Jedro

Medicinska napaka je ravnanje oziroma opustitev ravnanj v nasprotju s strokovnimi, poklicnimi standardi vedenja in ravnanja, ki so veljavni na področju medicine v času škodnega dogodka.

Odgovornost za škodo, nastalo zaradi zapleta, ni izključena v primeru kršitve pojasnilne dolžnosti. Ta zdravnika zavezuje, da pacientu (v primeru bolezni) odkrito in na njemu razumljiv način pojasni diagnozo bolezni, različne možnosti zdravljenja, morebitne nevarnosti in predvidljivost uspeha. Konkretizira jo določba 20. člena ZPacP. Pred lepotnimi posegi je treba pacientu možnosti uspeha posega in s posegom povezana tveganja pojasniti še posebej skrbno in obsežno. Pri lepotnih operacijah, ki niso namenjene odpravljanju telesnih pomanjkljivosti, temveč služijo izključno estetskim in psihičnim potrebam, mora pojasnilo zadostiti še posebej strogim merilom.

Izrek

I. Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Tožeča stranka je dolžna povrniti toženi stranki v 15-tih dneh po vročitvi te sodbe 559,98 EUR stroškov pritožbenega postopka, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi od poteka tega roka do plačila.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek tožnice, da ji je toženka dolžna plačati odškodnino 19.999,04 EUR z zamudnimi obrestmi od 20. 8. 2014 dalje do plačila.

2. Zoper sodbo se tožnica pritožuje iz vseh pritožbenih razlogov po prvem odstavku 338. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP) ter predlaga spremembo sodbe tako, da se njenemu tožbenemu zahtevku ugodi ali pa razveljavitev sodbe in vrnitev zadeve sodišču prve stopnje v nadaljnje sojenje. Navaja, da je šla na pregled in posvet k toženi stranki zaradi zamenjave vsadkov v prsih. Po več operativnih posegih, ki so ji pustili estetske posledice in skaženost, je morala februarja 2014 prestati tudi operacijo za odstranitev vsadkov. Prisotne so grde vdolbine v dojkah, ki so posledica izliva silikona v tkivo, kar je vzrok vseh težav. Poleg estetskih posledic tožnica čuti neprijetnost v predelu dojk, tkivo ji vleče in zateguje. Izgled dojk pa je uničen. Tožnica je šele novembra 2013 izvedela, da ima že pet let izlit silikon v tkivu in da je to razlog za vdrtine v dojkah in težave, ki jih ima. Tožena stranka je ni obvestila o resnosti stanja in nujnosti odstranitev vsadkov, kar bi morala storiti že 2006, ko je bila tožnica prvič na pregledu, da bi poseg opravila čimprej v okviru javnega zdravstva, ker je bil poseg nujen. Nujnost posega ni razvidna iz zdravniških izvidov in tudi ne in izvida MR, ki samo nakazuje sum na impregnacijo okoljnega tkiva. Šele po vseh neuspešnih posegih so tožnici pojasnili, da ji izgleda dojk ne morejo popraviti, to pa bi ji morali povedati takoj. Izvedensko mnenje je konfuzno, pristransko in kontradiktorno. Tožnica je predlagala razrešitev sodnega izvedenca takoj, ko je prejela njegovo mnenje in je obrazložila, zakaj ga ne sprejema in zakaj ga razume kot pristranskega. Sodišče pa je njen predlog ignoriralo ter zavrnilo predlog za postavitev drugega izvedenca medicinske stroke, kar je nedvomno kršitev določb ZPP. Laganje tako tožene stranke kot sodnega izvedenca jasno dokazuje odgovornost tožene stranke. Iz zaslišanja dr. F. P. izhaja ogromno nelogičnih in zelo vprašljivih zaključkov. Tožnica se sprašuje o smiselnosti prve operacije leta 2008 in zakaj ji niso zgolj odstranili stare vsadke in pustili, da se tkivo umiri, kar so storili leta 2014. To po njenem pomeni, da je operater tožene stranke pripravljen izvajati operacije tudi v škodo pacienta, če ta to želi. Sodni izvedenec je v pisnem izvidu več ali manj pritrdil dr. F. P. Tožnica je bila na prvem pregledu pri toženi stranki 5.10.2006, a iz izvida tega pregleda ne izhaja nič spornega ali nevarnega. Tožnici zato ni moč očitati malomarnosti do sebe ali neskrbi za zdravje, ko je mirno opravljala nadaljnje preiskave preko javnega zavoda, brez kakršnekoli nujnosti. O smiselnosti in utemeljenosti prve operacije leta 2008 se sodni izvedenec na zaslišanju ni želel jasno opredeliti, odgovarjal je na splošno z razlago o standardnem postopku. Iz prejete zdravstvene dokumentacije ne izhaja, zakaj so bile izvedene sporne operacije in kakšne posledice je trpela tožnica. Vsi izvidi, ki jih je prejela, silikona ne omenjajo do leta 2013. Tožnica se sprašuje, ali ima tožena stranka pravico izvesti operacijo in nepovratno posegati v telo, čeprav se operater zaveda ali bi se moral zavedati, da je operacija nesmiselna, da bo rezultat negativen. Tožnica ni pristala na posledice, iskala je rešitev za svoj problem, a je tožena stranka njeno situacijo izkoristila za dodaten zaslužek in prakso. Tožnica ponovno poudarja, da se svojega stanja in posledic prisotnega silikona v tkivu ni zavedala pred prejemom izvida 13. 11. 2013, ker ni bila obveščena, da je to problem. Edini izvid, ki omenja razliti silikon, je z dne 7. 2. 2008. A od tožnice kot laika na medicinskem področju ni moč pričakovati, da bi iz zapisa v tem izvidu razbrala, da je ogrožena. Tožena stranka je v vsakem primeru ravnala protipravno, operacije je izvajala po nareku tožnice in v njeno škodo, ob jasnem zavedanju, da bodo neuspešne. Tožnico bi morala jasno in pisno poučiti, kakšno je njeno stanje in pričakovane posledice zahtevanih načinov posega ali pa bi morala posege odkloniti. Soglasja za operacije, ki jih je podpisovala tožnica, vsebujejo samo splošna opozorila. Tožnici ni bila dana možnost obravnavanja dejstev, ki so podlaga sodbe, ugotovitve sodišča o dejanskem stanju so v nasprotju z vsebino listin, izrek pa nasprotuje razlogom sodbe, ki se ne da preizkusiti, ker razlogi o odločilnih dejstvih niso navedeni.

