Jedro

Pravico do sobivanja v zdravstvenem zavodu ali zdravilišču sestavljajo tri upravičenja: pravica do kritja stroškov nastanitve in prehrane za čas sobivanja v zdravstvenem zavodu ali zdravilišču, pravica do upravičene zadržanosti od dela za čas sobivanja (bolniški stalež zaradi sobivanja) in pravica do nadomestila za čas sobivanja v višini 80 % osnove po ZZVZZ od prvega delovnega dne v breme ZZZS. ZZVZZ kot upravičence navaja starše, rejnika, skrbnika, zakonca ali zunajzakonskega partnerja, kadar sobiva ob otroku svojega zakonca ali zunajzakonskega partnerja. Pravico lahko uveljavlja zgolj eden od upravičencev. V primeru sobivanja v zdravilišču lahko upravičenec uveljavi vsa tri upravičenja iz naslova sobivanja.

Ker z zakonom ni mogoče vnaprej predvideti in urediti vseh možnih življenjskih situacij, je naloga sodišča, da v primeru pravne neurejenosti s pravili razlage najde ustrezno pravno pravilo za rešitev konkretnega spora, saj skladno z 2. členom ZPP ne sme odkloniti sodnega varstva. V primeru zakonskih praznin je naloga sodnika, da ugotovljeno vrzel v zakonu zapolni in pri tem upošteva določena pravila.

Izrek

I.Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II.Stroške odgovora na pritožbo nosi tožeča stranka sama.

Obrazložitev

1.Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbi toženca št. ... z dne 11. 5. 2023 in št. ... z dne 6. 3. 2023 ter zadevo vrnilo v ponovno upravno odločanje. Hkrati je odločilo, da je toženec dolžan za tožnico povrniti stroške postopka v znesku 533,85 EUR na račun Delovnega sodišča v Kopru, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od prvega naslednjega dne po izteku roka za izpolnitev obveznosti do plačila. Toženec je dolžan tožnici povrniti stroške v višini 3,40 EUR v roku 15 dni, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od prvega naslednjega dne po izteku roka za izpolnitev obveznosti do plačila.

2.Zoper sodbo se pritožuje toženec iz vseh pritožbenih razlogov. Predlaga, da pritožbeno sodišče izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbeni zahtevek tožnice v celoti zavrne kot neutemeljen oziroma zadevo vrne v novo odločanje. Sodišče je zavzelo stališče, da uporaba 40. člena Pravil OZZ oži pogoje iz 17. alineje 1. točke prvega odstavka 23. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, zato je uporabo slednjih odklonilo. Ugotovilo je, da je tožnica polnoletna oseba, ki potrebuje 24-urno nego in oskrbo, zato ji ni mogoče utemeljeno odrekati pravice do povračila stroškov sobivanja pri zdraviliškem zdravljenju in pogojevati s spremstvom staršev, rejnikov ali skrbnikov.

3.Sodišče je zaključek, da tožnica potrebuje 24-urno nego in oskrbo, sprejelo na podlagi izvedenskega mnenja, pri čemer se izvedenec ni jasno opredelil do nasprotnih razlogov toženca. Izvedenec je izvedensko mnenje podal zgolj iz etičnega in občečloveškega vidika, ni pa upošteval pravno relevantnih dejstev, ki izhajajo iz spisovne dokumentacije. Iz izvedenskega mnenja izhaja, da tožnica v času od 3. 11. 2022 do 24. 11. 2022 ni imela nobenega dokumenta, ki bi jo klasificiral uradno kot osebo s posebnimi potrebami, sam pa kot sodni izvedenec za ugotavljanje tovrstnega statusa ni pristojen. Zavzel je stališče, da je bila nega in oskrba tožnici v spornem obdobju potrebna 24 ur dnevno, čemur je sodišče sledilo, pri tem pa ni pojasnilo odstopanja od dokončne odločbe CSD z dne 16. 8. 2021, s katero je bilo odločeno, da ima tožnica pravico (le) do 130 ur storitev osebne asistence na teden, kar predstavlja 18,5 ur na dan in ne 24 ur. Sodišče se ni opredelilo do argumentov, da je bila tožnica nameščena na negovalnem oddelku, kjer so ji bile nudene storitve nege, oskrbe pri hranjenju in osnovnih higienskih potrebah v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, zato 24-urna nega ni bila potrebna. Če bi tožnica potrebovala 24-urno nego in oskrbo, bi bila še vedno hospitalizirana ter ne bi bila napotena na zdraviliško zdravljenje. Sodišče je razloge toženca v zvezi s tem zgolj pavšalno zavrnilo, brez obrazložitve ter konkretnih razlogov. S tem je bila storjena bistvena kršitev postopka, posledično pa je dejansko stanje glede 24-urne nege in oskrbe ostalo nepopolno oziroma napačno ugotovljeno. Sodišče je tudi napačno uporabilo materialno pravo, ko je zaključilo, da pravice tožnice do povračila stroškov sobivanja pri zdraviliškem zdravljenju ni mogoče pogojevati s spremstvom staršev, rejnikov ali skrbnikov.

