Jedro

Izvedenci so v postopku pred sodiščem tisti, ki podajo mnenje v smeri pravilnega postopanja zdravnikov v dani situaciji, zato bi moralo sodišče prve stopnje večjo oziroma bistveno težo dati prav ugotovitvam izvedencev.

Izrek

I. Pritožba tožeče stranke se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje v izpodbijanem zavrnilnem delu, v točkah II. in IV. izreka, pritožbi tožene stranke se ugodi in se sodba sodišča prve stopnje v izpodbijanem ugodilnem delu v točkah I., III. in stroškovni odločitvi v točki V. izreka spremeni tako, da tožbeni zahtevek v tem obsegu poslej glasi: „Zavrne se tožbeni zahtevek, ki glasi: Tožena stranka je dolžna v roku petnajst dni plačati tožeči stranki odškodnino za nepremoženjsko škodo zaradi smrti bližnjega v skupni višini 64.000,00 EUR skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od 4. 4. 2018 dalje do plačila, da plača: - prvi tožnici znesek 20.000,00 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 4. 4. 2018 dalje do plačila, - drugi tožnici znesek 20.000,00 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 4. 4. 2018 dalje do plačila, - tretjemu tožniku znesek 15.000,00 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 4. 4. 2018 dalje do plačila, - četrtemu tožniku znesek 9.000,00 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 4. 4. 2018 dalje do plačila.

Tožena stranka je dolžna v roku petnajst dni plačati tožeči stranki odškodnino za premoženjsko škodo zaradi smrti bližnjega skupno v višini 10.902,85 EUR skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od 4. 4. 2018 dalje do plačila, da plača: - prvi tožnici, drugi tožnici, tretjemu tožniku in četrtemu tožniku nerazdelno znesek 1.000,00 EUR skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od 4. 4. 2018 dalje do plačila, - prvi tožnici znesek 9.902,85 EUR skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od 4. 4. 2018 dalje do plačila.

Tožeča stranka je dolžna povrniti toženi stranki vse njene pravdne stroške, o višini katerih bo sodišče prve stopnje odločilo s posebnim sklepom.“

II. Tožeča stranka je dolžna povrniti toženi stranki vse njene stroške pritožbenega postopka, o višini katerih bo sodišče prve stopnje odločilo s posebnim sklepom.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo naložilo toženki plačati tožnikom odškodnino v skupni višini 64.000,00 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo do 4. 4. 2018 dalje do plačila in sicer tako, da plača prvi tožnici 20.000,00 EUR, drugi tožnici 20.000,00 EUR, tretjemu tožniku 15.000,00 EUR in četrtemu tožniku 9.000,00 EUR, vsem z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 4. 4. 2018 dalje do plačila (I. točka izreka). V presežku je zahtevek tožnikov na povrnitev nepremoženjske škode zavrnilo (II. točka izreka). Toženki je naložilo plačati tožnikom premoženjsko škodo in sicer nerazdelno 1.000,00 EUR za črnino in prvi tožnici za pogrebne stroške 9.902,85 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 4. 4. 2018 dalje do plačila (III. točka izreka), v presežku je zahtevek na povrnitev premoženjske škode zavrnilo (IV. točka izreka) ter odločilo, da je toženka dolžna povrniti tožnikom 54,54% njihovih pravdnih stroškov, tožniki pa so dolžni povrniti toženki 45,46% njenih pravdnih stroškov (V. točka izreka).

