Jedro

Tožnik ni upravičen do izplačila zavarovalnine, ker se v vtoževanem obdobju ni „aktivno zdravil“ zaradi poškodbe kolena dobljene ob padcu na snegu 24. 2. 2013. Opredelitev pojma „aktivno zdravljenje“ v Splošnih pogojih je jasna.

Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi izpodbijana sodba sodišča prve stopnje.

Obrazložitev

1. Z izpodbijano sodbo je sodišče prve stopnje zavrnilo tožbeni zahtevek, da je toženka dolžna tožniku izplačati zavarovalnino v višini 3.059,10 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 10. 8. 2013. Odločilo je, da je tožnik dolžan plačati toženki pravdne stroške v višini 196,10 EUR.

2. Tožnik se pritožuje zoper sodbo iz vseh pritožbenih razlogov iz prvega odstavka 338. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju ZPP). Sodišče je zagrešilo bistveno kršitev iz 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP. Izpodbijana sodba temelji na ugotovitvah, da v času tožnikove nesposobnosti za delo ni mogoče govoriti o aktivnem zdravljenju in da je bil v kritičnem obdobju nesposoben za delo zaradi okvare hrustanca pogačice. Iz obrazložitve izpodbijane sodbe ni mogoče ugotoviti niti dejanske niti pravne podlage za zavrnitev zahtevka. Sodišče ni pojasnilo pojma aktivno zdravljenje. Toženkine Splošne pogoje je zgolj pavšalno povzelo. Posplošilo je, da je tožnik upravičen do dnevne odškodnine le v času aktivnega zdravljenja. Ker gre za nejasna in ohlapna pogodbena določila, bi jih moralo razlagati v tožnikovo korist. Tudi dejansko stanje je napačno ugotovljeno. Ne strinja se z ugotovitvijo, da je vzrok za njegovo nesposobnost za delo bolezenska okvara hrustanca pogačice. Dejstvo, da v zdravstveni dokumentaciji ni bilo dokazov o poglobljeni diagnostiki težav s kolenom, samo po sebi ne dopušča sklepanja o bolezenski okvari kot vzroku za nesposobnost za delo. Takšen zaključek nima opore v zdravstveni dokumentaciji in ni življenjsko logičen. Iz zdravstvene dokumentacije izhaja zaključek, da je v obdobju rasti imel kratkotrajne težave s kolenom, ki so izzvenele. Ker v zdravstvenem kartonu ni zabeleženih težav s koleni, ni bilo potrebe po opravljeni diagnostiki. V medicinski dokumentaciji ni podatka, ki bi kazal na obstoj bolezenskih težav. Tudi tožnik je izpovedal, da pred obravnavano poškodbo ni imel težav s kolenom. Izvedenčeve ugotovitve nasprotujejo tožnikovi izpovedbi in medicinski dokumentaciji. Sodišče bi moralo nasprotujoče si dokaze medsebojno primerjati ter opraviti dokazno oceno. Ker tega ni storilo, izpodbijane sodbe ni mogoče preizkusiti. Izostanek dokazne ocene predstavlja kršitev metodološkega napotka iz 8. člena ZPP. Predlaga razveljavitev izpodbijane sodbe.

3. Toženka ni odgovorila na pritožbo.

4. Pritožba ni utemeljena.

5. Višje sodišče v Ljubljani je o pritožbi odločalo na podlagi sklepa predsednika Vrhovnega sodišča Branka Masleše Su 1706/2016 z dne 22.9.2016, s katerim je bilo odločeno, da se pristojnost za sojenje v zadevi Višjega sodišča v Mariboru prenese nanj.

6. Tožnik je 24. 2. 2013 ob padcu na snegu utrpel poškodbo desnega kolena. Od toženke zahteva plačilo dnevne odškodnine za obdobje od 15. 3. 2013 do 26. 6. 2013 (v nadaljevanju kritično obdobje) po dveh policah življenjskega zavarovanja z nezgodnim zavarovanjem. Stališče izpodbijane sodbe je, da je tožnik upravičen do dnevne odškodnine za čas trajanja nesposobnosti za delo oziroma za čas aktivnega zdravljenja, ki je izključna posledica nezgode. V izpodbijani sodbi je ugotovljeno, da tožnik v kritičnem obdobju ni bil začasno nezmožen za delo zaradi udarca v koleno, ampak zaradi bolezenske okvare hrustanca pogačice kolena, in da se v tem obdobju ni aktivno zdravil zaradi poškodbe, ki bi bila posledica nezgode.