4.Pravica do sobivanja je enako določena tako v 17. alineji 1. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ kot v 40. členu Pravil OZZ. Slepe zavarovane osebe imajo pravico do sobivanja, če sodijo v eno kategorij, ki je določena v 17. točki prvega odstavka 23. člena ZZVZZ, in sicer starši, rejniki, skrbniki, zakonec ali zakonski partner. Drugih kategorij ZZVZZ ne določa niti ne dopušča. Naslovno sodišče je z namensko in jezikovno razlago te zakonske določbe nedopustno razširilo pravico do sobivanja na druge osebe, ki jih ZZVZZ ne določa, kar ni pravilno ter posledično vodi v neenakopravno obravnavo zavarovanih oseb v istih življenjskih situacijah. Sodišče napačno ni ugotavljalo, na kakšen način se financirajo osebni asistenti, temveč jih je glede pravice do povračila stroškov sobivanja izenačilo z izrecno določenimi kategorijami iz 17. alineje 1. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ. Osebno asistenco celostno ureja Zakon o osebni asistenci v povezavi s Pravilnikom o osebni asistenci (Ur. l. RS, št. 26/2022 z dne 25. 2. 2022). V 28. členu Pravilnika so navedeni upravičeni stroški osebnih asistentov, povezani z njihovim delom, ki se krijejo iz proračuna RS. Med njimi so tudi stroški službenih poti zaposlenih, kamor se lahko uvrščajo tudi stroški nastanitve, kadar je slednja potrebna za izvajanje njihovega dela osebne asistence, saj je bil namen ZOA, da se celostno uredi delovanje in financiranje osebnih asistentov. Sodišče bi moralo preveriti, kaj vse obsega financiranje osebnih asistentov po ZOA, ki celovito ureja to področje, ne pa da je te stroške sobivanja brez pravne podlage v 17. alineje prve točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ naložilo v breme tožencu, ki stroške sobivanja na temeljih zakonskih določb krije le zakonsko določeni kategoriji oseb.

3.V odgovoru na pritožbo tožnica meni, da je sodišče sprejelo edino logično in pravilno odločitev ter jo tudi skrbno utemeljilo in vztraja pri neutemeljenosti pritožbenih očitkov. Priglaša stroške odgovora na pritožbo.

4.Pritožba ni utemeljena.

5.Sodišče je preizkusilo izpodbijano sodbo v mejah pritožbenih razlogov in po uradni dolžnosti pazilo na absolutno bistvene kršitve določb pravdnega postopka iz drugega odstavka 399. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 73/2007 s spremembami, v nadaljevanju: ZPP). Izpodbijana sodba je izdana ob popolno in pravilno ugotovljenem dejanskem stanju ter ob pravilno uporabljenem materialnem pravu, zato pritožbeni razlogi, kot bo obrazloženo v nadaljevanju, niso utemeljeni.

6.Sodišče prve stopnje je presojalo odločbo toženca št. ... z dne 11. 5. 2023 in št. ... z dne 6. 3. 2023, s katero je bila zavrnjena zahteva za povračilo stroškov sobivanja v zdravilišču v višini 1.735,50 EUR v breme sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja.

