Jedro

Tožnik, ki je motorično prizadet otrok, star pet let, ima ob tem, da je bila terapevtska žoga za njega koristna, s čimer je izkazana potreba po njeni nabavi, pravico do povračila stroškov za nakup terapevtskih žog, čeprav njihova nabava ni bila opravljena po predpisanem postopku.

Izrek

Pritožba se zavrne in se v izpodbijanem delu (glede povračila stroškov nabave terapevtskih žog) potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Tožeča stranka sama krije stroške odgovora na pritožbo.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo dokončno odločbo toženca št. ... z dne 12. 10. 2007 v 2. točki izreka odpravilo. Prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 19. 6. 2007 pa je odpravilo v delu, ki se nanaša na zavrnitev pravice do povračila stroškov za opravljanje nevrofizioterapije in terapevtskih žog. Tožencu je naložilo, da je dolžan povrniti tožniku stroške za opravljanje nevrofizioterapije v letih od 2002 do 2006 v višini 761,15 EUR in za nabavo terapevtskih žog v višini 54,38 EUR, skupaj 815,53 EUR v roku 15 dni po pravnomočnosti sodbe z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 16. 11. 2007 dalje do plačila. Zavrnilo pa je tožbeni zahtevek za povrnitev stroškov terapevtskega jahanja in nabave viseče mreže ter za priznanje zakonitih zamudnih obresti že od 19. 6. 2007 dalje. Tožencu je naložilo, da je dolžan tožniku povrniti tudi stroške postopka v višini 1.175,96 EUR v 15 dneh, po poteku tega roka skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

Zoper sodbo je pritožbo vložil toženec iz vseh pritožbenih razlogov. Iz pritožbe izhaja, da toženec sodbo izpodbija v delu, ki se nanaša na nabavo terapevtskih žog. V pritožbi toženec navaja, da je sodišče prve stopnje s tem, ko je tožniku odobrilo povračilo stroškov za nabavo terapevtskih žog, kršilo materialno pravo. Terapevtska žoga je sicer v skladu s 75. členom Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ; Ur. l. RS, št. 79/94 in nasl.) pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, vendar le v primeru, če so za to izpolnjeni predpisani pogoji in če je bil navedeni medicinsko tehnični pripomoček nabavljen v skladu s predpisanim postopkom. Zdravnik izvedenec je na obravnavi dne 8. 10. 2010 izpovedal, da „v medicinski dokumentaciji ni naveden vzrok, zakaj je bil potreben nakup navedenih terapevtskih žog (in mreže) in čemu bi ti pripomočki služili tedaj petletnemu otroku“. V 64. členu POZZ je določeno, da so zavarovani osebi zagotovljeni medicinsko tehnični pripomočki, potrebni za zdravljenje in medicinsko rehabilitacijo. Zavod podrobneje opredeli bolezni in stanja zavarovanih oseb, pri katerih jim je zagotovljen posamezni medicinsko tehnični pripomoček. Odločitev o tem sprejme upravni odbor zavoda. Tako je upravni odbor Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije na podlagi pooblastila iz prvega odstavka 64. člena POZZ sprejel sklep o boleznih in zdravstvenih stanjih zavarovanih oseb, pri katerih jim je zagotovljen posamezni medicinsko tehnični pripomoček. V konkretnem primeru izvedenec ni ugotovil, da bi bili izpolnjeni medicinski kriteriji, v primeru katerih bi bil tožnik upravičen do nabave terapevtskih žog, prav tako potrebe in medicinskih indikacij za nabavo navedenega medicinsko tehničnega pripomočka ni ugotovil lečeči zdravnik. Izvedenec je potrdil, da iz medicinske dokumentacije ne izhaja potreba po nabavi tega pripomočka. Dejstvo, da je izvedenec navedel, da je bil navedeni medicinsko tehnični pripomoček koristen, še ne pomeni, da je bil le-ta za tožnika potreben in utemeljen. Nenazadnje je izvedenec izpovedal, da nabava terapevtskih žog za tožnika ni bila nujna. V 22. točki 3. odstavka 114. člena POZZ je določeno, da je trajnostna doba za terapevtsko žogo tri leta. Tožnik je žogi nabavil v letu 2007, kar pomeni, da je bila druga žoga nabavljena pred iztekom trajnostne dobe prve žoge. Tožnik je torej navedeni medicinsko tehnični pripomoček nabavil na svojo željo in mimo zato opredeljenega postopka ter pri izvajalcu, ki nima sklenjene pogodbe s tožencem, kar pomeni, da je bil pripomoček nabavljen v nasprotju s standardi, ki so opredeljeni v določbah veljavnih predpisov. Po izrecni določbi 4. člena POZZ ima toženec pravico zavrniti plačilo stroškov za storitve, pripomočke ali druge pravice, katerih uveljavljanje ni v skladu s standardi, ki so določeni v POZZ. Toženec predlaga, da pritožbeno sodišče sodbo v izpodbijanem delu spremeni tako, da tožbeni zahtevek tožnika v delu, ki se nanaša na nabavo terapevtskih žog zavrne in tožniku ustrezno zniža njegove stroške postopka.