3. Tožena stranka je odgovorila na pritožbo, zavrača kot neutemeljene vse pritožbene trditve in predlaga zavrnitev pritožbe in potrditev sodbe. Priglaša pritožbene stroške.

4. Pritožba ni utemeljena.

5. Tožnica v pritožbi očita prvostopenjskemu sodišču, da naj bi zagrešilo več bistvenih kršitev določb pravdnega postopka. Izpostavlja predvsem očitke o pristranskem sojenju in neupravičeno zavrnitev njenega dokaznega predloga, da se postavi drug sodni izvedenec medicinske stroke, medtem ko ostalih pritožbenih očitkov o kršitvah pravil postopka ne konkretizira. V čem naj bi sodišče opustilo materialno procesno vodstvo (285. člen ZPP), v pritožbi ni pojasnjeno. Kršitev po 14. točki drugega odstavka 339. člena ni bila storjena. Sodba ima zadostne razloge o odločilnih dejstvih, ki so jasni in si med seboj ne nasprotujejo in to tudi glede pojasnilne dolžnosti. Prav tako ni videti nobenih razlogov, ki bi kazali na kršitev iz 15. točke drugega odstavka 339. člena ZPP, ki je podana v primerih, ko sodišče v obrazložitev sodbe napačno prenese tisto, kar je zapisano v listinah ali v zapisniku o izvedbi dokazov. Pritožba določno ne pove, kako naj bi bila storjena ta kršitev, a jo očitno utemeljuje s kritiko dokazne ocene prvostopenjskega sodišča. Tožnici je bila možnost obravnavanja pred sodiščem v celoti omogočena in ji ni bila v ničemer kršena njena pravica do kontradiktornosti postopka po določbi 8. točke drugega odstavka 339. člena ZPP. Okoliščin, ki bi vzbudile dvom v nepristransko sojenje pred sodiščem prve stopnje, pritožbeno sodišče tudi ni ugotovilo.