7.V pritožbeni obravnavi ostaja sporno, ali je tožnica upravičena do povračila stroškov sobivanja v zdravilišču za osebnega asistenta, ki ni eden izmed staršev, rejnik ali skrbnik, zakonec ali zunajzakonski partner.

8.Pravno podlago predstavljajo določila Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju: ZZVZZ) in Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami, v nadaljevanju: Pravila).

9.Iz spisovne dokumentacije je razvidno, da je tožnica zdraviliško zdravljenje realizirala v obdobju od 3. 11. 2022 do 26. 11. 2022, pri čemer sta z njo izmenjaje sobivala dva osebna asistenta. Tožnica je uživalka invalidske pokojnine od 17. 10. 2018 dalje na temelju I. kategorije invalidnosti po odločbi z dne 19. 12. 2018, ima pravico do dodatka za pomoč in postrežbo za slepo osebo in ugotovljeno 100 % telesno okvaro zaradi slepote in levostransko spastične hemipareze. Z odločbo CSD ji je bila 16. 8. 2021 dodeljena osebna asistenca v trajanju 130 ur tedensko oziroma 18,5 ur dnevno.

10.Sodišče je v 5. točki obrazložitve izpostavilo, da je po 52. členu Ustave RS (Ur. l. RS, št. 33/91 s spremembami) invalidu v skladu z zakonom zagotovljeno varstvo ter usposabljanje za delo. Pri tem se je pravilno navezalo na drugi odstavek 50. člena URS in prvi odstavek 51. člena URS, da ima vsakdo pravico do zdravstvenega varstva pod pogoji, ki jih določa zakon. Pravico do sobivanja

v zdravstvenem zavodu ali zdravilišču sestavljajo tri upravičenja: pravica do kritja stroškov nastanitve in prehrane za čas sobivanja v zdravstvenem zavodu ali zdravilišču, pravica do upravičene zadržanosti od dela za čas sobivanja (bolniški stalež zaradi sobivanja) in pravica do nadomestila za čas sobivanja v višini 80 % osnove po ZZVZZ od prvega delovnega dne v breme ZZZS. ZZVZZ kot upravičence navaja starše, rejnika, skrbnika, zakonca ali zunajzakonskega partnerja, kadar sobiva ob otroku svojega zakonca ali zunajzakonskega partnerja. Pravico lahko uveljavlja zgolj eden od upravičencev. V primeru sobivanja v zdravilišču lahko upravičenec uveljavi vsa tri upravičenja iz naslova sobivanja. Upoštevajoč zakonsko določbo pravice do sobivanja nimajo druge osebe, razen če so z odločbo pristojnega organa opredeljeni kot skrbniki in dejansko negujejo in varujejo otroka. V zakonski določbi navedeni upravičenci imajo vedno pravico do plačila stroškov nastanitve in prehrane. Pravico do začasne zadržanosti od dela in s tem do nadomestila pa imajo zgolj tisti, ki izpolnjujejo tudi pogoje za priznanje nadomestila.

11.V tem sporu se kot pravno pomembno izpostavi vprašanje, kdo ima pravico do sobivanja iz naslova pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja skladno z določili ZZVZZ in Pravili OZZ.

V navezavi z navedenim, je glede na okoliščine primera pomembno dejstvo opredelitve nabora upravičencev pravice do sobivanja, na kar opozarja in poglobljeno utemeljuje sodišče v 7. točki obrazložitve. Sodišče ugotavlja da so kot upravičenci pravice do sobivanja opredeljeni eden izmed staršev, rejnik oziroma skrbnik, zakonec ali zunajzakonski partner. Pravica slepih oseb do spremstva je bila, kot ugotavlja sodišče v 5. točki obrazložitve, vse do uveljavitve Sprememb in dopolnitev Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja

posebej urejena v Pravilih OZZ. Pravica do spremstva je temeljila na statusu slepe osebe in ni bila dodatno pogojevana. Od ukinitve pravice iz 63. člena Pravil OZZ, pa imajo pravice do spremstva le slepe osebe, ki izpolnjujejo splošne zakonske pogoje za priznanje pravice do sobivanja.