V odgovoru na pritožbo tožnik navaja, da terapevtske žoge predstavljajo medicinsko tehnični pripomoček, ki je potreben za medicinsko rehabilitacijo tožnika. Sodni izvedenec je izpovedal, da so bile navedene žoge koristne. Res je, da pripomoček ni bil nujen, vendar v kolikor bi bilo izvedencu prezentirano in pojasnjeno, zakaj se takšne žoge in materiali uporabljajo, bi potrdil tudi nujnost nakupa teh pripomočkov. Zakonita zastopnica tožnika, ki se nahaja v težkem finančnem položaju, se ne bi lotila nakupa terapevtskih žog, v kolikor ji to ne bi bilo svetovano s strani strokovnjakov. V tem konkretnem primeru ji je to svetovala terapevtka iz D., ki je nakup teh pripomočkov vezala na uspešno izvedbo senzorne integracije. Nakup je bil zato utemeljen, saj je obrodil rezultate in je bil koristen za tožnika. Tožnik predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbo kot neutemeljeno zavrne in potrdi sodbo sodišča prve stopnje. Obenem priglaša stroške odgovora na pritožbo.

Pritožba ni utemeljena.

Po preizkusu zadeve v izpodbijanem delu (glede pravice do povračila stroškov za nabavo terapevtskih žog) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva, bistvena za odločitev v zadevi ter na podlagi pravilne uporabe materialnega prava tudi pravilno razsodilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče skladno z 2. odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP; Ur. l. RS, št. 26/99 in nasl.) pazi po uradni dolžnosti.

Toženec je v predsodnem postopku z odločbo opr. št. ... z dne 12. 10. 2007 v zvezi s prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 19. 6. 2007 odločil, da tožnik ni upravičen do povračila stroškov za nabavo terapevtskih žog v znesku 54,38 EUR. Iz obrazložitve izhaja, da je tožniku terapevtske žoge dobavil V. d.o.o.. Iz računov je razvidno, da je bilo v času od 16. 1. 2007 do 24. 1. 2007 kupljenih pet različnih žog. Motorično prizadeti otroci do 15. leta starosti so upravičeni do terapevtskega valja, žoge, gibalne deske in blazine, vendar to pravico lahko uveljavljajo pri pogodbenih dobaviteljih toženca ali v državah EU na podlagi naročilnice za medicinsko tehnični pripomoček, ki jo izda osebni ali napotni zdravnik. Ker so bili pripomočki kupljeni brez naročilnice pri podjetju, ki s tožencem nima sklenjene pogodbe za izdajo pripomočkov, je toženec odločil, da tožnik ni upravičen do povračila zahtevanih stroškov za nabavo terapevtskih žog.

POZZ v 8. točki 75. člena določa, da ima zavarovana oseba pravico med drugim tudi do terapevtske žoge, če gre za motorično prizadetega otroka do dopolnjenega 15. leta starosti. V 211. členu je določeno, da je zavarovana oseba upravičena do medicinsko tehničnega pripomočka iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, če potrebo po njih ugotovi zdravnik, ki je pooblaščen za njihovo predpisovanje in pri tem upošteva strokovne kriterije in priporočila ali o tem odloči imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija. V 216. členu pa je urejena povrnitev stroškov nabave. Določeno je, da si zavarovana oseba predpisani pripomoček nabavi v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja v lekarni ali pri pravni ali fizični osebi, ki opravlja promet z medicinsko tehničnimi pripomočki na drobno v specializirani prodajalni in ima z zavodom sklenjeno pogodbo. Zavod lahko v svojih aktih določi, v katerih primerih zavarovana oseba neposredno sama poravna stroške medicinsko tehničnega pripomočka v lekarni ali pri pravni ali fizični osebi, ki opravlja promet z medicinsko tehničnimi pripomočki na drobno v specializirani prodajalni in uveljavlja povračilo pri zavodu.

