OZZ, mogoče zakonito razsoditi o utemeljenosti ali neutemeljenosti tožbenega zahtevka na odpravo izpodbijanih zavrnilnih upravnih odločb in povračilu stroškov zdravljenja v tujini v višini iz razveljavljenega dela sodbe.

19. Tedaj bo potrebno ponovno odločiti tudi o stroških postopka pred prvostopenjskim sodiščem in priglašenih stroških odgovora na pritožbo, ki so v skladu s 165. členom ZPP pridržani za končno odločitev.

PRAVNI POUK: Zoper sklep je dovoljena pritožba iz razlogov, določenih v drugem odstavku 357.a člena ZPP. Sklep se sme izpodbijati samo iz razloga, da je sodišče druge stopnje razveljavilo odločbo sodišča prve stopnje in zadevo vrnilo v novo sojenje, čeprav bi kršitve postopka glede na njeno naravo lahko samo odpravilo (prvi in drugi odstavek 347. člena ZPP) ali bi glede na naravo stvari in okoliščine primera lahko samo dopolnilo postopek oziroma odpravilo pomanjkljivosti (prvi odstavek 355. člena ZPP) ali če bi moralo samo opraviti novo sojenje (drugi odstavek 354. člena in drugi odstavek 355. člena ZPP).

Pritožba se lahko vloži v 15 dneh od vročitve prepisa sklepa pri sodišču prve stopnje v zadostnem številu izvodov za sodišče in nasprotno stranko, o njej bo odločalo Vrhovno sodišče Republike Slovenije. Če se pošlje pritožba po pošti priporočeno ali brzojavno, se šteje dan oddaje na pošto za dan izročitve sodišču, na katero je naslovljena.

Pritožba mora obsegati navedbo sklepa, zoper katerega se vlaga, izjavo, da se sklep izpodbija v celoti ali v določenem delu, pritožbene razloge in podpis pritožnika. Če pritožba ni razumljiva in ne vsebuje vsega, kar je treba, da bi se lahko obravnavala, jo sodišče zavrže, ne da bi pozivalo vložnika, naj jo popravi ali dopolni. Ob vložitvi pritožbe mora biti plačana sodna taksa, če je predpisana. Če ta ni plačana niti v roku, ki ga določi sodišče v nalogu za njeno plačilo in tudi niso izpolnjeni pogoji za njeno oprostitev, odlog ali obročno plačilo, se šteje, da je pritožba umaknjena. Če pritožbo vloži pooblaščenec, je ta lahko samo odvetnik ali druga oseba, ki je opravila pravniški državni izpit. 1 Ur. l. RS, št. 97/1994 s spremembami. 2 Ur. l. RS, št. 73/2007, 45/2008 in 10/2017. 3 Ki se je v Sloveniji izvajala dokler je bila financirana iz mednarodnih projektov. 4 Ur. l. RS, št. 9/1992 s spremembami. 5 Ur. l. RS, št. 91/2013 z dne 5. 11. 2013 6 Glej sodbo opr. št. Psp 312/2018 z dne 12. 12. 2018. 7 Ur. l. RS, št. 23/2005 s spremembami. 8 Angleško: Applied behavior analysis. 9 Ur. l. RS, št. 94/07 s spremembami. 10 Vse z dne 2. 2. 2021. 11 Ur. l. RS, št. 83/2001 s spremembami. 12 Ur. l. RS, št. 33/1991 s spremembami. 13 Stroški zdravstvenih storitev se zavarovani osebi povrnejo v višini dejanskih stroškov teh storitev v državi, v kateri so bile uveljavljene - 44 a čl. ZZVZZ. 14 V primeru, da je dogovorjena pogodbena subrogacija po 274. členu OZ. 15 Npr. sodba opr. št. I Cp 407/2013. 16 Humanitarna organizacija prav zaradi te določbe niti ne bi mogla uveljavljati povračila plačanih stroškov od ZZZS (nima regresnega zahtevka, saj regresni zahtevek lahko temelji le na pogodbi ali zakonu) ker v relaciji do ZZZS ni v nikakršnem materialnopravnem razmerju (ne pogodbenem, ne zakonskem). Društvo (RK; Karitas ali tretji) ni izpolnil obveznosti ZZZS, temveč obveznosti zavarovanca. 17 Ur. l. RS, št. 78/06 s spremembami. 18 Istovrstno stališče je npr. zavzelo Ustavno sodišče RS v ustavno sodni presoji; Odločba Up-767/18-17 z dne 6. 5. 2021. 19 Npr. pri rakastih obolenjih. 20 Ur. l. RS, št. 2/2004 s spremembami.