Jedro

V spornem obdobju veljavni tretji odstavek 259. člena Pravil OZZ je določal, da zavod lahko izjemoma odobri zavarovani osebi medicinski pripomoček, zdravilo ali živilo oziroma celotno ali delno povračilo stroškov, ki niso pravica. 4-točkovna ortoza za komolec na zaklep ni določena kot pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, naslednji pogoj, ki je ključen za odobritev nakupa medicinskega pripomočka, pa je izjemnost primera. Razlog za priznanjeje izjemno zdravstveno stanje ali pa izjemnost glede načina terapije. Kot je to strokovno prepričljivo pojasnil sodni izvedenec, gre v tem primeru za izjemnost.

Izrek

Pritožba se zavrne in se v izpodbijanem delu (I., II. in IV. točka izreka) potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Obrazložitev

1.Sodišče prve stopnje je s sodbo odpravilo odločbi toženca št. ... z dne 4. 3. 2024 in št. ... z dne 25. 1. 2023. Tožniku je priznalo pravico do kritja stroškov nakupa medicinsko-tehničnega pripomočka - Ortoza za komolec 4-točkovna X-ACT ROM DON JOY, v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. Tožencu je naložilo, da je dolžan tožniku plačati znesek 200,00 EUR v roku 8 dni z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od 2. 4. 2024 dalje do plačila (I. in II. točka izreka). V preostalem (na plačilo zakonskih zamudnih obresti od 20. 12. 2023 do vključno 1. 4. 2024), je tožbeni zahtevek zavrnilo (III. točka izreka). Nadalje je odločilo, da je toženec na račun sodišča dolžan za tožnika povrniti stroške postopka v znesku 1.307,08 EUR v roku 15 dni, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi (IV. točka izreka).

2.Zoper I., II. in IV. točko izreka sodbe je pritožbo vložil toženec zaradi zmotne in nepopolne ugotovitve dejanskega stanja ter napačne uporabe materialnega prava. V pritožbi navaja, da je toženec pri odločanju o izredni odobritvi medicinskega pripomočka 4-točkovne ortoze (opornice) za komolec na zaklep imel na razpolago medicinsko dokumentacijo. Lečeči zdravnik je tožniku ob odpustu predlagal navedeno ortozo, enako z dopisom z dne 6. 12. 2023 tožencu, da tožniku izjemoma odobri navedeno ortozo iz razloga, ker ne gre za pravico iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Po mnenju toženca v konkretnem primeru za izjemno odobritev predmetnega medicinskega pripomočka, niso izpolnjeni pogoji, določeni v 259. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: Pravila OZZ)1. Sodišče namreč ni upoštevalo dejstva, da bi lahko tožnik na podlagi drugega odstavka 120. člena Pravil OZZ, v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja uveljavil pravico do novega medicinskega pripomočka pred iztekom trajnostne dobe, če je medicinski pripomoček, ki ga je nazadnje prejel kot pravico, postal funkcionalno neustrezen zaradi anatomskih ali funkcionalnih sprememb. Do sprememb je namreč prišlo zaradi operacije, ki je bila dne 5. 12. 2023. V kolikor je lečeči zdravnik ugotovil spremembo zdravstvenega stanja, bi moral tudi postopkovno omogočiti, da tožnik pridobi funkcionalno ustrezni medicinski pripomoček v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. Tudi sodni izvedenec zaključuje, da tožniku primarno pripada funkcionalno ustrezen pripomoček, kot pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Ker je trajnostna doba medicinskega pripomočka, ki ga je tožnik prejel 24. 3. 2022 že iztekla, to pomeni, da bi tožnik že od 24. 2. 2024 dalje na predlog lečečega zdravnika, lahko uveljavljal pravico do medicinskega pripomočka v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, kar pa tožnik ni storil, temveč je vztrajal pri svojem zahtevku po izjemni odobritvi. Sodišče tudi neutemeljeno zaključuje, da bi moral toženec poučiti tožnika, kako lahko uveljavlja pravico do ustreznega medicinskega pripomočka. Informacije o načinu in postopku uveljavljanja pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja so namreč dostopne na portalu toženca. Toženec vztraja, da tožniku primarno pripada funkcionalno ustrezen pripomoček kot pravica iz zavarovanja, ne pa primarno izjemna odobritev. Navedenemu bi moralo sodišče slediti, sicer slednje privede do neenakopravne obravnave zavarovanih oseb. Pritožbenemu sodišču zato predlaga, da pritožbi ugodi in sodbo sodišča prve stopnje v izpodbijanem delu spremeni tako, da tožbeni zahtevek kot neutemeljen zavrne.

