Jedro

V okviru zdravstvenega zavarovanja lahko zavarovalnice sklepajo le take pogodbe, ki zagotavljajo zavarovancem kritje stroškov (zdravstvenih ter z njimi povezanih storitev, stroškov oskrbe z zdravili in medicinsko-tehničnimi pripomočki), izplačila (dogovorjenih denarnih nadomestil) ali kombinacije navedenega. Zavarovalne pogodbe, ki jih sklepa tožeča stranka, ne zagotavljajo zavarovancem ničesar od tega. Zagotavljajo jim le posteljo v domu starejših, ki jo morajo zavarovanci sami plačati. Zavarovalne pogodbe, ki jih sklepa tožeča stranka, zato ne pomenijo uresničevanja zdravstvenega varstva, kot je opredeljeno v 2. točki drugega odstavka 2. člena ZZavar.

Izrek

Tožba se zavrne.

Tožeča stranka sama krije svoje stroške postopka.

Obrazložitev

1. Agencija za zavarovalni nadzor (v nadaljevanju: Agencija) je v 1. točki odredbe ugotovila, da tožeča stranka s sklepanjem in izvrševanjem pogodb po Splošnih pogojih za zdravstveno zavarovanje P. O. krši prvi odstavek 14. člena ZZavar, prvi odstavek in 2. točko drugega odstavka 2. člena ZZavar. Odredila je način odprave kršitev (2. in 3. točka izreka) in tožeči stranki naložila plačilo pavšalnega nadomestila v višini 834,00 EUR (4. točka izreka).

2. Ugovor tožeče stranke proti izdani odredbi je Agencija z odločbo v bistvenem zavrnila. Odredbo je spremenilo le v delu, ki zadeva rok za vračilo že plačanih premij.

3. Tožeča stranka s tožbo v postopku sodnega varstva predlaga, da Vrhovno sodišče spremeni odločbo tako, da ugotovi, da tožeča stranka ne krši določb ZZavar, podrejeno pa, da odločbo odpravi in zadevo vrne Agenciji v ponovno odločanje. Uveljavlja razloge napačne ugotovitve dejanskega stanja, napačne uporabe materialnih predpisov in bistvene kršitve pravil postopka.

4. Tožena stranka je v odgovoru na tožbo predlagala njeno zavrnitev.

Razlogi za zavrnitev tožbe

5. Tožeča stranka ima dovoljenje tožene stranke za opravljanje zavarovalnih poslov v večih zavarovalnih vrstah, med drugim v zdravstvenem zavarovanju. Pogodbe o zdravstvenem zavarovanju sklepa na podlagi svojih Splošnih pogojev za zdravstveno zavarovanje ... (v nadaljevanju: Splošni pogoji). Zavarovanec si s sklenitvijo zavarovale pogodbe „v nujnih primerih zagotovi institucionalno varstvo v domu za starejše za določeno obdobje“. V primerih neogibne potrebe po nujni pomoči in negi mu tožeča stranka v roku 30 dni zagotovi „samoplačniško posteljo v domu za starejše“ (1. točka 2. člena Splošnih pogojev).

6. Tožena stranka je ocenila, da sklepanje zavarovanih pogodb na podlagi Splošnih pogojev ni v skladu z določbami ZZavar. Tožeča stranka temu nasprotuje. Najprej uveljavlja, da je po njenem mnenju ZZavar „statusno-pravni predpis, ki ne opredeljuje vsebine materialno-pravnega (substančnega) razmerja med zavarovalcem in zavarovateljem, torej ne opredeljuje zavarovalne pogodbe.“

7. ZZavar je res statusnopravni predpis; ne drži pa, da ne določa, katere posle sme zavarovalnica opravljati. Po določbi 1. odstavka 14. člena ZZavar sme zavarovalnica opravljati samo zavarovalne posle. Ti so v 2. členu ZZavar tudi opredeljeni, in sicer kot sklepanje in izvrševanje pogodb o premoženjskem in življenjskem zavarovanju ali pozavarovanju, razen obveznih socialnih zavarovanj. Zdravstveno zavarovanje je v 2. točki drugega odstavka navedenega člena opredeljeno kot zavarovanje, ki v primeru bolezni, poškodbe ali posebnega zdravstvenega stanja krije: stroške zdravstvenih ter z njimi povezanih storitev, stroške oskrbe z zdravili in medicinsko-tehničnimi pripomočki; izplačila dogovorjenih denarnih nadomestil in kombinacijo izplačil po prejšnjih alineah;