2. Zoper izpodbijano sodbo se pritožujeta obe pravdni stranki.

3. Tožniki se pritožujejo iz vseh pritožbenih razlogov iz 338. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju ZPP). Grajajo začetek teka zakonskih zamudnih obresti od nepremoženjske škode od 4. 4. 2018 dalje, saj so zahtevali zakonske zamudne obresti od 1. 8. 2016. Pojasnjujejo, da so o zahtevku obvestili toženko, ki je dne 26. 10. 2016 njihov zahtevek odklonila. Pred tem je njihov pooblaščenec dal toženki rok za izpolnitev zahtevka in sicer do 10. 7. 2016, kar bi moralo sodišče prve stopnje šteti kot izpolnitveni rok. V kolikor pa je menilo, da izpolnitveni rok ni bil določen, pa postopati v skladu z določilom prvega odstavka 943. člena Obligacijskega zakonika (v nadaljevanju OZ), pri čemer se pritožba sklicuje na judikat VSRS II Ips 16/2021. Nadalje tožniki grajajo zavrnitev plačila odškodnine za premoženjsko škodo v znesku 67.332,75 EUR, kar se je prva tožnica zvezala povrniti banki kot porokinja. To je znesek, ki ga je do svoje smrti poravnaval pokojnik, po smrti pa ga je prevzela prva tožnica in je s tem prišlo do zmanjšanja njenega premoženja za navedeni znesek. Če je pokojni plačeval skupni dolg, je na tak način podpiral prvo tožnico pri preživljanju in ji pomagal izpolnjevati finančne obveznosti. Z njegovo smrtjo je ta finančna pomoč usahnila, kar pomeni, da je morala prva tožnica sama iz svojega premoženja poravnati kreditne obveznosti. To pa pomeni, da ji je nastala materialna škoda na podlagi 173. člena OZ. Gre za zakonsko predvideno odškodninsko odgovornost do ožjih oškodovancev. Škoda, ki je nastala prvi tožnici, ni nepričakovana in ne predstavlja nepredvidljivega dejstva, temveč gre za izgubo pomoči umrlega zakonca, ki se kaže v plačilu obroka kredita. Pokojni je zapustil skupne dolgove, ki jih mora poravnati prva tožnica. Nadalje pritožba graja tudi prisojeno odškodnino za četrtega tožnika, ki je živel v N., vendar je zadnja dva meseca pred smrtjo pokojnega preživel z družino in s pokojnim preživljal čas v bolnišnici. Smrt pokojnega mu je korenito spremenila življenje, saj se je vrnil v Slovenijo, da bi bil ponovno blizu svoje družine. Ker je torej četrti tožnik spremenil kraj bivanja zaradi smrti pokojnega, mora sodišče to ustrezno ovrednotiti. Glede na navedeno predlagajo, da sodišče druge stopnje ugodi pritožbi in spremeni izpodbijano sodbo tako, da četrtemu tožniku prisodi še nadaljnjih 6.000,00 EUR odškodnine za nepremoženjsko škodo, da spremeni začetek teka zakonskih zamudnih obresti od 1. 8. 2016, da prvi tožnici prisodi materialno škodo v znesku 67.332,75 EUR in spremeni odločitev o stroških postopka glede na spremenjen uspeh. Priglašajo stroške.

4. Toženka se pritožuje iz razloga zmotne uporabe materialnega prava in nepopolne ugotovitve dejanskega stanja iz 338. člena ZPP. Poudarja, da so izvedenci Komisije za fakultetna izvedenska mnenja pri Medicinski fakulteti ugotovili, da do smrti pokojnika ni prišlo zaradi strokovne napake zdravnikov. Osnovni razlog smrti je bil fulminantni potek granulomatoze s poliangiitisom (v nadaljevanju GPA), ki je zelo redka bolezen. Zdravljenje pri pokojnem pa je potekalo strokovno ustrezno glede na klinično sliko in potek bolezni. Prava diagnoza je bila pri pokojnem postavljena šele po njegovi smrti. Za postavitev omenjene diagnoze ne obstajajo točna diagnostična pravila. Bolnika razvrstijo v to diagnozo, če izpolnjuje 2 od 4 meril, ki jih je postavilo ameriško revmatološko združenje. Pokojni teh meril ni izpolnjeval. Pri njem je bilo prizadeto le desno pljučno krilo, taka oblika GPA bolezni pa še do sedaj ni bila opisana. Prav tako pa niso bili prisotni še drugi simptomi, ki bi kazali na sistemsko bolezen veziva. Pri pokojnem niso bile narejene preiskave avtoimune bolezni, ker ni imel kliničnih znakov. Pogoj za klinično postavitev GPA diagnoze bi morala biti klinično vidna soprizadetost vsaj dveh organov. Izvedenci so glede ANCA preiskave zapisali, da bi jo bilo smiselno opraviti, vendar so istočasno tudi pojasnili, da zanjo ni bilo indikacij. Tudi če bi bila preiskava opravljena, ni nujno, da bi na podlagi te bila ugotovljena bolezen GPA, saj vsi bolniki s to diagnozo nimajo prisotnosti protiteles ANCA. Pritožba izpostavlja postopanje sodišča, ki se je v svoji odločitvi oprlo na pisno izjavo in izpovedbo priče doc. dr. A. A., dr. med., na podlagi katere mu sodišča prve stopnje očita, da je njegovo ravnanje šteti za strokovno napako. Omenjenemu zdravniku ni mogoče očitati nestrokovnosti, ker ob odvzemu vzorca dne 10. 4. 2015 ni uspel diagnosticirati GPA. Od specialista patologa, ki opravlja dejavnost splošne patologije in ni zaposlen na specializirani instituciji, ni mogoče pričakovati postavitev diagnoze GPA, še posebej, če je klinična prezentacija GPA nenavadna. Priča je sicer izpovedala, da je že kdaj diagnosticirala to bolezen, vendar iz področja zgornjih dihal in pljuč. Povedala je tudi, da je že prejel tkiva za GPA, vendar so vzorci bili poslani iz ORL oddelka in takrat je bil vedno zraven tudi podatek na napotnici, da gre za sum na GPA, tako da je bil patolog že usmerjen v samo diagnozo. V tem primeru pa je priča prejela napotnico z diagnozo absidentna pljučnica in je med preiskavo iskala tudi tumor ter glede na najdeno ugotovila, da gre za takšne spremembe ki ustrezajo zagnojeni pljučnici. Na možnost GPA ni pomislila, ker tudi ni imela nobenih podatkov, da bi lahko šlo za GPA. Po smrti pokojnega je priča ponovno pogledala vzorec in ugotovila, da je žilne spremembe pri mikroskopskem pregledu lažno pozitivno ocenila kot sekundarni varskulitis in da dejansko vnetne spremembe v kontekstu ostalih histoloških sprememb v tkivu vzorcih pljuč predstavljajo primarni varkulitis v sklopu granulomatoze s poliangiitisom. Navedla je, da je zmotno ocenila vzrok in posledico, kar po mnenju toženke ne pomeni, da se je strokovno zmotila. Glede na napotno diagnozo absidentna pljučnica in glede na najdeno je ugotovila, da gre za takšne spremembe (po zgradbi), ki ustrezajo zagnojeni pljučnici. Izvedenec patolog prof. B. B., dr. med., je pojasnil, da pri vnetnih patologijah patolog nujno potrebuje klinične informacije, ki jih integrira v svoj izvid. Končna diagnoza je timsko delo, ne samo delo patologa. Kot je bilo ugotovljeno, doc. dr. A. A., dr. med., ni imel nobenega kliničnega podatka, ki bi nakazoval na sum na GPA. V vzorcu z dne 10. 4. 2015 so bile spremembe, kot jih opisuje v primeru GPA, vendar te spremembe niso značilne samo za bolezen GPA. Vnetni proces, ki je lokalizirano vnetje, lahko destroira žilne stene. To pojasni tudi odločitev doc. dr. A. A., dr. med., ob pregledu vzorca, ko je sicer videl spremembe, katere je pripisal drugi patologiji, za katero so te spremembe prav tako značilne, saj ni imel klinične diagnoze in klinične slike suma na GPA. Takšno ravnanje pa ne predstavlja strokovne napake. Ravnanje patologa je bilo glede na dane okoliščine pravilno. Podredno se toženka pritožuje tudi zoper višino prisojene odškodnine. Predlaga, da sodišče druge stopnje ugodi pritožbi in spremeni izpodbijano sodbo tako, da tožbeni zahtevek v celoti zavrne kot neutemeljen, podredno pa predlaga, da izpodbijano sodbo spremeni tako, da prisojeno odškodnino iz naslova nematerialne škode ustrezno zniža. Priglaša stroške.

