Jedro

Pri tožnici ni izkazana izjema, ki bi utemeljevala upravičenost tožnice do korekcijskih ortoz za gleženj in stopalo podjetja A. GmbH iz Nemčije v breme OZZ.

V Sloveniji je takšnih otrok, kot je tožnica, okoli 50 in zaradi zasledovanja ustavnega načela enakosti ni mogoče nadstandardnih opornic iz OZZ priznati samo nekaterim, če je zdravstveno stanje ostalih podobno.Upravičenost do A. opornic bi bila možna le v primeru izjemnega zdravstvenega stanja, če oskrbe ni mogoče zagotoviti po veljavnih predpisih.

Izrek

I.Pritožba se zavrne in se potrdi izpodbijana sodba sodišča prve stopnje.

II.Stroške pritožbe nosi tožeča stranka sama.

Obrazložitev

1.Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločb toženca št. ... z dne 29.. 9.. 2020 in odločbo št. ... z dne 17.. 2.. 2020, da se spremeni tako, da glasi: "1. Zahtevi tožnice zavarovanke po zakoniti zastopnici za izredno odobritev opornic po predloženem predračunu se ugodi, tožnica ima pravico do povračila stroškov zdravljenja v tujini zaradi izčrpanih možnosti zdravljenja v RS oziroma do odobritve povračila stroškov vrednosti medicinskega pripomočka v državi članici EU, in sicer ortopedskih opornic pri podjetju A. GmbH, B. (Nemčija) po predloženem predračunu. 2.Toženec na podlagi odločbe o predhodni odobritvi povračila stroškov vrednosti medicinskega pripomočka izda pred nakupom pripomočka tožnici ustrezno naročilnico oziroma naročilnico EU za povračilo stroškov v znesku 6.679,24 EUR (oziroma drugem znesku, ki bo potreben za izdelavo opornic) iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja." Hkrati je odločilo, da tožnica sama nosi svoje stroške postopka.

2.Zoper sodbo se pritožuje tožnica iz vseh pritožbenih razlogov. Predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbi ugodi, izpodbijano sodbo ustrezno spremeni, podredno sodbo razveljavi in zadevo vrne prvostopenjskemu sodišču v novo sojenje s stroškovnimi posledicami.

2.Prvostopenjsko sodišče je v tem sporu zavrnilo zahtevek tožnice za pridobitev pravice do povračila stroškov zdravljenja v tujini zaradi izčrpanih možnosti zdravljenja v RS oziroma do odobritve povračila stroškov vrednosti medicinskega pripomočka v državi članici EU, in sicer ortopedskih opornic pri podjetju A. GmbH. Tožnica ima cerebralno paralizo. Po uspešni operaciji v ZDA (selektivna dorzalna rizotomija pri C.C.) je za napredek potrebovala posebne gibljive ortoze. Ko je prerasla ameriške opornice, je v Sloveniji prejela opornice iz OZZ, ki so njeno stanje poslabšale. Do tega je prišlo, ker v RS takrat niso znali izdelati ustreznih opornic z gibljivim gležnjem. Neprimernost slovenskih opornic sta potrdila C.C. in nemška specialistka D.D., ki je izdala tudi naročilnico za nemške opornice. Ker ustreznega pripomočka v RS ni bilo mogoče zagotoviti, so starši poiskali rešitev v Nemčiji. Izpolnjeni so pogoji za povračilo po 135.d členu Pravil OZZ (pripomoček v EU na podlagi naročilnice) in/ali po 259. členu Pravil OZZ (izjemna odobritev), saj je šlo za izjemno zdravstveno stanje in v RS ni bilo mogoče zagotoviti primernega pripomočka. Sodna praksa zavrača ugovor toženca o domnevno neizvedenih formalnih postopkih, kadar je medicinska upravičenost jasna. Sodišče je zmotno povzelo izvedensko mnenje. Izvedenec je v pisnem in ustnem mnenju izrecno potrdil, da je bila tožnica upravičena do izjeme po 259.členu Pravil OZZ, da je bila gibljiva opornica nujna za preprečitev poslabšanja, da bi slovenske opornice povzročile stagnacijo ali nazadovanje, da je dolga čakalna doba v RS dodatna težava. Sodišče je nepravilno zaključilo, da bi slovenske opornice zadoščale. To je v nasprotju z izpovedbo razvojne pediatrinje, ki je priporočila nemške opornice zaradi preprečevanja obrabe sklepov in bolj funkcionalne hoje. Sodba ne vsebuje odločitev o izčrpanih možnostih zdravljenja v RS po 44.a členu ZZVZZ, predolgih čakalnih dobah po 44.b členu ZZVZZ, kar predstavlja absolutno bistveno kršitev postopka (14. točka drugega odstavka 339.členaZPP). Sodišče se je neutemeljeno oprlo na formalnosti glede naročilnice, namesto da bi vsebinsko presodilo zdravstveno upravičenost in izčrpanost možnosti zdravljenja v RS.

