Jedro

Toženka je utemeljeno odklonila izplačilo zavarovalnine za primer hude bolezni, ker niso bili izpolnjeni vsaj trije od petih kriterijev hude bolezni, ki so določeni v točki A tretjega odstavka 3. člena zavarovalnih pogojev.

Po mnenju izvedenke je glede na potek bolezni tožnica utrpela srčni infarkt tipa 2, iz njenih ostalih pojasnil pa še izhaja, da je v splošnih pogojih definiran srčni infarkt tip 1, ki pa je bil pri tožnici zanesljivo izključen.

Izrek

I. Pritožba se zavrne in se sodba sodišča prve stopnje potrdi.

II. Vsaka stranka krije svoje stroške pritožbenega postopka.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek tožeče stranke za plačilo 11.677 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 13. 4. 2016 do plačila in ji naložilo, da mora toženi stranki v 15 dneh povrniti 1.555,50 EUR pravdnih stroškov, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od prvega dne po preteku paricijskega roka do plačila.

2. Zoper navedeno sodbo se je pravočasno pritožila tožnica. Sodišču očita formalističen in tehnicističen pristop ter neupoštevanje strokovnih zaključkov izvedenke, ki utemeljujejo ugoditev tožbenemu zahtevku. Dejansko stanje je le delno pravilno ugotovljeno, kar je posledica absolutno bistvenih kršitev postopka, materialno pravo pa je zmotno uporabljeno pri razlagi Splošnih pogojev toženke M10+2002 (v nadaljevanju Pogoji). Konkretno, ali tožničin srčni zastoj z dne 7. 3. 2013 predstavlja hudo bolezen po točki A tretjega odstavka 3. člena Pogojev. Sodišče je prezrlo, da je povod za motnjo srčnega ritma ostal nepojasnjen, tega pa ni mogoče šteti v škodo tožnice, kot je razumeti razloge v 13. točki obrazložitve. Izvedenka je pojasnila definicijo srčnega infarkta in srčnega zastoja. Za oba pojava je značilno zmanjšanje oskrbe s kisikom oziroma nezadostna prekrvavljenost. Tožničino zdravstveno stanje je nedvomno opisati kot srčni infarkt tipa 2. Pri tožnici je prišlo do majhne nekroze dela srčne mišice, kar je nujen pogoj za diagnozo srčnega infarkta. Razpad srčne mišice dokazuje tudi povišana vrednost troponina. Ključna pa so pojasnila izvedenke, da je srčni zastoj najhujša oblika bolezni in da je imela tožnica hujšo bolezen kot srčni infarkt po definiciji Pogojev, ki je zastarela. Iz tega je mogoče zaključiti, da je imela tožnica klinične znake srčnega infarkta (pogoj iz prve alineje točke A 3. odstavka 3. člena Pogojev). Kriterij CK-MB je brez pomena, ker se ga glede na razvoj medicine več ne diagnosticira. Tega pogoja zavarovanec ne more več izpolniti. Konkretni srčni zastoj je vseboval vsaj tri kriterije srčnega infarkta tipa 2 v skladu z modernejšo definicijo srčnega infarkta. Sodišče bi moralo Pogoje presojati v skladu z namenom zavarovanja ter upoštevati dinamiko življenjskih situacij in razvoj medicinske znanosti. Pogoji niso bili zapisani jasno, omejitve zavarovalnega jamstva bi morale biti prilagojene novi definiciji srčnega infarkta, tudi tipa 2. Tožničina razlaga ni nesprejemljiva, ampak se ob upoštevanju jezikovnih elementov še vedno giblje v dopustnem okviru in za njeno izključitev ni zadostne opore (tako na primer II Ips 44/2018 z dne 28. 3. 2019). Večpomensko sporno določilo splošnih pogojev zavarovanja je treba razlagati v korist šibkejše stranke, v konkretnem primeru tožnice.

3. Toženka v odgovoru na pritožbo pritrjuje odločitvi sodišča prve stopnje in predlaga zavrnitev pritožbe.

4. Pritožba ni utemeljena.

5. Tožnica je 7. 3. 2013 utrpela srčni zastoj1. Zaradi ishemične okvare možganov, ki je nastala kot posledica zastoja srca in reanimacije, so ji ostale trajne in hude nevrološke posledice. V času škodnega dogodka je imela s toženko sklenjeno Pogodbo o življenjskem zavarovanju za primer smrti ali doživetja in za primer določene hude bolezni, katere sestavni del so splošni pogoji M10+2002 (Pogoji). Toženka je odklonila izplačilo zavarovalnine za primer hude bolezni, ker niso bili izpolnjeni vsaj trije od petih kriterijev hude bolezni, ki so določeni v točki A tretjega odstavka 3. člena Pogojev.