5. Tožniki so na pritožbo toženke odgovorili in se zavzemajo za njeno zavrnitev. Priglašajo stroške.

6. Toženka na pritožbo tožnikov ni odgovorila.

7. Pritožba tožnikov ni utemeljena, pritožba toženke pa je utemeljena.

8. V skladu s 350. členom ZPP preizkusi sodišče druge stopnje sodbo sodišča prve stopnje v izpodbijanem delu ter v mejah pritožbenih razlogov, pri čemer po uradni dolžnosti pazi na bistvene kršitve določb pravdnega postopka iz 1., 2., 3., 6., 7., 11. točke, razen glede obstoja in pravilnosti pooblastila za postopek pred sodiščem prve stopnje, ter 12. in 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP ter na pravilno uporabo materialnega prava. Sodišče druge stopnje je opravilo uradni preizkus glede morebitnih bistvenih kršitev določb postopka, na katere pazi po uradni dolžnosti, ki je pokazal, da ni podana nobena uradno upoštevna bistvena kršitev.

9. Tožniki so s tožbo zahtevali odškodnino za smrt bližnjega (v nadaljevanju pokojni), ki je umrl zaradi (po njihovem mnenju) strokovne napake1 – nediagnosticirane avtoimune bolezni GPA. Zavarovancu toženke UKC so očitali neopravo krvne preiskave ANCA, nepravočasno diagnosticiranje GPA glede na povišane vnetne parametre, nepotrebne operativne posege na pljučih in neizvedeno zdravljenje z kortikosteroidi.

10. Sodišče prve stopnje je na podlagi izvedenega dokaznega postopka, v katerem je zaslišalo priče (med drugimi tudi patologa doc. dr. A. A., dr. med., ki je opravil preiskavo odvzetega tkiva in torakalnega kirurga, ki je pokojnega dvakrat operiral) in pritegnilo komisijo za izdelavo izvedenskih mnenj pri Medicinski fakulteti, pri izdelavi mnenja katere so sodelovali štirje izvedenci, ki so mnenje tudi pisno dopolnili in bili zaslišani, zaključilo, da je pri pokojnem bila narejena strokovna napaka. To je zaključilo potem, ko je sicer povzelo izvedensko mnenje v delu, kjer izvedenci navajajo: - da je GPA redka avtoimuna bolezen, za postavitev diagnoze katere ne obstajajo diagnostična merila, temveč le razvrstitvena merila, - da pokojni dne 10. 4. 2015 ni izpolnjeval razvrstitvenih meril za GPA, - da je imel pokojni unikaten, doslej neopisan fulminantni (hiter) potek redke bolezni in je zato težko govoriti o neznanju.