12.Toženec sicer skuša v pritožbi uveljaviti, da je sodišče osebne asistente napačno izenačilo z izrecno določenimi kategorijami iz 17. alineji 1. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ, ker ni ugotavljalo način financiranja osebnih asistentov. Sodišče v 7. točki obrazložitve ugotavlja, da je cilj osebne asistence invalidom zagotoviti podporo pri izvajanju aktivnosti, vezanih na vključevanje v družbo, ki jih sami zaradi vrste in stopnje invalidnosti, ne morejo izvajati, a jih vsakodnevno potrebujejo doma in zunaj doma, da lahko živijo neodvisno, aktivno in so enakopravno vključeni v družbo. Namen Zakona o osebni asistenci (Ur. l. RS, št. 10/2017 s spremembami, v nadaljevanju ZOA) v povezavi s Pravilnikom o osebni asistenci (Ur. l. RS, št. 26/22 s spremembami, v nadaljevanju Pravilnik) je celovita ureditev storitev osebne asistence, ki se financirajo iz proračuna. Pa vendar v citiranih predpisih ni nobene podlage, da stroške nastanitve in prehrane, ki so za osebnega asistenta nastali ob spremstvu tožnice v zdraviliškem zdravljenju v konkretnem primeru, opredelimo kot stroške službenih poti zaposlenih. ZOA, ki v 7. členu določa storitve osebne asistence, v 4. alineji točke c opredeli kot storitev tudi ohranjanje zdravja v zdraviliščih in na drugih krajih, vendar nadalje niti v ZOA niti v 28. in ne 29. členu Pravilnika

ni nobene podlage, da bi lahko konkretne stroške nastanitve in prehrane iz naslova pravice do sobivanja, ki je pravica tožnice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, prevalili v breme sistema socialnega varstva.

13.V postopku ni prišlo do zatrjevanih bistvenih kršitev pravil postopka iz 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP, ki je podana, če ima sodba pomanjkljivosti, zaradi katerih se ne more preizkusiti, ker se sodišče ni opredelilo do trditev stranke. Sodišče se je opredelilo do vseh nosilnih pravnih naziranj toženca, ki so argumentirana in niso očitno neutemeljena. Če toženec ni dobil izrecnega odgovora na kakšno vprašanje, pa je ta razviden iz konteksta poglobljene obrazložitve, iz katere lahko toženec v zadostni meri spozna razloge, ki so sodišče vodili pri njegovi odločitvi.

14.Upoštevajoč obrazloženo je ključno določilo 17. alineje 1. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ, zato je sodišče s pomočjo izvedenca ugotavljalo, ali je tožnica, ne glede na starost oseba, ki zaradi zdravljenja težkega zdravstvenega stanja, s posebnimi potrebami potrebuje 24-urno nego in oskrbo. Takšno izvedensko mnenje sodnega izvedenca družinske medicine je sodišče sprejelo kot podlago za svojo odločitev. Tudi po pritožbeni oceni gre za prepričljivo in povsem jasno obrazloženo izvedensko mnenje, ki je bilo podano na podlagi preučitve celotne medicinske dokumentacije.

15.Sprejemljivo je zato materialnopravno razlogovanje sodišča v 7. točki obrazložitve, da tako po jezikovni, sistemski in logični razlagi ne moremo pogojevati pravice do spremstva, ki pripada osebi s posebnimi potrebami, ki potrebuje 24-urno nego in oskrbo, ne glede na starost, s sobivanjem enega od staršev, rejnika oziroma skrbnika, saj gre za polnoletno osebo s posebnimi potrebami, ki potrebuje 24-urno nego in oskrbo. Starši za polnoletno osebo s posebnimi potrebami, ki potrebuje 24‑urno nego in oskrbo po zakonodaji niso dolžni skrbeti, zato je pri tovrstnih zavarovancih neutemeljeno pogojevanje priznanje pravice s spremstvom staršev, rejnikov, skrbnikov, še zlasti v okoliščinah konkretnega primera. Tožničini starši so starejše in fizično oslabele osebe, ki za polnoletno tožnico niso več sposobne same skrbeti in ji posledično nuditi pomoč in nego pri zdraviliškem zdravljenju. Iz izpovedbe tožničinega očeta je razvidno, da za tožnico skrbita z ženo le ponoči od 22.00 do 8.00 ure, ko jo je potrebno pokriti, premakniti in previti, od 8.00 ure do 22.00 ure pa je prisoten osebni asistent. Zaradi navedenega je bila tožnici skladno z odločbo CSD 16. 8. 2021 dodeljena osebna asistenca v trajanju 130 ur tedensko oziroma 18,5 ur dnevno. Pogojevanje pravice do spremstva polnoletne osebe s posebnimi potrebami, ki potrebuje 24-urno nego in oskrbo spremstvo staršev, rejnikov in skrbnikov bi izvotlilo tožničino pravico do zdraviliškega zdravljenja6.