3.Pritožba ni utemeljena.

4.Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče razčistilo dejstva, bistvena za odločitev v tej zadevi, ter na podlagi pravilne uporabe materialnega prava tudi pravilno razsodilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče pazi na podlagi drugega odstavka 350. člena ZPP po uradni dolžnosti.

5.V pritožbeni obravnavi ostaja sporno, ali je tožnica upravičena do korekcijskih ortoz podjetja A. GmbH iz Nemčije v breme OZZ za obe nogi.

6.Sodišče je presojalo odločbi toženca št. ... z dne 29.. 9.. 2020 v zvezi s št. ... z dne 17.. 2.. 2020. Z navedenima odločbama je bila zavrnjena vloga tožnice za izredno odobritev opornic podjetja A. GmbH v Nemčiji po predloženem računu v višini 6.679,24 EUR.

7.Pravna podlaga za odločitev v sporni zadevi je podana v določbi tretjega odstavka 259. člena Pravil OZZ, kjer je določeno, da zavod lahko izjemoma odobri zavarovani osebi medicinski pripomoček, zdravilo ali živilo oziroma celotno ali delno povračilo stroškov, ki niso pravica. S to pooblastilno normo si toženec, ki je nosilec in izvajalec obveznega zdravstvenega zavarovanja na splošni normativni ravni sam omogoči, da v izjemnih primerih zavarovanim osebam med drugim prizna tudi živila oziroma povračilo tovrstnih stroškov (medicinsko tehnični pripomočki), čeprav ne gre za pravico iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Citirano abstraktno podzakonsko pravno normo je potrebno razlagati in uporabljati v skladu z namenom in obsegom pooblastil v okoliščinah vsakokratnega življenjskega primera.

8.Sodišče ni zagrešilo kršitve po 14. točki drugega odstavka 339. člena ZPP, kot to v pritožbi uveljavlja tožnica. Sodba vsebuje bistvene razloge in se jo da preizkusiti.

9.Podana ni niti pavšalno zatrjevana kršitev 8. člena ZPP. Sodišče je skladno z načelom proste presoje dokazov vestno in analitično ocenilo vse dokaze ter jasno navedlo, kateri so bili sprejeti in zakaj so bili nekateri zavrnjeni. Gre za metodološki napotek, da je dokazna ocena v skladu s formalnimi okviri proste dokazne ocene, vestna, skrbna in analitično sintetična. Po pritožbeni oceni izpodbijana sodba v 18. in 19. točki obrazložitve vsebuje prav takšno dokazno oceno.

10.Neutemeljen mora ostati nosilni pritožbeni očitek, da je sodni izvedenec E.E. potrdil, da bi morala biti tožnica po 259. členu pravil OZZ upravičena do pridobitve spornih opornic. S sklicevanjem na ugotovitve sodnega izvedenca iz pisnega mnenja z dne 23.. 1.. 2023, ki jih je tožnica iztrgala iz celotnega konteksta, skuša tožnica zamegliti celostno oceno sodnega izvedenca. Sodni izvedenec se je na zaslišanju izrecno izjasnil, da je izpodbijana ocena konzilija pravilna.Upoštevajoč dokumentacijo, s katero je razpolagal konzilij, bi tudi sam odločil tako kot je odločil konzilij. Zaključil je, da pri tožnici ni šlo za izjemo in slednjega tudi sam ne bi mogel ugotoviti samo na željo tožničine mame. Ker je bilo pisno izvedensko mnenje sodnega izvedenca prvotno nekoliko nejasno, na kar je opozoril tudi toženec, je sodišče sodnega izvedenca še zaslišalo in tako odpravilo morebitne nejasnosti. V skladu z uveljavljeno sodno prakso in teorijo je stališče, da je treba nejasen, nepopoln ali protisloven izvid najprej odpraviti s ponovnim zaslišanjem izvedenca in se šele, če to ne prinese uspeha, zahteva mnenje drugih izvedencev.Sodišče je kot celoto dokazno ovrednotilo pisno mnenje in njegovo ustno dopolnitev z dne 13.. 7.. 2023. Tako ni prišlo ne do nepravilno ne do nepopolno ugotovljenega dejanskega stanja.