Vendar je sodišče prve stopnje kljub takim ugotovitvam izvedencev oprlo svojo dokazano oceno na pisno izjavo in izpovedbo priče doc. dr. A. A., dr. med., ki je kot patolog opravil histološko preiskavo odvzetih pljučnih vzorcev pokojnega. Ta je izpovedala, da bi ob odsotnosti podatkov o prizadetosti ledvic in c-ANCA preiskave, ob nedokazanih glivicah kot povzročitelju vnetja ter ob prisotnosti granulomatoznih sprememb ter neenakomerno – mikroabscedentno vnetnimi stenami krvnih žil v vnetiščih in predvsem v okolnem pljučnem tkivu, bilo v histološkem izvidu dne 17. 4. 2015 spremembe v pljučih najbolj korektno opredeliti le kot „nekrotizantno granulomatozno vnetje pljuč“. Pri ponovnem mikroskopskem pregledu originalnih histoloških preparatov biopsije in znanim potekom bolezni je bilo spremembe, značilne za GPA, lahko ugotoviti. Isto diagnozo pa je potrdila tudi priča prim. C. C. (patolog na G.). Glede na navedeno in na dejstvo, da je tudi komisija za izvedenska mnenja dopuščala možnost, da so v vzorcu tkiva bile histološke značilnosti, ki bi dopuščale možnost diagnoze GPA ter da je bila preiskava opravljena v UKC, ki je v okviru svoje dejavnosti klinike opravlja najzahtevnejše diagnostične postopke, je sodišče prve stopnje zaključilo, da je bilo pričakovati, da bo izkušenj patolog, ki opravlja delo v taki ustanovi in ki je doslej že diagnosticiral GPA, v vzorcu tkiva, v katerem so bile določene histološke značilnosti, ki bi dopuščale GPA, prepoznal bolezen, pravilno diagnosticiral in na ta način sprožil uporabo pravilne terapije.

11. O strokovni napaki zdravnika govorimo, če ta ne ravna z večjo skrbnostjo, po pravilih zdravniške znanosti in stroke ter po običajih, in če ne prepreči škode za pacienta oziroma povzroči, da se pacientu zdravje poslabša. V prvem delu gre za pravni standard skrbnosti dobrega strokovnjaka (drugi odstavek 18. člena ZOR oz. drugi odstavek 6. člen OZ). Njegova vsebina je odvisna od okoliščin konkretnega primera in od izoblikovanih standardov vedenja in ravnanja, ki so tako raznoliki in vsebinsko soodvisni od spreminjajočih se dejanskih okoliščin, da jih ni mogoče relativno določno opredeliti. V primeru presoje skrbnosti zdravnika se upoštevajo strokovni, poklicni standardi vedenja in ravnanja, ki so v veljavi na področju medicine. Sodišče s pomočjo izvedenca opredeli vsebino tega pravnega standarda, ugotovi, kaj v konkretnem primeru zahteva sodobna medicinska doktrina, strokovni standardi in normativi glede na razvitost zdravstvenega sistema v Republiki Sloveniji, kako bi zdravnik moral ravnati. Na podlagi informacij izvedenca in glede na okoliščine konkretnega primera sodišče odloči, ali ravnanje zdravnika v konkretnem primeru ustreza pravnemu standardu skrbnosti dobrega strokovnjaka ali od tega standarda odstopa.2

12. Pravkar opisano od sodišča (ob presoji protipravnosti) terja naslednje: - ugotoviti, kako je v konkretnem primeru ravnal zdravnik oziroma kako je ravnalo zdravstveno osebje, - s pomočjo izvedenca ustrezne stroke ugotoviti, kako bi v dani situaciji ravnal skrben strokovnjak, - opraviti pravno presojo, ali konkretno ravnanje zdravstvenega osebja ustreza ravnanju posebej skrbnega strokovnjaka ali ne; ali je torej protipravno.