6. V skladu s Pogoji se za hudo bolezen (med drugim) šteje srčni infarkt, ki je definiran kot diagnoza nekroze srčne mišice zaradi nezadostnega dotoka krvi v prizadeto območje, pri čemer je diagnoza potrjena, če so izpolnjeni vsaj trije od naslednjih petih kriterijev: (1) klinični znaki, (2) sveže EKG spremembe značilne za infarkt, (3) diagnostično zvišanje vrednosti srčnega encima CK-MB, (4) diagnostično zvišanje vrednosti troponina in (5) iztisni delež levega ventrikla manjši od 45 % pri meritvi 3 mesece po infarktu.

7. Sodišče prve stopnje je na podlagi mnenja sodne izvedenke za medicino – kardiologijo doc. dr. A. A., dr. med. zaključilo, da je bil od petih kriterijev izpolnjen le eden (zvišana vrednost troponina). Ker zavarovalni primer ni nastal, je tožbeni zahtevek zavrnilo.

8. Pritožbeni očitki, da je sodišče prve stopnje prezrlo ključne strokovne zaključke izvedenke in upoštevalo le tiste, ki utemeljujejo zavrnilno sodbo, so neutemeljeni. Sodišče prve stopnje je nadvse korektno upoštevalo ugotovitve izvedenke, ki je bila tudi zaslišana, in nato v sodbi prepričljivo argumentiralo, zakaj srčni zastoj, ki ga je utrpela tožnica, ne predstavlja hude bolezni, kot jo opredeljuje točka A tretjega odstavka 3. člena Pogojev.

9. Izvedenka je pojasnila, da se po tretji univerzalni definiciji (iz leta 2012) srčne infarkte deli na več skupin. Srčni infarkt tip 1 ali spontani miokardni infarkt je „klasični“ srčni infarkt, ki nastane zaradi strdka v koronarni arteriji in zmanjšanega pretoka krvi ter odmrtja srčne mišice.2 Srčni infarkt tipa 2 pa nastane zaradi neravnovesja med preskrbo in potrebo po kisiku v srčni mišici, pri čemer vzrok za neravnovesje ni koronarna bolezen, ampak neko drugo bolezensko stanje (na primer šokovno stanje, motnje srčnega ritma, zelo nizek ali zelo visok krvni tlak, huda slabokrvnost, spazem koronarne arterije). Po mnenju izvedenke je glede na potek bolezni tožnica utrpela srčni infarkt tipa 2, iz njenih ostalih pojasnil pa še izhaja, da je v Pogojih definiran srčni infarkt tip 13, ki pa je bil pri tožnici zanesljivo izključen. Njene koronarne arterije so bile po dogodku normalne, koronogram ni pokazal sprememb (zapore ali zožanja koronarne arterije), ki so značilne za „klasični“ infarkt, kar tudi izključuje možnost, da bi bil srčni infarkt tip 1 povod za srčni zastoj. Poleg tega je bil po ugotovitvah izvedenke izpolnjen le eden izmed petih kriterijev za potrditev diagnoze, in sicer le zvišanje vrednosti troponina.

10. Pritožnica opozarja, da se v času škodnega dogodka zvišanje vrednosti srčnega encima CK-MB v skladu s sodobnejšo medicinsko doktrino ni več ugotavljalo oziroma določalo, kar naj bi pomenilo, da so v času nastanka zavarovalnega primera obstajali kriteriji, ki jih zavarovanec več ne more izpolnjevati. Pomislek je tehten, vendar bi to, tudi če bi se štelo, da je kriterij zvišanja CK-MB izpolnjen že zato, ker je bila zvišana vrednost troponina4, v okoliščinah konkretnega primera pomenilo le, da sta izpolnjena (šele) dva kriterija iz točke a tretjega odstavka 3. člena Pogojev, kar ne zadošča za nastanek zavarovalnega primera. Ključno je namreč, da je bilo ugotovljeno, da je koronografija izključila infarkt tip 1, to pa je (edini) infarkt, ki je opredeljen v Pogojih toženke.

11. Neutemeljena je pritožbena teza, da je, če je izvedenka povedala, da je imela tožnica nekaj hujšega kot srčni infarkt po definiciji Pogojev, mogoče izpeljati zaključek, da je imela tožnica klinične znake srčnega infarkta5 in da je izpolnjen pogoj iz prve alineje točke A tretjega odstavka 3. člena Pogojev. Izvedenka je glede kliničnih znakov pojasnila (list. št. 60), da so se težave pri tožnici začele z izgubo zavesti in srčnim zastojem, kar samo po sebi glede na kasnejši potek bolezni ni mogoče opredeliti kot srčni infarkt tip 1, ki je bil, kot že povedano, izključen tudi s koronografijo.