6. Tožnica navaja, da naj bi sodišče prezrlo njen predlog za razrešitev sodnega izvedenca ter neutemeljeno zavrnilo njen dokazni predlog s postavitvijo drugega izvedenca medicinske stroke. Relativna bistvena kršitev določb pravdnega postopka iz 247. člena ZPP bi bila storjena le v primeru, če bi tožnica pravilno in pravočasno zahtevala izločitev sodnega izvedenca, pa prvostopenjsko sodišče o njeni zahtevi ne bi odločilo. Izvedenec je namreč po tej določbi lahko izločen iz istih razlogov, iz katerih je lahko izločen sodnik ali sodnik porotnik, torej med ostalim v primeru, če so podane okoliščine, ki vzbujajo dvom o njegovi nepristranskosti. Pri tem pa očitek, da je izvedenec nestrokoven, ker je njegovo stališče drugačno kot stranka pričakuje, ne more biti razlog za izločitev. Vendar iz podatkov spisa izhaja, da tožnica v pripombah na izvedensko mnenje (vloga tožnice na red. št. 54 spisa) ni predlagala izločitve izvedenca na podlagi 247. člena ZPP, ampak njegovo razrešitev iz razloga, ker da je izvedensko delo opravil pristransko in nestrokovno. Razrešitev izvedenca je mogoča samo v postopku in pod pogoji, ki jih je takrat določal Pravilnik o sodnih izvedencih in sodnih cenilcih1. O razrešitvi izvedenca torej prvostopenjsko sodišče ni bilo pristojno odločati. Glede postavitve novega izvedenca ZPP v tretjem odstavku 254. člena določa, da tako ravna sodišče v primeru, če so v mnenju enega ali več izvedencev nasprotja ali pomanjkljivosti ali če nastane utemeljen dvom o pravilnosti podanega mnenja, pa se te pomanjkljivosti ali dvom ne dajo odpraviti z novim zaslišanjem. Sodišče prve stopnje je pravilno zavrnilo predlog za dokazovanje z drugim izvedencem in odločitev ustrezno obrazložilo. Sodni izvedenec je v tej zadevi najprej izdelal pisno izvedensko mnenje, v katerem je tudi po presoji pritožbenega sodišča v celoti in razumljivo odgovoril na vsa vprašanja sodišča, nato pa je bil še dodatno ustno zaslišan, kjer je odgovoril na pripombe tožnice. Da je v izvedenskem mnenju obrazložil nekatere operativne tehnike in medicinske pojme, ki so pomembni za razjasnitev konkretnega primera (npr. silikonski vsadki za dojke, kontraktura kapsule okrog vsadka), je za razumevanje mnenja povsem primerno. Sodišče druge stopnje v pritožbenih navedbah ne vidi tehtnih razlogov, ki bi utemeljevali postavitev novega sodnega izvedenca. Po ustaljeni sodni praksi2 stranka nima apriorne pravice do drugega mnenja in zgolj njeno nestrinjanje z izvedeniškim mnenjem še ni razlog za postavitev novega izvedenca. Drugače pa je v primerih, ko je izvedenec izvedensko delo sicer opravil v celoti in je njegovo mnenje jasno, a se pojavi indic, da v dokazni temi vendarle obstaja realno znanstveno tveganje za napako. Za takšen primer pa v obravnavani zadevi ne gre.

7. Tožnica zahteva od toženke odškodnino za nematerialno in materialno škodo zaradi posledic opravljenih kirurških posegov pri njej (zamenjava vsadkov v dojkah). Tožbeni zahtevek temelji na trditvi, da so bili v obdobju od leta 2008 do 2014 opravljeni posegi estetskega kirurga nepotrebni, strokovno neutemeljeni, neuspešni in škodljivi, predvsem pa naj bi zdravnik opustil pojasnilno dolžnost, zaradi česar je tožnica pristala na nesmiselne posege, ki so ji povzročili veliko škodo.