13. Glede na navedeno je sodišče prve stopnje v obravnavanem primeru ubralo zmoten materialnopravni pristop, ko je pravilnost konkretnega ravnanja zdravnika/-ov presojalo na podlagi izpovedbe priče doc. dr. A. A., dr. med., ki je bil hkrati tudi eden izmed zdravnikov, ki je sodeloval pri odkrivanju diagnoze pokojnega, in zanemarilo sicer jasne ugotovitve izvedencev,3 kako bi v dani situaciji ravnal skrben strokovnjak, ki bi, kot bo obrazloženo v nadaljevanju, postopal, kot so postopali zdravniki v primeru zdravljenja pokojnega, ko so najprej postavili najverjetnejšo diagnozo in v skladu s postavljeno diagnozo pokojnega tudi zdravili. Izvedenci so v postopku pred sodiščem tisti, ki podajo mnenje v smeri pravilnega postopanja zdravnikov v dani situaciji, zato bi moralo sodišče prve stopnje večjo oziroma bistveno težo dati prav ugotovitvam izvedencev. Ker tega zaradi zmotnega materialnopravega pristopa ni storilo, je sprejelo napačne zaključke, da je bila storjena strokovna napaka pri zdravljenju pokojnega. Glede na mnenje izvedencev, ki v dopolnitvi in zaslišanjih svojega stališča do konkretnega primera niso spremenili, in ga je v razlogih povzelo sodišče prve stopnje (na koncu pa dalo težo zgolj izpovedbi enega od lečečih zdravnikov), je sodišče druge stopnje imelo zadostno podlago, da je z uporabo pravilnega materialnopravnega pristopa, upoštevaje ugotovitve izvedencev, ki so podali celovito, strokovno, jasno ter nepristransko mnenje, spremenilo odločitev sodišča prve stopnje, kot bo obrazloženo v nadaljevanju.

14. Sodišče prve stopnje je svojo odločitev zgolj oprlo na izpovedbo priče doc. dr. A. A., dr. med. Ta je post festum ugotovila, da odvzeto tkivo kaže spremembe, na podlagi katerih bi bilo možno diagnosticirati GPA, potem ko je že vedela za vzrok smrti pokojnega. V obravnavanem primeru so izvedenci pojasnili, da gre za redko avtoimuno bolezen, ki je bila pri pokojnem v zelo nenavadni obliki, saj je bilo na CT posnetkih vidno, da je bilo prizadeto le desno pljučno krilo, drugih meril, ki veljajo za diagnosticiranje GPA, pa pokojni ni imel. Izvedenci so pojasnili, da v strokovni literaturi do sedaj še ni opisana redka oblika GPA z enim gostim infiltratom, ki je pozneje imel osrednjo nekrozo in nikjer drugje v pljučih niso bili v tem času prizadeti drugi režnji pljuč. To pa kaže na sum na absces ali malignom, še posebej ko se je razvil plevralni izliv desno s progresom infiltrata v desnem spodnjem režnju (viden na CT dne 31. 3. 2015). Drugih simptomov pokojni ni imel. Histološka diagnoza GPA pri tako nenavadni obliki in poteku bolezni je vedno postavljena v sklopu multidisciplinarnih timov, po principu možnosti dovolj zanesljivih vzorcev tkiva za postavitev takšne diagnoze in izkušenj strokovnjakov. Diagnoza je vedno postavljena s časovnim zamikom. Kot navaja literatura je diferencialna diagnoza pljučnih votlin velika in vsebuje predvsem okužbe, avtoimune bolezni in primarne ter sekundarne maligne bolezni in metastaze. Izvedenci pojasnjujejo v zvezi s tem, da je na voljo veliko algoritmov diagnostične obravnave bolnika, ki ima v pljučni votlini absces. Ti algoritmi obravnave so odvisni od simptomov in značilnosti vidnih abnormalnih sprememb na slikovni diagnostiki. Poteki bolezni do 12 tednov sugerirajo najpogosteje na bakterijsko okužbo, na okužbe z redkejšimi mikroorganizmi ali pa z glivami, kamor spada nekrotizirajoča pljučnica in septični emboli. Kronični potek ene abscesne votline več kot 12 tednov4 pa sugerira na tuberkolozno okužbo z glivami, virusi in paraziti, maligno obolenje ali avtoimuno obolenje (revmatoidni artritis, GPA).

15. Nadalje so izvedenci v zvezi z zdravljenjem pokojnika v skladu s pravili stroke pojasnili, da pokojni ni imel značilnih kliničnih simptomov in znakov za avtoimuno bolezen. Pogoj za postavitev suma na GPA je klinično vidna soprizadetost vsaj dveh organov, prav tako spremembe na slikovnih diagnostikah pljuč pokojnika niso nakazovale na možnost sistemske avtoimune bolezni, saj je imel samo eno lezijo v desnem spodnjem pljučnem režnju, ki je bila prizadeta ob prvih slikovnih diagnostikah in se je ta večala z okolnim infiltratom. V drugih pljučih niso nastajali novi infiltrati, ki so običajni pri tovrstni bolezni. Šele na zadnjem CT toraksa je bil viden perikardialni izliv v levem pljučnem krilu, vendar so bili testi ledvične funkcije v mejah normale, prav tako tudi urin kot dušični retenti in GF, ki bi v slučaju odstopanja od normale tudi klinično sugerirala na to vrsto bolezni. Izvedenci so sicer ugotovili, da ponovna CT preiskava, ki je bila narejena v času zdravljenja na oddelku za torakalno kirurgijo UKC in pri kateri je bil viden majhen perikardialni izliv, bi morda lahko interniste – pulmologe vzpodbudila k razmišljanju širše diferencialne diagnoze z vključitvijo avtoimune bolezni poleg progresa malignoma s sumom na karcinozo perikarda. Kar pa je potrebno razumeti v kontekstu prej obrazloženega, da ob pomanjkanju simptomov oz. soprizadetosti vsaj dveh organov, ni bilo za pričakovati, saj je bila postavljena diagnostika in je potekalo zdravljenje glede na stanje pokojnikovih pljuč.