8. V okviru zdravstvenega zavarovanja lahko zavarovalnice sklepajo le take pogodbe, ki zagotavljajo zavarovancem kritje stroškov (zdravstvenih ter z njimi povezanih storitev, stroškov oskrbe z zdravili in medicinsko-tehničnimi pripomočki), izplačila (dogovorjenih denarnih nadomestil) ali kombinacije navedenega. Zavarovalne pogodbe, ki jih sklepa tožeča stranka, ne zagotavljajo zavarovancem ničesar od tega. Zagotavljajo jim le posteljo v domu starejših, ki jo morajo zavarovanci sami plačati. Zavarovalne pogodbe, ki jih sklepa tožeča stranka, zato ne pomenijo uresničevanja zdravstvenega varstva, kot je opredeljeno v 2. točki drugega odstavka 2. člena ZZavar.

9. Tožeča stranka ne uspe prepričati s sklicevanjem na določbo 921. člena Obligacijskega zakonika (v nadaljevanju: OZ), ki opredeljuje pojem zavarovalne pogodbe nasploh. V tej zadevi se ne presoja o tem, ali imajo pogodbe, ki jih sklepa tožeča stranka, splošne značilnosti zavarovalne pogodbe, pač pa o tem, ali tožeča stranka sklepa in izvršuje take zavarovalne pogodbe, ki ustrezajo zahtevam, ki jih postavlja določba 2. točke drugega odstavka 2. člena ZZavar. V ta okvir sodi tudi njeno argumentiranje, da je lahko obveznost zavarovalnice „de iure“ denarna ali naturalna, kot to določa 921. člen OZ,“ s čimer skuša utemeljiti upravičenost „naturalne restitucije“ v sklenjenih pogodbah.

Tožeča stranka napada tudi stališče tožene stranke, izraženo v drugem odstavku na 4. strani izpodbijane odločbe, ki omenja izplačilo odškodnine v naravi. V zvezi s tem „izrecno opozarja, da ne gre za odškodninsko odgovornost, temveč za izplačilo dogovorjene zavarovalne vsote oziroma zavarovalnine.“ Vendar pa tožena stranka ni trdila, da gre pri spornih pogodbah za odškodninsko odgovornost. V navedenem delu obrazložitve je samo odgovarjala na trditve iz ugovora tožeče stranke zoper odredbo o odpravi kršitev. Ker se je tožeča stranka sklicevala in se še sklicuje na določbo 921. člena OZ, v katerem je odškodnina navedena, je bila ta beseda zato tudi uporabljena v izpodbijani odločbi, v povezavi s citiranim stališčem iz literature.

10. Tožeča stranka nasprotuje tudi izrečenim ukrepom za odpravo kršitev. Meni, da lahko v pogodbena razmerja z zavarovanci poseže le sodišče in ne tožena stranka z odredbo o odpravi kršitev. Vendar pa tožena stranka ni ravnala nezakonito, ko je tožeči stranki naložila tudi način odprave ugotovljenih nepravilnosti. Zakonsko oporo za tako odločitev je imela v določbi 3. točke prvega odstavka 309. člena ZZavar. Način določenih ukrepov za odpravo kršitev ustreza ugotovljenim kršitvam.

11. Ker se je izkazalo, da tožbeni razlogi niso utemeljeni, in toženka pri izdaji izpodbijane odločbe ni zagrešila nobene uradoma upoštevne kršitve določb postopka, je Vrhovno sodišče tožbo zavrnilo kot neutemeljeno (prvi odstavek 63. člena ZUS-1 ter 286. člen in prvi odstavek 281. člena ZZavar).

O stroških postopka

12. Ker je Vrhovno sodišče tožbo zavrnilo, tožnik na podlagi četrtega odstavka 25. člena ZUS-1 sam trpi svoje stroške postopka.