3.Pritožba ni utemeljena.

4.Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo toženca z dne 4. 3. 2024, s katero je bila zavrnjena tožnikova pritožba, vložena zoper prvostopenjsko odločbo z dne 25. 1. 2024. Z navedeno odločbo je prvostopenjski organ zavrnil tožnikovo zahtevo za izjemno odobritev povračila stroškov nakupa 4-točkovne ortoze za komolec na zaklep, v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja.

5.V spornem obdobju veljavni tretji odstavek 259. člena Pravil OZZ je določal, da zavod lahko izjemoma odobri zavarovani osebi medicinski pripomoček, zdravilo ali živilo oziroma celotno ali delno povračilo stroškov, ki niso pravica.

6.Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje in iz listinske dokumentacije v spisu izhaja, da je tožnik zaradi težav s komolcem že 24. 3. 2022 prejel ortozo za komolec - leva, šifra 0343, katere trajnostna doba je potekla 23. 3. 2024. Gre za mehko komolčno ortozo. Omenjeni medicinski pripomoček je mogoče uveljavljati kot pravico iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

7.Dne 5. 12. 2023 je bila na Ortopedski kliniki v A. opravljena rekonstrukcija zunanje podlahtnične vezi komolca, kar pomeni, da je prišlo do spremembe v zdravstvenem stanju. Dne 6. 12. 2023 je bila izdana naročilnica za medicinski pripomoček ortoza za komolec - leva, pod šifro ..., (priloga sodnega spisa A/4). Iz navedb tožnika izhaja, da mu je lečeči zdravnik priporočil, da je zanj bolje, če si sam kupi 4-točkovno ortozo za komolec na zaklep. Na podlagi izdane naročilnice za medicinski pripomoček je opravil nakup pripomočka v višini 200,00 EUR in povračilo tega zneska uveljavljal po določbi 259. člena Pravil OZZ. Iz dokumentacije v upravnem spisu nadalje izhaja, da je lečeči zdravnik 6. 12. 2023 tožencu posredoval prošnjo za predpis 4-točkovne opornice za desni komolec in obrazložil, da je glede na opravljen medicinski poseg pri tožniku potrebna nošnja posebne 4-točkovne opornice na zaklep in sicer iz razloga, da se bo ligament zarastel in ostal primerne dolžine.

8.Sodišče je dejansko stanje razčiščevalo s pridobitvijo izvedenskega mnenja sodnega izvedenca specialista ortopeda. Iz pisno podanega izvedenskega mnenja z dne 25. 11. 2024 in kasnejših pisnih dopolnitev izhaja, da je tožnik zaradi kronične nestabilnosti komolca, po operativnem posegu z rekonstrukcijo komolčne vezi potreboval funkcionalno ustrezno ortozo z možnostjo zaklepa in nastavljivimi koti upogiba. Gre za 4-točkovno opornico na zaklep, ki je omogočila različno nastavitev kota zaklepa komolca in je bila nujna za pravilno celjenje transplantata in predvsem za kontroliran pooperativni razteg. Mehka, nenastavljiva komolčna opornica pod šifro 0343, ki je sicer pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, tega ne zagotavlja in nikakor ni primerna za opisano patologijo, pri kateri gre za izjemno redkost, specifičnost in s tem slabšo predvidljivost kot pri pogostih rutinskih posegih. Štiritočkovna opornica na zaklep lahko bistveno izboljša zdravstveno stanje poškodovanca in prepreči poslabšanje pooperativnega poteka, kar v tem konkretnem primeru izkazuje dober funkcionalni klinični izhod in ponovna aktivna zaposlitev tožnika.

9.Glede na določbo tretjega odstavka 259. člena Pravil OZZ je najprej potrebno ugotoviti, ali gre v primeru 4-točkovne ortoze na zaklep za pravico iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Kot pravilno ugotavlja že sodišče prve stopnje, iz seznama medicinskih pripomočkov v podskupini II-a (Ortoze za zgornje ude) izhaja, da je ortoza za komolec opredeljena pod šifro MP št. 0342-desna in MP št. 0343-leva. Iz izvedenskega mnenja izhaja, da pod šifro 0343 iz obveznega zavarovanja pripada zavarovancu le ortoza za komolec v vrednosti 24,44 EUR, kar pomeni, da gre za mehko komolčno ortozo brez stranskih ojačitev ali nastavljivega kota upogibanja. To pomeni, da 4-točkovna ortoza za komolec na zaklep ni določena kot pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, kar nenazadnje izhaja tudi iz drugostopenjske odločbe toženca z dne 4. 3. 2024, kjer je v četrtem odstavku na drugi strani obrazložitve izrecno zapisano, da zaprošena 4-točkovna opornica za komolec na zaklep ni pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