16. Izvedenci so tudi pojasnili, da so bile v vzorcu z dne 10. 4. 2015 spremembe, kot jih opisuje v primeru GPA, vendar te spremembe niso značilne samo za GPA. Vnetni proces, ki je lokalizirano vnetje, lahko destroira žilne stene. To pojasni tudi odločitev doc. dr. A. A., dr. med., ob pregledu vzorca. Doc. dr. A. A., dr. med., je videl spremembe, katere je pripisal drugi patologiji, za katero so te spremembe prav tako značilne, saj ni imel klinične diagnoze in klinične slike suma na GPA. Takšno ravnanje pa ne predstavlja strokovne napake. Ravnanje patologa je bilo na dane okoliščine pravilno. Izvedenec patolog prof. B. B., dr. med., je namreč pojasnil, da pri vnetnih patologijah patolog nujno potrebuje klinične informacije, ki jih integrira v svoj izvid. Končna diagnoza je timsko delo, ne samo delo patologa. Kot je bilo že navedeno, ob odsotnosti soprizadetosti dveh organov oz. simptomatiki dveh razvrstitvenih meril, namreč avtoimune bolezni GPA v stroki ne diagnosticirajo.

17. Prav tako so izvedenci potrdili, da je bil izpeljan celoten diagnostični postopek glede na anamnezo, klinični potek bolezni in rezultate laboratorijskih testov in invazivne diagnostike. Sicer so kot možnost navedli, da bi lahko opravili še ANCA preiskavo in posvet z revmatologi, a hkrati so pojasnili, da za to ni bilo nobenih indikacij iz razloga zelo nenavadnega poteka GPA bolezni ter njene simptomatike. Posebej so se opredelili tudi do vprašanja, ali bi morala biti izvedena preiskava ANCA. Preiskava se opravi ob naslednjih indikacijah: glomerulonefritisu, pljučni krvavitvi, kožnemu vasakulitisu, več okroglih sprememb po pljučih, kronični razdiralni bolezen na zgornjih dihalih, kroničnem sinusitisu ali vnetju ušesa, subglotični stenozi, mononevritis multipleksu ali periferni nevropatiji, retroorbitralni masi. Kljub temu, da ni bilo zgoraj naštetih indikacij, bi bilo morda (spet le kot možnost) zaradi neopredeljenega febrilnega stanja vseeno smiselno določiti ANCA. A so hkrati navedli, da vsi bolniki z GPA nimajo prisotna protitelesa ANCA. Odstotek ANCA negativnih bolnikov z GPA boleznijo se giblje med 12,5% in 27,3%.5 Pojasnili so še, da je bolj strokovno natančno rečeno, da pri bolnikih s kliničnimi znaki in simptomi za GPA, naj bi tudi bil narejen seroški test ANCA, ki pa je v 90-95% senzitiven v akutni sistemski obliki GPA in le 60% senzitiven v zgodnji fulminantni ali pa lokalizirani obliki bolezni.

18. Izvedenci torej ugotavljajo, da je bil pokojni glede na simptomatiko zdravljen strokovno pravilno, saj nobeden od simptomov ni kazal na sum na avtoimuno bolezen GPA, ki bi zahteval opravo še dodatne preiskave ANCA. To ovrže prvega od očitkov tožnikov, da zdravljenje ni bilo v skladu s pravili stroke in da bi morala biti opravljena preiskava ANCA.

19. Nadaljnji očitek je, da je bilo nepravočasno diagnosticirano glede na povišane vnetne parametre in ugotovljene spremembe na pljučih ter pokojnikovo izkašljevanje krvi. Izvedenci so pojasnili, da so vnetni parametri lahko povišani pri veliko bolezenskih stanjih ter da ugotovljene spremembe na pljučih niso bile tipične za diagnosticiranje GPA, ker je bil prizadeto le desno pljučno krilo, za GPA pa je značilno, da sta prizadeti dve pljučni krili. Do sedaj v literaturi še ni podatka o poteku GPA bolezni, pri kateri bi bilo prizadeto le eno pljučno krilo. To svojo trditev so izvedenci še posebej podrobno opisali v dodatnem izvedenskem mnenju, kjer so se posebej opredelili do očitkov tožnikov, da so poznani tudi taki primeri GPA bolezni s prizadetostjo le enega pljučnega režnja. V zvezi z izkašljevanjem krvi so izvedenci pojasnili, da je pokojni navajal izkašljevanje krvi ali hemoptize pri ambulantnem pregledu pri pulmologu, kasneje pa ne več. Hemoptize so lahko eden od prvi simptomov za okužbo kot je absces ali malignom, zato je bila za zdravniški tim pri infektologu in radiologu na slikovni diagnostiki ter kasneje pri pulmologih v prvi vrsti postavljena klinično diferencialna diagnoza pljučnica z abscesom, TB (tuberkoloza) ali malignom. Tako tudi samo izkašljevanje krvi, pa še to redko, ni kazalo na to, da bi lahko lečeči zdravniki postavili na začetku diagnosticiranje sum na avtoimuno bolezen GPA.