8. Materialnopravna podlaga spora v primeru, ko zdravnik ne ravna v skladu s profesionalno skrbnostjo, kar se odrazi v strokovni napaki ali ko krši pojasnilno dolžnost in bolniku nastane škode, je kršitev pogodbenega razmerja. Zato se pri ugotavljanju odškodninske odgovornosti za škodo, ki jo kršitev povzroči pacientu, uporabljajo pravila o poslovni odškodninski odgovornosti. Podlaga zanjo predstavlja 243. člen Obligacijskega zakonika (OZ) v zvezi s 246. členom istega zakona3. Sodišče prve stopnje je pri odločitvi pravilno uporabilo tudi določbe Zakona o zdravstveni dejavnosti (45. člen) in pri presoji pojasnilne dolžnosti Zakona o pacientovih pravicah (20. člen).

9. Iz dejanskih ugotovitev prvostopenjskega sodišča glede operativnih posegov pritožbeno sodišče povzema, da je bila tožnica leta 1996 operirana na dojkah (vstavitev prsnih vsadkov), a pri drugi zdravstveni ustanovi. Na prvem pregledu pri toženi stranki pri kirurgu je bila oktobra 2006, takrat je bila napotena na preiskavo magnetne resonance zaradi suma na rupturo vsadka in možnost granuloma oziroma silikona v tkivu dojke. Tožnica je bila prvič operirana 6. 5. 2008 (zamenjava vsadkov), odločila se je za tehnično bolj zapleten pristop po stari brazgotini in ne za poseg skozi dodatne reže na koži, ki bi ga kirurg lažje opravil. Z izgledom dojk po operaciji tožnica ni bila zadovoljna (udrtine in brazgotine). 7. 2. 2012 je kirurg na dojkah opravil manjši poseg sprostitve zarastlin in učvrstitve spodnjega pola dojke. 5. 11. 2013 je bila tožnica ponovno operirana, zaradi korekcije in menjave manjših vsadkov. Po tem posegu je bakteriološka preiskava vsadkov pokazala prisotnost bakterije Staphylococcus epidermidis, ki je možen vzrok za kontrakturo okrog vsadka. 19. 2. 2014 so bili tožnici operativno vsadki odstranjeni.

10. Po stališču sodne prakse je strokovna napaka zdravnika podana, kadar njegovo ravnanje ni v skladu z zahtevami zdravstvene doktrine. Medicinska napaka je odstopanje od profesionalnih standardov strokovnega ukrepanja, skrbnosti in pazljivosti, ki ima lahko za posledico kakršnokoli poslabšanje zdravja. O strokovni napaki zdravnika govorimo, če ne ravna z večjo skrbnostjo, po pravilih zdravniške znanosti in stroke ter po običajih in če ne prepreči škode za pacienta oziroma povzroči, da se pacientu zdravje poslabša, pri čemer mora ravnati s skrbnostjo dobrega strokovnjaka4. Medicinska napaka je torej ravnanje oziroma opustitev ravnanj v nasprotju s strokovnimi, poklicnimi standardi vedenja in ravnanja, ki so veljavni na področju medicine v času škodnega dogodka5. 11. Tožnica očita toženki strokovno napako v tem, da naj bi bili vsi našteti operativni posegi, ki jih je izvajal estetski kirurg dr. F. P., nepotrebni, zato medicinsko neutemeljeni in škodljivi. Če je prišlo do izliva silikona v tkivu dojk že pred prvim posegom maja 2008, bi ji morala toženka vsadke odstraniti že takrat in izvesti sanacijo okuženega tkiva. Meni, da je kirurg posege opravljal v njeno škodo, čeprav je vedel oziroma bi moral vedeti, da rezultata ne bo.