10.Naslednji pogoj, ki je ključen za odobritev nakupa medicinskega pripomočka, pa je izjemnost primera. S tem v zvezi je pritožbeno sodišče v drugi zadevi, ki jo omenja tudi sodišče prve stopnje2 že zavzelo stališče, da je razlog za priznanje izjemno zdravstveno stanje ali pa izjemnost glede načina terapije. Kot je to strokovno prepričljivo pojasnil sodni izvedenec, gre v tem primeru za izjemnost. Kronična nestabilnost komolca, ki zahteva operativno oskrbo, je redka patologija, ki je prisotna v manj kot 50-ih primerih na 100.000 prebivalcev. Glede na redkost te specifične patologije v praksi, postopki tega zdravljenja niso tako standardizirani in predvidljivi kot pri pogostih rutinskih posegih, zaradi česar stanje, kot je podano pri tožniku, nosi tudi elemente posebnosti in izjemnosti. Pri tožniku ortoza pod šifro 0343, ki je kot pravica določena iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ni ustrezna. Potrebna je funkcionalna ortoza za komolec, ki omogoča postopno in prilagodljivo nastavitev kotov, mobilizacijo in stranske stabilizatorje, saj v nasprotnem primeru lahko pride do nekontroliranega raztega ali celo raztrganja transplantata. V tem primeru je bila za tožnika edino primerna 4-točkovna opornica na zaklep, ob uporabi katere se je tožniku tudi bistveno in trajno izboljšalo zdravstveno stanje.

11.Neutemeljene so torej pritožbene navedbe, da v tej zadevi niso izpolnjeni pogoji po tretjem odstavku 259. člena Pravil OZZ za izjemno odobritev medicinskega pripomočka, oziroma za povračilo stroškov tega nakupa. Za izjemno odobritev sta izpolnjena oba zahtevana pogoja, kot je že bilo pojasnjeno.

12.Nadalje so neutemeljene tudi pritožbene navedbe, da bi moral tožnik, že pred iztekom trajnostne dobe prejšnjega medicinskega pripomočka, skladno z drugim odstavkom 120. člena Pravil OZZ, v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja uveljavljati pravico do novega medicinskega pripomočka. Kot izhaja iz obrazložitve izpodbijane odločbe toženca, je toženec presojal, ali gre pri tožniku za izjemno zdravstveno stanje in je s tem v zvezi zdravnika izvedenca tudi pozval, da poda strokovno mnenje. Presoja toženca je bila, da ne gre za izjemno zdravstveno stanje, zaradi česar predlagani medicinski pripomoček ni odobril kot izjemo, upoštevaje tretji odstavek 259. člena Pravil OZZ, temveč bi tožnik lahko prejel novo ortozo za komolec - leva (šifra 0343) zaradi spremembe zdravstvenega stanja, če bi tak predlog posredoval imenovanemu zdravniku. Toženec je v predsodnem postopku torej vztrajal pri tem, da je tožnik, če bi postopal na način, kot to v pritožbi predlaga toženec, upravičen le do ortoze za komolec (mehke ortoze), ki pa glede na ugotovljeno dejansko stanje za tožnika ni ustrezna, kot je bilo to že pojasnjeno.

13.Glede pritožbenih navedb, da bi odločitev sodišča privedla do neenakopravne obravnave zavarovanih oseb, pa pritožbeno sodišče poudarja, da je v primeru odločanja po tretjem odstavku 259. člena Pravil OZZ potrebno izhajati iz temeljnih določb Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: ZZVZZ)3, še posebej 2. člena, kjer je med drugim določeno, da ima vsakdo pravico do najvišje stopnje zdravja in dolžnost skrbeti za svoje zdravje. Izjemnost odobritve se torej nanaša na zavarovance, ki sicer upoštevaje materialne predpise, ne bi bili upravičeni do priznanja pravic, vendar jim je glede na izjemnost primera potrebno določeno pravico priznati. Potrebno je torej v vsakem primeru posebej ugotavljati, ali je podana izjemnost. Ker je potrebno vsak primer posebej obravnavati, v tem primeru nikakor ne gre za neenakopravno obravnavo zavarovanih oseb in so torej s tem v zvezi pritožbene navedbe neutemeljene.

14.Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in v izpodbijanem delu potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

-------------------------------

1Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami)

2Glej Psp 33/2024

3Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami)

Zveza:

Podzakonski akti / Vsi drugi akti

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 120, 120/2, 259, 259/3

RS - Ustava, Zakoni, Sporazumi, Pogodbe

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ - člen 2

Pridruženi dokumenti:*

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.