12. Neutemeljeno je tudi pritožbeno vztrajanje, da bi moralo sodišče prve stopnje upoštevati razvoj medicinske znanosti in nove definicije ter temu ustrezno razlagati pojem „srčni infarkt“, ki je uporabljen v Pogojih. Na to je pravilno in izčrpno odgovorjeno že v razlogih izpodbijane sodbe, ki jim pritožbeno sodišče pritrjuje. Polica življenjskega zavarovanja je bila sklenjena leta 2006, Pogoji pa so iz leta 2002, to je iz časa, ko so bile definicije drugačne6. Izvedenka je v mnenju upoštevala univerzalno definicijo iz leta 2012 (ki je veljala v času škodnega dogodka), kar pa ne pomeni, da so bili ob sklenitvi zavarovanja Pogoji neskladni s takrat veljavnimi definicijami medicinske doktrine. Izvedenka je večkrat povsem jasno povedala, da Pogoji definirajo srčni infarkt tip 1, to pa je tip infarkta, ki tudi po sodobnejših definicijah še vedno obstaja. Ne gre torej za to, da bi se definicija istega tipa infarkta spremenila, bila zastarela7, ali pa da so pogoji za potrditev diagnoze sedaj povsem drugi. Pravilno je že v razlogih sodbe odgovorjeno tudi na pritožbeno trditev, da bi morala toženka Pogoje v skladu z razvojem medicinske doktrine ustrezno spremeniti. Tega toženka ni bila dolžna, od nje ni mogoče zahtevati, da naknadno v kritja vključuje rizike, ki ob sklenitvi niso bili del pogodbenega kritja.

13. Nazadnje je neutemeljen tudi pritožbeni očitek, da Pogoji v relevantnem delu niso jasno zapisani, da se razlaga tožnice ob upoštevanju vseh jezikovnih elementov še vedno giblje v dopustnem okviru in da za ekskluzivnost razlage, za katero se zavzema toženka, v spornem določilu ni zadostne opore. Pritožba v tem delu nekritično prepisuje stavke iz sodbe Vrhovnega sodišča II Ips 44/2018 z dne 28. 3. 2019. V njej je bila obravnavana sporna določba splošnih pogojev, ki je omejila zavarovalno kritje za škode, ki jih utrpijo gosti, ki pridejo k zavarovancu na zasebni obisk (npr. prijatelji, sorodniki...). Že na prvi pogled je jasno, da je bilo obravnavano pomensko odprto besedilo, ki uporablja besede, ki niso nujno enoznačne (gost, zasebni obisk), za kar v obravnavanem primeru ne gre. Kriteriji za diagnozo srčnega infarkta so v Pogojih jasno določeni in merljivi, seveda pa je njihovo izpolnjenost mogoče ugotoviti le na podlagi pravil medicinske stroke. Njihova interpretacija ni odvisna od volje zavarovalnice. Tudi laiku je oziroma bi moralo biti jasno, da zavarovalno kritje ne zajema vsakršnega srčnega infarkta, ampak le tiste primere, ki izpolnjujejo vsaj tri od petih kriterijev.8

14. Zaradi navedenega in ker višje sodišče ni ugotovilo kršitev, na katere pazi po uradni dolžnosti (drugi odstavek 350. člena ZPP), je pritožbo zavrnilo in izpodbijano sodbo potrdilo (353. člen ZPP).

15. Izrek o stroških temelji na 165. členu ZPP. Tožnica s pritožbo ni uspela (prvi odstavek 154. člena ZPP), stroški za odgovor na pritožbo (ki v pretežnem delu vsebuje le prepis pritožbenih navedb, v preostalem delu pa prepis izvedenskega mnenja in sklicevanje na svojo pripravljalno vlogo) pa niso bili potrebni (prvi odstavek 155. člena ZPP).

1 Izvedenka je srčni zastoj opredelila kot nenadno prenehanje učinkovitega delovanja srca, ki se kaže z izgubo zavesti in vodi v smrt, če oseba ni ustrezno oživljana in zdravljena. Vzrok je motnja srčnega ritma, ki je lahko prekatna tahikardija ali fibrilacija (zelo hitro in neučinkovito delovanje in krčenje srčne mišice) ali asistolija (odsotnost električne aktivnosti srca in krčenja srčne mišice). Pri tožnici je šlo za prekatno fibrilacijo, to je nevarno motnjo srčnega ritma, ki brez zdravljenja vodi v smrt. 2 Kar ustreza tudi definiciji iz Pogojev. 3 Ko se v klinični praksi govori o srčnem infarktu, se običajno misli na na tip (mnenje izvedenke na list. 59 in zapisnik o zaslišanju na list. št. 101 in 103). 4 Izvedenka je pojasnila, da troponin in CK-MB nista vzročno povezana, se pa pojavita hkrati, ob razpadu celice se povečata oba. Diagnostično oba potrjujeta razpad srčne mišice, dodatno pa se lahko na podlagi obeh opredeli, kdaj je do dogodka prišlo. 5 Pri čemer iz pritožbe ni razvidno, ali ta trditev meri na srčni infarkt tip 1 ali 2. 6 Izvedensko mnenje na list.61. 7 Pritožnica trdi, da je definicija zastarela in da je možnih več odgovorov. To glede na pojasnila izvedenke ne drži, brez dvoma Pogoji vsebujejo definicijo srčnega infarkta tip 1. 8 Podobno sodba VSL I Cp 243/2016 z dne 6. 4. 2016.