12. Prvostopenjsko sodišče je ob pomoči sodnega izvedenca za medicino – plastično rekonstrukcijo in estetsko kirurgijo prim. dr. K. M., dr. med., presojalo, ali je ravnanje kirurga v tem primeru ustrezalo pravnemu standardu skrbnosti dobrega strokovnjaka. Enaka skrbnost se namreč od zdravnika pričakuje tudi v primerih, ko ne gre za poseg, ki ga zdravnik priporoča in je medicinsko indiciran, pač pa tudi, ko gre za lepotne operacije, ki so namenjene obnovitvi, polepšanju ali omilitvi znakov staranja na določenem delu telesa. Izvedenec je po pregledu tožnice in proučitvi medicinske dokumentacije pojasnil potek in posledice vsakega izmed posegov. Iz mnenja izhaja, da je bil prvi poseg pri tožnici relativno nujen, da se prepreči možne komplikacije, ker je bilo več kot 10 let stare vsadke starejše generacije potrebno zamenjati in ker je že prišlo do razlitja silikona. Nato so sledili zapleti in poskusi reševanja le-teh. Izvedenec je pojasnil, da je proces celjenja pri ponovni vsaditvi vsadkov vsaj dvakrat bolj obširen, kot pri prvi vsaditvi, nastaja pomembno več brazgotin in če temu dodamo, da so bila pri tožnici nekatera tkiva dojke verjetno prežeta s silikonskimi granulami, ni bilo za pričakovati enakega poteka (celjenja brazgotin), kot pri prvi vsaditvi. Impregnacija tkiva dojke okrog kapsule spreminja kvaliteto tkiv. Impregnirana tkiva niso več mehka in prožna, temveč bolj trda in slabše raztegljiva. V najslabšem primeru vlečejo okolna tkiva in deformirajo dojko. Pri drugi vsaditvi je tožnica želela popravek (ker ni bila zadovoljna z izgledom dojk, s čimer se je kirurg strinjal) in vložitev manjših vsadkov (glede tega pa ni želela upoštevati nasveta kirurga). Po tem posegu pa je mikrobiološka preiskava na odstranjenih vsadkih potrdila prisotnost bakterije, zato je tožena stranka predlagala odstranitev komaj vloženih vsadkov in zaradi sanacije operiranega področja počakati določeno dobo pred novo operacijo. Po mnenju izvedenca so bili vsi operativni posegi opravljeni v skladu z obstoječim znanjem in stališči v strokovni literaturi, torej v skladu s pravili stroke. Da bi bili nepotrebni in zato škodljivi, kot tožnica navaja v pritožbi, izvedenec ni potrdil, ampak je tudi ob zaslišanju vztrajal, da je bila prva operacija relativno nujna, ker pa je prišlo do komplikacij, je te kirurg poskušal rešiti z ostalimi posegi.

13. Iz mnenja izvedenca torej sledi, da je pri tožnici prišlo do komplikacij, zaradi česar zunanji izgled dojk ni bil takšen, kot ga je želela. Komplikacija je zaplet, do katere pride med sicer strokovno neoporečnim in z največjo mogočo mero profesionalne skrbnosti vodenim zdravljenjem. Komplikacija oziroma zaplet pri posegih estetske kirurgije, enako kot pri zdravljenju, ni medicinska napaka in je v takem primeru izključena odškodninska odgovornost. Izvedenec je glede tega ob zaslišanju odgovoril na vse pomisleke tožnice. Pritožba mu očita, da naj bi pri razlagi brazgotin na dojkah izpovedoval kontradiktorno in sam s seboj v nasprotju, kar pa ne drži. Izvedensko mnenje je sodišče upravičeno sprejelo kot jasno in strokovno prepričljivo. Tudi ne drži, da naj bi iz zaslišanja dr. F. P. izhajalo ogromno nelogičnih in zelo vprašljivih zaključkov. Njegovi izpovedbi, da so bile operacije opravljene v skladu z zahtevami medicinske doktrine ter da mu kot operaterju ni mogoče očitati kršitve profesionalne skrbnosti, je v povezavi z mnenjem izvedenca upravičeno sledilo.