16.Ugotavljanje posebne potrebe po 24-urni negi in oskrbi iz 17. alineje prve točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ, kot pravilno opozori sodišče v 6. točki obrazložitve, predstavlja pravni standard, ki ga ni mogoče zgolj formalno zapolnjevati z Uredbama o programih storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja, zmogljivostih, potrebnih za njegovo izvajanje, in obsegu storitev za leto 2022 oziroma 23, niti s formalnim statusom osebe s posebnimi potrebami iz Zakona o usmerjanju otrok s posebnimi potrebami (Ur. l. RS, št. 58/11 s spremembami), na katere se sklicuje toženec.

17.Neutemeljen je pritožbeni očitek, da je bilo mnenje podano zgolj iz etičnega in občečloveškega vidika in da če bi tožnica potrebovala 24 urno nego in oskrbo, ne bi bila napotena na zdraviliško zdravljenje z namestitvijo na negovalnem oddelku. Sodni izvedenec je pri podaji svojega mnenja upošteval vso medicinsko dokumentacijo, ki je bila potrebna za odločitev v konkretni zadevi in ugotovil, da je tožnica oseba s posebnimi potrebami, ki potrebuje 24 urno oskrbo in nego. V 11. točki obrazložitve je sodišče sprejelo prepričljivo obrazložen dokazni zaključek, da je tožnica slepa, motorično ovirana oseba s spominskimi motnjami, kar prestavlja psihofizično stanje s posebnimi potrebami po negi in oskrbi oziroma psihofizični hendikep, ki ga je potrebno opredeliti kot res zahtevno zdravstveno stanje in je popolnoma odvisna od tuje pomoči, ker sama ne more preživeti.7 Izvedenec je opozoril, da so zmožnosti oz. storitve, ki so bile tožnici lahko nudene na zdraviliškem zdravljenju na negovalnem oddelku, glede na njeno zdravstveno stanje nezadostne, zaradi standarda, ki po kadrovskem normativu ni primerljiv z bolnišničnim. Rehabilitacija v zdravilišču, po obrazložitvi sodnega izvedenca poteka v povsem drugem okolju, zaradi česar veljajo tudi drugi normativi in je neutemeljen pritožbeni očitek o nepopolnem oziroma napačno ugotovljenem dejanskem stanju glede tožničine potrebe po 24-urni negi in oskrbi v zdravilišču.

18.Kljub zdravljenju tožnice za epilepsijo, ne gre za nezdravljeno epilepsijo, ki bi lahko bila kontraindikacija za zdraviliško zdravljenje, zato je neutemeljen pritožbeni očitek v tej smeri. Sodni izvedenec je le izpostavil, da je tožnica epileptičen bolnik, ki prejema antileptik, ki se predpisuje po operacijah na možganih.8 Nenazadnje je toženec tožnici priznal pravico do zdraviliškega zdravljenja, upoštevajoč vso medicinsko dokumentacijo.