11.Tudi pritožbeno sodišče sprejema zaključek sodišča, da pri tožnici ni izkazana izjema, ki bi utemeljevala upravičenost tožnice do korekcijskih ortoz za gleženj in stopalo podjetja A. GmbH iz Nemčije v breme OZZ. Ključna je ugotovitev sodišča, da je v bistvenih delih ugotovitev sodnega izvedenca skladna z ugotovitvami zaslišanih prič F.F., G.G. in H.H.. Skupni imenovalec v izpovedbah prič in mnenju sodnega izvedenca je ugotovitev, da ni univerzalne ortoze, ki bi optimalno rešila različne probleme, ki jih imajo otroci s cerebralno paralizo po SDR. Vsak otrok s cerebralno paralizo je unikum, ki ga je tako tudi potrebno obravnavati, analizirati, snemati, meriti in spremljati. Iz teh razlogov ni univerzalnega pripomočka, ki bi naslavljal težave vsakega posameznika. Slovenski sistem je v času odločanja tožnici omogočal medicinsko tehnični pripomoček, ki bi bil za tožnico medicinsko ustrezen, vendar bi ga bilo potrebno skozi postopek prilagoditi specifičnim potrebam tožnice. Pritožbeno sodišče soglaša z obrazložitvijo sodišča v 21. točki, da bi bila lahko tožnica upravičena do A. opornic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja le v primeru izjemnega zdravstvenega stanja; torej če zahtevane in potrebne oskrbe ne bi bilo mogoče izvesti na način, opredeljen v veljavnih predpisih.

12.Obvezni sistem zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji ne zagotavlja vrhunskih dosežkov medicinske znanosti in stroke v smislu nadstandarda, temveč je ključna realizacija, ki jo stroka izpostavi kot bistveno za konkretnega zavarovanca. Pri uvedbi ortoz se primarno usmeri v osnovno ortozo, ki se skozi postopek prilagajanja otroku lahko privede do zelo kompleksne. Tožnici je bila prvotna dodeljena enostavna ortoza z namenom, da se skozi postopek ugotovi konkretno kaj tožnica potrebuje. G.G. je izpostavil, da so A. ortoze v primerjavi z osnovnimi termoplastičnimi, ki so bile nudene tožnici zgolj videti dosti boljše izdelave, vendar zagotavljajo isti funkcijski namen. Tudi v Sloveniji so v tistem času delali sestavljive ortoze, kadar je šlo za zelo intenzivno terapijo, kjer je ortoza bistvenega pomena,vendar s strani specialistov inštituta I. za tožnico ni bila podana zahteva po sestavljeni ortozi. Oceno G.G. je potrdila zaslišana fizioterapevtka z inštituta I. in pojasnila, da imajo vsi otroci s cerebralno paralizo po SDR, ki obiskujejo terapijo na inštitutu I., slovenske opornice, tudi tisti, ki so bili operirani v ZDA in so najprej dobili ameriške opornice. Ortoze se s pomočjo terapevta razvijajo tako, da omogočijo otrokov napredek.

13.Sodišče je v 19. točki obrazložitve pojasnilo razlike v mnenjih strokovnjakov glede ustreznosti opornic in ugotovilo, da ni bila izkazana medicinska indikacija za nadstandardne ortoze. F.F., G.G. in H.H. so pojasnjevali ustreznost predpisanih opornic, zaslišana razvojna pediatrinja J.J., pa je vztrajala pri ustreznosti A. opornic. Sprejemljivo je zavzemanje tožničine pediatrinje, da si je za to tožnico želela več, vendar bi za nakup nadstandardnih ortoz iz OZZ morala obstajati medicinska indikacija, ki pa je ni bilo. Sodišče je pravilno opozorilo, da je v Sloveniji takšnih otrok, kot je tožnica, okoli 50 in zaradi zasledovanja ustavnega načela enakosti ni mogoče nadstandardnih opornic iz OZZ priznati samo nekaterim, če je zdravstveno stanje ostalih podobno.Upravičenost do A. opornic bi bila možna le v primeru izjemnega zdravstvenega stanja, če oskrbe ni mogoče zagotoviti po veljavnih predpisih.