14. Odgovornost za škodo, nastalo zaradi zapleta, pa ni izključena v primeru kršitve pojasnilne dolžnosti. Ta zdravnika zavezuje, da pacientu (v primeru bolezni) odkrito in na njemu razumljiv način pojasni diagnozo bolezni, različne možnosti zdravljenja, morebitne nevarnosti in predvidljivost uspeha. Konkretizira jo določba 20. člena Zakona o pacientovih pravicah. Pred lepotnimi posegi je treba pacientu možnosti uspeha posega in s posegom povezana tveganja pojasniti še posebej skrbno in obsežno. Pri lepotnih operacijah, ki niso namenjene odpravljanju telesnih pomanjkljivosti, temveč služijo izključno estetskim in psihičnim potrebam, mora pojasnilo zadostiti še posebej strogim merilom6. 15. Tožnica v pritožbi vztraja, da je kirurg pred prvo zamenjavo vsadkov ni ustrezno opozoril na izlit silikon v tkivu ter da je to izvedela šele novembra 2013. Operaterju tudi očita, da je ni obvestil o resnosti stanja in nujnosti prve operacije, prav tako ne o obstoju možnosti brazgotinjenja tkiva in neestetskega izgleda dojk. Meni, da so v prejeti zdravstveni dokumentaciji samo splošna opozorila, ne izhajajo pa posledice, ki jih je ona trpela in da bi jo morala tožena stranka jasno pisno poučiti o njenem stanju.

16. Pritožbeno sodišče se strinja s presojo prvostopenjskega sodišča, da je bil obseg pojasnilne dolžnosti, glede na okoliščine konkretnega primera ter ob upoštevanju strožjega merila pri lepotnih posegih, ustrezen. Kot izhaja iz izpovedi tožnice, je imela določene težave z dojkami že pred prvo operacijo, ker se je na vstavljenih vsadkih naredila ovojnica (sama je menila, da je šlo za Backer II ali III). Pred prvim posegom in ne šele 2013 je kirurg v izvid pregleda (priloga B4) napisal, da ni mogoče izključiti začetne manjše subkapsularne rupture. Trditev, da tožnica pred prvo operacijo pri toženi stranki ni bila seznanjena z izlitim silikonom v dojkah in z nujnostjo operacije, je prvostopenjsko sodišče po izvedenem dokaznem postopku utemeljeno zavrnilo. Da je bila tožnica tako pisno kot tudi ustno poučena o posegu, načinu zdravljenja, pričakovanih rezultatih in možnih komplikacijah oziroma tveganjih, je prepričljivo izpovedal kirurg dr. F. P. Pred vsakim posegom sta se pogovarjala uro in več, kar je potrdila v svoji izpovedi tudi tožnica, in je takrat imela možnost kirurga vprašati vse, kar je želela. Izvidi, do katerih se je prvostopenjsko sodišče podrobno opredelilo, niso bili vsebinsko prazni, kot trdi pritožba, skupaj z ustnimi dodatnimi pojasnili pa je bila tudi po presoji pritožbenega sodišča v zadostni meri izpolnjena pojasnilna dolžnost tožene stranke, tožnici pa omogočena odločitev glede operacije.

17. Ker ob zdravniških posegih pri tožnici ni prišlo do strokovne napake, ampak so bili prisotni zapleti (komplikacije), do katerih je prišlo kljub temu, da so bili operativni posegi strokovno neoporečni in ker tudi ni bila kršena pojasnilna dolžnost, je pritožbeno sodišče zavrnilo pritožbo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje, saj niso podani pritožbeni razlogi, niti tisti, na katere mora paziti po uradni dolžnosti (353. člen ZPP).

18. O stroških pritožbenega postopka je odločeno na podlagi 165. člena v zvezi s 154. in 155. členom ZPP. Tožnica sama krije svoje stroške pritožbenega postopka, ker s pritožbo ni uspela, mora pa povrniti toženi stranki njene stroške za sestavo odgovora na pritožbo.

1 Ur. l. RS, št. 88/2010, s spremembami in dopolnitvami. 2 VS RS II Ips 138/2018, II Ips 171/2017, II Ips 333/2016. 3 Več o tem dr. Maja Ovčak Kos, dr. Ana Božič Penko, Dileme v primerih odškodninskega prava v zvezi z odgovornostjo za medicinsko napako (1.), Odvetnik, 2017. 4 VS RS II Ips 384/2009, II Ips 80/2011, II Ips 302/2011. 5 Dr. Maja Ovčak Kos in dr. Ana Božič Penko, Dileme v primerih odškodninskega prava v zvezi z odgovornostjo za medicinsko napako (2.), Odvetnik, 2018. 6 Klemen Pohar, Pojasnilna dolžnost zdravnika: obseg pojasnila o tveganjih, Podjetje in delo 2013, št. 1.