19.Po pritožbeni oceni ostane neutemeljen tudi pritožbeni očitek, da tožnica v času od 3. 11. 2022 do 24. 11. 2022 9 ni imela nobenega dokumenta, ki bi jo uradno klasificiral kot osebo s posebnimi potrebami, za kar sodni izvedenec ni pristojen. Sodišče je pri ugotavljanju upravičenosti tožnice do povrnitve vtoževanih stroškov izhajalo iz opredelitve v 17. alineji prve točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ, ki se nanaša na zdravljenje težkega zdravstvenega stanja pri osebi s posebnimi potrebami, ki potrebuje 24-urno nego in oskrbo, kjer kot kriterij ni določen poseben status. Določilo 17. alineje 1. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ namreč kot upravičenca do pravice do sobivanja zraven predhodne opredelitve, opredeljuje še osebo s statusom po zakonu, ki ureja socialno vključevanje invalidov. Gre torej za dve različni skupini upravičencev.

20.Neutemeljen je pritožbeni očitek, da sodišče neutemeljeno ni ugotavljalo, na kakšen način se financirajo osebni asistenti, temveč jih je glede pravice do povračila stroškov sobivanja izenačilo z izrecno določenimi kategorijami v 17. alineji 1. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ. Sodišče se je do spornega vprašanja argumentirano opredelilo, saj je v posebnih okoliščinah konkretnega primera ključno, da je tožnica skladno s 17. alineji 1. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ upravičena do priznanja pravice do sobivanja kot pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

21.Ne glede na razlogovanje sodišča glede uporabe exceptio illegalis 40. člena Pravil OZZ, je pravilna argumentacija, da je zaradi črtanja pravice do spremstva za slepe osebe iz 63. člena Pravil OZZ, ob hkratni pomanjkljivi ureditvi stroškov nastanitve in prehrane za spremstvo,10 potrebno v okoliščinah konkretnega primera razširiti nabor oseb, opredeljenih v 17. alineji 1. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ, še na osebnega asistenta. Okoliščine konkretnega primera so pokazale, da gre pri pravici do sobivanja v 17. alineji 1. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ 11 za pravno praznino. ZZVZZ namreč izrecno ne ureja življenjskega primera, ko zavarovanca oziroma zavarovanko pri zdraviliškem zdravljenju, zaradi objektivne nezmožnosti ne morejo spremljati osebe iz nabora upravičenih oseb, ki so določene v 17. alineji 1. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ. Kot je ugotovil sodni izvedenec ima tožnica starejše, bolne in obnemogle starše, ki tožnici ne zmorejo nuditi spremstva pri zdraviliškem zdravljenju. O slednjem je tudi prepričljivo izpovedal tožničin oče, sodni izvedenec pa je izpovedbo tožnika glede nezmožnosti nuditi tožnici potrebno nego in skrb pri zdraviliškem zdravljenju v osnovi podkrepil še s strokovnimi kriteriji12. Nenazadnje je bil ZZVZZ sprejet pred sprejemom ZOA, ZOA, pa tudi ni celovito uredil vseh življenjskih primerov, še posebej tistih, ki so povezani s pravicami iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Poleg tega ima osebni asistent ustrezno odločbo in dejansko skoraj v celoti skrbi za tožnico, kar je primerljivo z dolžnostjo skrbništva pri otrocih (zgoraj točka 10).

22.Ker z zakonom ni mogoče vnaprej predvideti in urediti vseh možnih življenjskih situacij, je naloga sodišča, da v primeru pravne neurejenosti s pravili razlage najde ustrezno pravno pravilo za rešitev konkretnega spora, saj skladno z 2. členom ZPP ne sme odkloniti sodnega varstva. V primeru zakonskih praznin je naloga sodnika, da ugotovljeno vrzel v zakonu zapolni in pri tem upošteva določena pravila, na kar je opozorilo Vrhovno sodišče RS v zadevi VIII Ips 275/2008. Pravno podlago za tako ravnanje mu omogoča in narekuje drugi odstavek 3. člena Zakona o sodiščih (Ur. l. RS, št. 19/94 s spremembami, v nadaljevanju ZS).