14.Nenazadnje je zmotno pritožbeno navajanje, da bi moralo sodišče vsebinsko odločati tudi po drugih pravnih podlagah glede izčrpanih možnosti zdravljenja v RS po 44.a členu ZZVZZ in po 44.b členu ZZVZZ glede do predolgih čakalnih dob, ne glede na to, kakšnega postopka se je poslužila tožnica. V 22. točki obrazložitve je sodišče pojasnilo, da čakalne dobe niso bile razlog za uveljavitev nakupa nemških ortoz v predsodnem postopku, temveč trditve o neustreznosti slovenskih. Tožnica je že na pregled na inštitut I. prišla s prirejenimi ameriškimi opornicami in izrazila željo po nabavi A. opornic iz Nemčije. Pravilno je pojasnilo sodišča, da je pri uveljavitvi pravice zaradi predolgih čakalnih dob temu namenjen drug postopek. Glede na vlogo, na podlagi katere je tožnica pričela upravni postopek in vsebino izpodbijanih odločb, je predmet sodnega postopka v skladu s 63. členom ZDSS-1 lahko samo izredna odobritev opornic. Pravilno je razlogovanje sodišča, da nakupa vrhunske nadstandardne ortoze, tožnica ne more utemeljiti s predolgimi čakalnimi dobami oziroma slednje uveljavljati kot razlog za izjemno stanje. Tako se izkaže za neutemeljen pritožbeni očitek, da sodba ne vsebuje opredelitve do trditev glede čakalnih dob v smislu absolutno bistvene kršitve po 14. točki drugega odstavka 339. člena ZPP.

15.Pravilna je ugotovitev sodišča v 23. točki obrazložitve, da od toženca ni mogoče zahtevati izdaje naročilnice za medicinsko tehnični pripomoček, ki jo lahko izda le osebni zdravnik ali lečeči specialist.Toženec za tak zahtevek ni pasivno legitimiran. Toženec lahko samo pripravi dokument, na podlagi katerega bi tožnica uveljila nakup tujega medicinsko tehničnega pripomočka v breme OZZ v celotni višini, kar je lahko le predmet odločbe toženca o izjemi po tretjem odstavku 259. člena Pravil OZZ. Naročilnico v EU lahko izda le zdravstveni delavec v drugi državi članici EU, ki sme tak pripomoček predpisati. Na podlagi Direktive 2011/24/EU je z naročilnico mogoče v tujini uveljaviti zgolj povrnitev stroškov do višine cene, ki je določena za tak medicinsko tehnični pripomoček v Sloveniji (osmi odstavek 135.d člena Pravil OZZ). V Sloveniji pa se naročilnica vedno izda za medicinski tehnični pripomoček, ki se zagotavlja s seznama teh pripomočkov, določenih v slovenskih predpisih. Z izdano naročilnico, na katero se je sklicevala tožnica, bi lahko tožnica nabavila zgolj standardno ortozo v tujini, toženec pa bi povrnil stroške nakupa le-te v Sloveniji.

16.Zahtevek za povrnitev stroškov zdravljenja v tujini zaradi izčrpanih možnosti zdravljenja je sodišče obravnavalo zgolj v kontekstu izjeme iz tretjega odstavka 259. člena Pravil OZZ,zaradi modificiranega tožbenega zahtevka.

17.Kritične presoje ne vzdrži niti vztrajanje tožnice, da izbira pravne podlage za odločanje o zahtevku tožnice ne more biti vezana na formalno pravilnost ali nepravilnost zahtevka. Vodenje postopka po različnih pravnih podlagah v predsodnem postopku je zvezano z različnimi postopanji organa. Nenazadnje pa ni nikjer pravne podlage, da bi moral toženec voditi postopke na zalogo, kot neutemeljeno zatrjuje tožnica.

18.Upoštevajoč navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

19.Ker tožnica s pritožbo ni uspela na podlagi 165. člena v zvezi s 154. členom ZPP, sama nosi svoje stroške postopka.

List. št. 8. 4 Zaradi načela enakosti ni mogoče priznati nadstandardnih opornic le nekaterim otrokom s podobnim zdravstvenim stanjem, brez medicinske indikacije. 5 Tožnici je bila taka naročilnica 10. 12. 2019 že izdana. 6 Kot je storil toženec v izpodbijanih odločbah. 7 List. št. 32. Sodišče je v 23. točki obrazložitve pravilno opozorilo, da bi v nasprotnem moralo ta del tožbe zavreči, saj ni podane procesne predpostavke po 63. členu ZDSS-1, ker ni bila izdana odločba po 44.a členu oziroma 44.b členu ZZVZZ.