20. Izvedenci so pojasnili v svojem mnenju tudi očitek glede potrebnosti opravljenih operativnih posegov dne 10. 4. 2015 in 17. 4. 2015 glede na pravilno diagnozo bolezni. Operativna posega sta bila po mnenju izvedencev incidirana in upravičena. Po dvotirni antibiotični terapiji je prišlo do poslabšanja stanja in se je takrat po doktrini moral opraviti terapevtski ali diagnostični kirurški poseg z biološko verifikacijo bolezni na večjem vzorcu pljuč. Kot ugotavljajo izvedenci, dodatni odvzemi biopsij s ponovno invazivno diagnostiko vedno spremlja tudi veliko možnih komplikacij, predvsem pri febrilnem bolniku z velikim abscesom. Zato je bila odločitev za kirurško verifikacijo pravilna in po doktrini za opredelitev etiologije (vzroka za nastanek) progresivno rastočega abscesa. Na torakalnem oddelku UKC so naredili vse potrebne predpriprave za programski pristop za sanacijo pljučnega režnja desno z abscesom. Pokojni pa je dobil tudi pred kirurškim posegom transfuzijo krvi in albumine. Takšen je tudi postopek po doktrini obravnave napredujočega abscesa, ki ne reagira na zdravljenje z antibiotiki, brez povedane histološke opredelitve bolezni in z močnim sumom prvenstveno na maligno obolenje. Operativna posega tudi nista pospešila nekroze pljuč, vsaj prvi poseg ne, za drugi poseg pa ni podatkov. Izvedenci domnevajo, da je pri pokojnem v infiltratu v desnem spodnjem režnju pljuč prišlo do okužbe in nekroze tkiva zaradi vaskulitisa in razvoja abscesne votline, ob tem pa še do dodatne infekcije zaradi osnovne bolezni, saj so taki bolniki imunsko kompromitirani, kar pomeni povečano dovzetni za okužbe.

21. Izvedenci so glede na potek diagnosticiranja, ki je bilo po njihovi oceni v skladu z doktrino in po navedenih protokolih oz. algoritmih, ovrgli tudi očitek opustitve zdravljenja pokojnega s kortikosteroidi, ki so sicer potrebni v primeru postavitve suma na avtoimuno bolezen GPA, ne pa tudi v primeru diagnostike, ki je bila postavljena pri pokojnem.

22. Konkretni dejanski stan tako utemeljuje materialnopravni sklep, da je bilo ravnanje pokojnikovega zdravstvenega osebja v kritičnem času lege artis. Ugotovljeno je namreč bilo, da so v danih okoliščinah ob pomanjkanju simptomatike, značilne za avotoimuno bolezen GPA, zdravniki ravnali po pravilih stroke. Patolog doc. dr. A. A., dr. med., na katerega izpovedbo se je oprlo sodišče prve stopnje, je bil le eden od zdravnikov v timu zdravnikov, ki so pokojnega obravnavali in mu postavljali diagnozo. Ob pomanjkanju kliničnih znakov za sum na GPA, od patologa, ki ni posebej specializiran za ožje področje, kar patologi v UKC zaradi raznolikosti dela niso, ni pričakovati, da bo prvi med vsemi zdravniki v timu, ki bo diagnosticiral to redko avtoimuno bolezen. Omenjena priča je res post festum potrdila, da je iz vzorca pokojnega mogoče ugotoviti, da gre za avtoimuno bolezen GPA, vendar to šele potem, ko je izvedela za končno diagnozo pokojnega in je torej vedela, v kateri smeri mora vzorec preučiti. Kot so pojasnili izvedenci, tudi ni bilo nobene indikacije glede na klinične znake, da bi se vzorec odvzetega tkiva pokojnega poslal na pregled k bolj specializirani ustanovi za histološki izvid (n.pr. G.). Tako omenjeni priči ni mogoče očitati neskrbnega oz. malomarnega postopanja. Njena izpoved kaže na to, da bi ob obstoju simptomov za potrditev diagnoze GPA, v posledici katerih bi bil postavljen sum na navedeno bolezen, patolog ob raziskovanju histološkega vzorca pokojnega lahko potrdil sum na GPA. V konkretnem primeru ni bilo ne simptomov, ne postavljenega suma na GPA, zato brez tega v danih okoliščinah ni mogel zgolj na podlagi sprememb v tkivu postaviti diagnoze. Izvedenci so namreč pojasnili, da gre pri postavitvi diagnoze tako redke avtoimune bolezni za timsko delo zdravnikov večih specialnosti. Opredelili pa so se tudi do dejstva, da od specialista patologa, ki opravlja dejavnost splošne patologije in ni zaposlen na specializirani instituciji, ni mogoče pričakovati postavitve diagnoze GPA, še posebej, če je klinična prezentacija GPA nenavadna in tudi sum na klinično diagnozo GPA ni bil postavljen kljub multidisciplinarni diagnostični obdelavi bolnika.