Za rešitev zadeve je bistven tudi 24. člen POZZ, kjer je določeno, da so pravice iz 22. člena POZZ predmet obveznega zavarovanja, če osebni ali drug zdravnik ugotovi, da so utemeljene in opravljene v skladu s standardi, ki so določeni v pravilih in drugih splošnih aktih zavoda.

V spornem primeru terapevtske žoge niso bile nabavljene po postopku, predpisanem z že citiranimi določbami POZZ, temveč jih je tožnik oziroma njegova zakonita zastopnica sama nabavila ter nato tožencu predložila račun in zahtevala povračilo stroškov. Pravico uveljavljati povračilo stroškov pri zavodu pa določa že citirani 216. člen POZZ.

Za odločitev v zadevi je torej bistvena ugotovitev, da POZZ v 75. členu kot pravico iz zdravstvenega zavarovanja določa tudi pravico do terapevtske žoge, če gre za motorično prizadetega otroka do dopolnjenega 15. leta starost, kar v zadevi niti ni sporno. V dokumentaciji spisa sicer ni dokaza, da bi potrebo po tem terapevtskem pripomočku ugotovil zdravnik, vendar je sodišče prve stopnje s pridobitvijo izvedenskega mnenja razčistilo tudi, ali je bila nabava tega pripomočka koristna za tožnika. Sodni izvedenec, zaslišan na glavni obravnavi dne 8. 10. 2010 je izpovedal, da terapevtska pripomočka (terapevtska žoga in mreža za terapijo) nista bila nujno potrebna, sta pa bila gotovo koristna. Pritožbene navedbe, da je izvedenec izpovedal, da terapevtski pripomoček ni bil nujen, za rešitev zadeve niso odločilne, kajti POZZ v 211. členu ne določa pogoja nujnosti, temveč, da se ugotovi potreba skladno s strokovnimi kriteriji in priporočili. S tem, ko je izvedenec izpovedal, da je bil pripomoček za tožnika koristen, je bila tudi po stališču pritožbenega sodišča izkazana potreba po nabavi tega medicinsko tehničnega pripomočka. Neutemeljene so torej pritožbene navedbe, da izvedenec ni ugotovil, da bi bili izpolnjeni medicinski kriteriji, zaradi katerih bi bilo potrebno nabaviti terapevtske žoge. Toženec tudi ni predložil nobenega dokaza, iz katerega bi izhajalo, da bi bila nabava v nasprotju s strokovnimi kriteriji in priporočili, temveč je, kot je bilo že obrazloženo, zahtevek v predsodnem postopku zavrnil zgolj iz razloga, ker nabava ni bila opravljena po predpisanem postopku.

Glede pritožbenih navedb, da ni bila upoštevana trajnostna doba za terapevtsko žogo in da je bila druga žoga nabavljena že pred iztekom trajnosti dobe prve žoge, pa pritožbeno sodišče ugotavlja, da gre za pritožbene novote, saj toženec omenjenega v predsodnem postopku ni uveljavljal. Skladno s 1. odstavkom 337. člena POZZ pa sme pritožnik v pritožbi navajati nova dejstva in predlagati nove dokaze le, če izkaže, da jih brez svoje krivde ni mogel navesti oziroma predložiti do prvega naroka za glavno obravnavo oziroma do konca glavne obravnave, če so izpolnjeni pogoji iz 4. odstavka 286. člena tega zakona. Ker toženec omenjenih razlogov niti ne zatrjuje, pritožbene navedbe novih dejstev, podanih šele v pritožbi, ni smelo upoštevati (eventualna maksima).

Glede pritožbenih navedb, da je tožnik medicinsko tehnični pripomoček nabavil pri izvajalcu, ki nima sklenjene pogodbe s tožencem, pa pritožbeno sodišče poudarja, da omenjeno na samo utemeljenost zahtevka oziroma pravico do medicinsko tehničnega pripomočka nima nobenega vpliva. Nabava pripomočka pri nepogodbenem izvajalcu bi lahko vplivala na primer na višino zneska, ali na lastnosti, kvaliteto … pripomočka, vendar omenjeno v postopku pred sodiščem prve stopnje ni bilo sporno, zato pritožbeno sodišče ugotavlja, da omenjene pritožbene navedbe za rešitev sporne zadeve niso odločilne.

Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje. Pritožbeno sodišče je nadalje odločilo, da skladno s 1. odstavkom 155. člena ZPP tožnik sam trpi stroške odgovora na pritožbo, saj omenjeni odgovor za rešitev zadeve v pritožbenem postopku ni bil odločilen oziroma potreben.