23.Ker tožnica zaradi svojih zdravstvenih omejitev in pravne praznine v ZZVZZ pri naboru upravičencev, ki lahko zavarovani osebi nudijo spremstvo, ne bi mogla koristiti priznanega zdraviliškega zdravljenja, je pravilna izpodbijana odločitev sodišča. Gre za tožničino pravico iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in ker povračilo teh stroškov, kot je predhodno obrazloženo v 12. točki ni urejeno na nobeni drugi podlagi, mora te stroške kriti toženec. Vendar ima lahko osebni asistent priznano le pravico do stroškov nastanitve in prehrane v zdravilišču, ne pa tudi pravice do upravičene zadržanosti od dela za čas sobivanja in pravice do nadomestila za čas sobivanja, kar je urejeno z ZOA.13 Bistvo osebne asistence je zagotavljati uporabnikom neodvisno življenje, s čimer se uresničuje tudi temeljni namen Konvencije o pravicah invalidov (Uradni list RS - Mednarodne pogodbe, št. 37/08) in ravno v konkretnem primeru je tudi slednje izkazano. V skladu s holistično razlago sistema socialne varnosti je treba v konkretnem primeru povezati pravice, ki izvirajo iz obveznega zdravstvenega zavarovanja s tistimi v ureditvi osebne asistence.

24.Neutemeljen je tudi pritožbeni očitek, da se sodišče ni opredelilo do vtoževanih stroškov v višini 1.735,50 EUR. Ključno je, da je sodišče zaradi napačne materialnopravne odločitve toženca14, na podlagi 1. alineje prvega odstavka 82. člena ZDSS-1 izpodbijani odločbi odpravilo in zadevo vrnilo tožencu v novo odločanje. V 14. točki obrazložitve je pravilno izpostavilo, da bo moral toženec v ponovljenem upravnem postopku ugotoviti kolikšni stroški so tožnici nastali zaradi sobivanja asistenta, kaj zajemajo in ali jih je tožnica v celoti plačala.

25.Upoštevajoč obrazloženo, je tudi po pritožbeni oceni potrebno na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrniti in potrditi sodbo sodišča prve stopnje.

26.Stroške pritožbenega postopka nosi tožnica, saj njen odgovor na pritožbo ni prispeval k odločitvi sodišča druge stopnje in stroški, ki so nastali z njim, niso bili potrebni.

-------------------------------

1Sobivanje pomeni nastanitev (prenočevanje in prehrana) pri izvajalcu, kjer je oseba nastanjena v zdravilišču, upoštevajoč, da mu je bilo zdravljenje v zdravilišču odobreno s strani toženca.

2Opredelitev upravičencev v ZZVZZ in Pravilih OZZ je zelo podobna.

3Ur. l. RS, št. 183/21.

4Ki določa stroške povezane z delom osebnega asistenta in stroške povezane z organizacijo izvajanja osebne asistence.

5Sklep ustavnega sodišča RS, opr. št. Up-429/01-5 z dne 24.6.2003).

6Ki je bila tožnici z odločbo z dne 25.10.2022 in 10. 11. 2022 že priznana.

7Kot dodatno utemeljitev svoje ocene o hudem in kompleksnem zdravstvenem stanju je sodni izvedenec povzel z dejstvom, da bi tožnica umrla, v kolikor bi ostala popolnoma sama.

8Tožnica je imela v letu 2022 dva manjša in en večji epileptični napad.

9V obdobju realizacije zdraviliškega zdravljenja.

10Ki tožnici pri realizaciji pravice do zdraviliškega zdravljenja predstavlja conditio sine qua non.

11In posledično tudi v 40. členu Pravil OZZ.

1210. točka obrazložitve.

13Spremstvo tožnice v zdravilišču predstavlja za osebnega asistenta izvajanje njegove delovne obveznosti, za katero prejema plačo.

14Da tožnica ni upravičena do povračila stroškov nastanitve in prehrane kot upravičenja pravice do sobivanja.

Zveza:

RS - Ustava, Zakoni, Sporazumi, Pogodbe

Ustava Republike Slovenije (1991) - URS - člen 50, 50/2, 51, 51/1, 52

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ - člen 23, 23/1, 23/1-1, 23/1-1-17

Zakon o osebni asistenci (2017) - ZOA - člen 7

Zakon o sodiščih (1994) - ZS - člen 3, 3/2

Zakon o pravdnem postopku (1999) - ZPP - člen 2

Podzakonski akti / Vsi drugi akti

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 40, 63

Pravilnik o osebni asistenci (2022) - člen 28, 29

Pridruženi dokumenti:*

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.