7. Pritožbeno nestrinjanje z ugotovitvijo, da je vzrok za tožnikovo nesposobnost za delo v kritičnem obdobju bolezenska okvara pogačice, ni utemeljeno. Dokazna ocena prvostopenjskega sodišča je racionalno argumentirana, upošteva metodološke napotke 8. člena ZPP in jo je mogoče preizkusiti. V izpodbijani sodbi je prepričljivo pojasnjeno, zakaj sodišče ni verjelo tožnikovi izpovedbi, da pred poškodbo ni imel težav s kolenom in zakaj sledi izvedenskemu mnenju sodnega izvedenca ortopeda prim. mag. A. A., dr. med. (v nadaljevanju izvedensko mnenje), s katerim je tožnik soglašal. Sodba ima, tudi po oceni pritožbenega sodišča, v njem zadostno podlago za zaključek, da je tožnik imel že pred predmetno poškodbo bolezensko okvaro sklepnega hrustanca pogačice. Padec, v katerem je tožnik utrpel udarec v desno koleno, je bil sprožilni moment za poslabšanje bolezenskih simptomov, katerih pred padcem ni imel v tako hudi obliki, da bi iskal zdravniško pomoč. Bolezensko okvaro pa sicer izkazuje izvid MRI. Dejstvo, da pred predmetno poškodbo ni bila opravljena poglobljena diagnostika težav s kolenom, ne potrjuje, kot si zmotno razlaga pritožba, tožnikove pritožbene teze o zmotnosti zavzetega stališča sodbe. Po mnenju izvedenca bi težave zaradi udarca v desno koleno ob padcu 24. 2. 2013, glede na postavljeno diagnozo (contuzio genus dex), v kolikor ne bi bilo predhodnih bolezenskih sprememb, morale izzveneti v nekaj tednih (4. stran izvedenskega mnenja). Zaključek sodišča prve stopnje, da je vzrok za tožnikovo nesposobnost za delo v kritičnem obdobju bolezenska okvara hrustanca pogačice, zato ni življenjsko nelogičen in brez opore v zdravstveni dokumentaciji, kot prikazuje pritožba.

8. Pritožbeni očitek o kršitvi iz 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP ni utemeljen. Razlogi sodišča prve stopnje o zavrnitvi tožbenega zahtevka so jasni, popolni, razumljivi in med njimi ni nasprotij. Brez podlage je pritožbena graja, da iz izpodbijane sodbe nista razvidni dejanska in prava podlaga odločitve.

9. Dejansko podlago izpodbijane sodbe tvori ugotovitev, da je bil tožnik v kritičnem obdobju v postopku čakanja na MRI in na fizioterapijo, da se v tem obdobju ni izvajalo aktivno zdravljenje in da je bil padec sprožilni moment za poslabšanje bolezenskih simptomov. Ugotovitev, da se tožnik v času nesposobnosti za delo ni aktivno zdravil, ne nasprotuje ugotovitvi, da je bil v kritičnem obdobju nesposoben za delo zaradi okvare hrustanca pogačice.

10. Pravna podlaga, na katero se izpodbijana sodba opira (15. do 18. točka obrazložitve) so določbe sedmega odstavka 14. člena v zvezi s petim odstavkom 13. člena Splošnih pogojev NE-96 in osmega odstavka 14. člena Splošnih pogojev NE-01/06. V njih je določeno, da se dnevna odškodnina ne priznava za čas čakanja na določeno preiskavo oziroma terapijo in da se prizna le v času aktivnega zdravljenja.

11. Ker se tožnik v kritičnem obdobju ni aktivno zdravil zaradi poškodbe kolena, je sodišče prve stopnje tožbeni zahtevek materialnopravno pravilno zavrnilo. Opredelitev pojma aktivno zdravljenje iz 3. točke 8. odstavka 14. člena Splošnih pogojev NE-01/06, ki je v izpodbijani sodbi povzeta v 18. točki obrazložitve, je jasna in nedvoumna.(1) Neutemeljen je pritožbeni očitek, da sodišče tega pojma ni pojasnilo in da ta pojem ni jasen.

12. Ker pritožbeni razlogi niso utemeljeni, prav tako pa niso podani razlogi, na katere je pritožbeno sodišče dolžno paziti po uradni dolžnosti (drugi odstavek 350. člena ZPP), je pritožbeno sodišče pritožbo zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje (353. člen ZPP).

13. Ker tožnik s pritožbo ni uspel, ni upravičen do povrnitve stroškov pritožbenega postopka (prvi odstavek 154. člena ZPP v zvezi s 165. členom ZPP). Odločitev o njihovi zavrnitvi je zajeta v zavrnitvi pritožbe.

Op. št. (1): Aktivno zdravljenje pomeni vso terapijo, ki se izvaja kontinuirano (neprekinjeno) in predstavlja postopke za dokumentirano izboljšanje zdravstvenega stanja po poškodbi. Za aktivne dneve zdravljenja se ne upoštevajo medicinsko nedokumentirani dnevi aktivnega zdravljenja, dnevi čakanja na posamezno preiskavo, sprejem v bolnišnico, operacijo, fizikalno terapijo ali druge preiskave in terapije.