23. Izvedenci so tudi poudarili, da so se eventualni simptomi, ki bi nakazovali na sum na GPA pojavili šele v času, ko so pokojnega že zdravili torakalni kirurgi, ki na omenjeno diagnozo glede na svoje delovno področje niso mogli pomisliti. Izvedenci zgolj kot možnost navajajo, da bi na sum na GPA lahko v obdobju po 10. 4., oziroma še natančneje po 26. 4.6 pomislili internisti, pri katerih pa se pokojni v tistem času ni več zdravil, ker je bolezen tako napredovala.

24. Utemeljevanje strokovne napake zgolj na enem od delov tega tima tako ni sprejemljivo. Kot je bilo opisano, je v konkretnem primeru bil pokojni obravnavan v skladu s pravili stroke, žal s kasneje izkazano napačno diagnozo, ki pa je tim zdravnikov ob pomanjkanju simptomatike, ki bi nanjo nakazovala, ni mogel postaviti, saj pravila stroke od zdravnikov zahtevajo, da najprej postavijo najbolj verjetne diagnoze in šele nato preidejo na redkejše. Ko bi pa to bilo eventualno možno (torej ko so se začeli kazati prvi simptomi, ki bi nakazovali na to bolezen), pa je bil pokojni zdravljen že pri torakalnih kirurgih, ki so prav tako v skladu s pravili stroke izvajali postopke, ki so bili v tistem hipu glede na dano zdravstveno stanje pokojnika potrebni. Še vedno so namreč vsi znaki kazali na to, da ima pokojni gnojno pljučnico in v tej smeri je bil tudi pravilno zdravljen. V takem postopanju celotnega tima zdravnikov ni zaznati neskrbnosti in malomarnosti, ki bi morala biti podana, kot tudi ne ravnanj contra legem artis, da bi celotnemu timu zdravnikov lahko očitali strokovno napako. Glede na opisano konkretno ravnanje zdravstvenega osebja ustreza ravnanju posebej skrbnega strokovnjaka.

25. Glede na navedeno je bilo potrebno pritožbi toženke ugoditi in spremeniti izpodbijano sodbo tako, da se zahtevek tožnikov v celoti (torej tudi v ugodilnem delu v I. in III. točki izreka) zavrne. Posledično odpade zato odločanje o pritožbi tožnikov, ki izhaja iz predpostavke, da je podana strokovna napaka in s tem temelj odškodninske odgovornosti zavarovanca toženke.

26. V posledici odločitve o glavni stvari je bilo potrebno spremeniti tudi odločitev o stroških postopka. Ker je toženka uspela v celoti, ji morajo tožniki v celoti povrniti njene pravdne stroške (prvi odstavek 154.člena ZPP). O njihovi višini bo odločalo sodišče prve stopnje s posebnim sklepom (četrti odstavek 163. člen ZPP v zvezi s 155. členom ZPP).

27. Tudi s pritožbo je toženka uspela v celoti, zato ji morajo tožniki povrniti vse stroške pritožbenega postopka (drugi odstavek 165. člena ZPP). O njihovi višini bo odločalo sodišče prve stopnje s posebnim sklepom, v katerem bo po višini odločilo tako o pravdnih stroških nastalih v postopku pred sodiščem prve stopnje, kot tudi o višini pritožbenih stroškov toženke (četrti odstavek 163. člen ZPP v zvezi s 155. členom ZPP).

1 Razmerje med zdravnikom oz. zdravstveno ustanovo in bolnikom je praviloma pogodbene narave. V skladu z določili 239. in 240. člena OZ se dolžnik svoje odgovornosti razbremeni z dokazom o ustrezni skrbnosti, dokazati pa mora tudi, da so obstajale okoliščine, zaradi katerih pogodbe ni mogel (pravilno) izpolniti, zanj nepremagljive oz. neodvrnljive. 2 VSRS sklep II Ips 302/2011 z dne 26. 4. 2012. 3 Sodišče ugotovitve izvedencev povzame in ugotovi, da glede na unikaten, doslej neopisan fulminantni (hiter) potek redke bolezni pri pokojnem težko govoriti o neznanju (torej strokovni napaki). 4 Pri čemer je potrebno poudariti, da je pokojni umrl v manj kot 12 tednih od začetka zdravljenja. 5 To so tisti bolniki, pri katerih je bila ugotovljena GPA bolezen, pred tem opravljen test ANCA pa je bil negativen. 6 Pokojni je umrl 28. 4. 2015.