Jedro

Bolniški stalež se ne more priznavati z nedoločenim datumom zaključka. Po izrecni določbi 247. čl. Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja mora v primeru, če je zavarovanec nezmožen za delo dalj časa, zdravniška komisija oceniti njegovo delazmožnost praviloma vsaka dva meseca.

Določbe 34. čl. ZZVZZ, ki obravnavajo t.i. administrativni stalež, so jasne in se nanašajo samo na primere, ko je v postopku pri ZPIZ-u priznana I., II. ali III. kategorija invalidnosti. V takih primerih ima zavarovanec, ki je dalj časa začasno nezmožen za delo, pravico do nadomestila do dneva, ko postane odločba o ugotovitvi I. kategorije invalidnosti pravnomočna, oz. do dneva, ko postane odločba o ugotovitvi invalidnosti II. ali III. kategorije dokončna. Tožnik pa je delovni invalid II. kategorije invalidnosti že od 4.10.1996 dalje s pravico do zaposlitve s skrajšanim delovnim časom na drugem ustreznem delu. V novem invalidskem postopku na predlog zdravnika pa je ZPIZ zavrnil tožnikovo zahtevo za priznanje novih pravic iz invalidskega zavarovanja in torej ni izdal odločbe, s katero bi tožnika razvrstil v I. kategorijo invalidnosti.

Zahtevek z dne 7.9.2000 o začasni nezmožnosti za delo predstavlja glede na zahtevek v tožbi, ki ga je sodišče povzelo v zavrnilnem delu izreka sodbe, povečanje zahtevka, zato gre za spremembo tožbe po 2. odst. 184. čl. ZPP. Zato bi moralo prvostopenjsko sodišče postopati po določbah 6. odst. 185. čl. ZPP, ki na obravnavi nenavzočemu tožencu omogočajo, da privoli, ali pa da nasprotuje spremembi tožbe. Ta opustitev pa ni relevantna, ker se toženec ni pritožil.

Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdita sklep in v izpodbijanem delu sodba sodišča prve stopnje.

Obrazložitev

Prvostopenjsko sodišče je s sklepom odločilo: "Tožba tožeče stranke, da je začasno nezmožna za delo po 9.9.2000, se zavrže." S sodbo pa je razsodilo: "Tožbeni zahtevek tožeče stranke, ki se glasi: Tožena stranka je dolžna z odločbo priznati tožniku opravičeno zadržanost od dela zaradi bolezni od 1.11.1999 dalje do pravnomočnosti odločbe invalidske komisije I. stopnje pri Zavodu za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije, ki bo izdana v zvezi s postopkom, sproženim dne 9.2.1999, v 8 dneh od izdaje sodbe, pod izvršbo, se zavrne.

Dokončna odločba tožene stranke Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije št. 1700-2518/3-99 z dne 25.1.2000, se razveljavi.

Tožeča stranka je bila začasno popolnoma nezmožna za delo do 14.1.2000." Zoper sodbo in sklep je vložil pritožbo tožnik po pooblaščencih zaradi bistvene kršitve postopka ter nepopolne ugotovitve dejanskega stanja. Iz obrazložitve je razvidno, da izpodbija sklep v celoti, sodbo pa v zavrnilnem delu.

Pritožba ni utemeljena.

Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je prvostopenjsko sodišče razčistilo dejstva, bistvena za odločitev v zadevi ter na podlagi pravilno uporabljenega materialnega prava pravilno odločilo. Pri tem tudi ni kršilo postopkovnih določb, ki jih uveljavlja pritožba in ne ostalih, na katere pazi pritožbeno sodišče po uradni dolžnosti. Sodbo in sklep je obrazložilo z dejanskimi in pravnimi razlogi, ki jih pritožbeno sodišče v izogib ponavljanju ne navaja znova. Glede na pritožbene navedbe pa poudarja naslednje.

Po določbah 30. čl. v zvezi s 33. čl. Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 19/94), se tožba, med drugim tudi v sporu iz zdravstvenega zavarovanja, vloži zoper dokončno odločbo pristojnega organa. Pred sodiščem se torej presoja zakonitost dokončne odločbe toženca, konkretno odločbe z dne 25.1.2000, kar pa posledično pomeni tudi, da sodišče presoja zadevo le po dejanskem stanju, podanem do zaključka toženčevega postopka. V nasprotnem primeru bi sodišče brez pravne podlage prevzelo pristojnosti, ki jih ima toženec. Toženec je z dokončno odločbo z 25.1.2000 odločil, da je bil tožnik do 31.10.1999 začasno nezmožen za delo v E. Ljubljana, Grosuplje, nato pa je bil zmožen za delo v skladu z omejitvami kot invalid II. kategorije invalidnosti.

Iz zdravstvenega kartona, ki ga je pribavilo prvostopenjsko sodišče, je razvidno, da je toženec v novem postopku tožniku priznal začasno zadržanost z dela (nadalje: bolniški stalež) od 15.1.2000 do 18.5.2000 (mnenje ZK I z dne 15.2.2000). Zato in glede na prej pojasnjeni obseg sodne presoje v zvezi z dokončno odločbo toženca z dne 25.1.2000, je sodišče lahko obravnavalo samo upravičenost do bolniškega staleža v času od 1.11.1999 do 14.1.2000 in samo v tem obsegu o njem meritorno odločalo. Poleg tega se, kar je za zadevo prav tako bistveno, bolniški stalež ne more v nobenem primeru priznavati z nedoločenim datumom zaključka, ne v postopku pri tožencu, ne v postopku pred sodiščem, za kar se dejansko zavzema pritožba, saj za to ni pravne podlage. Po izrecni določbi 247. čl. Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 3/98 - prečiščeno besedilo, 90/98 in 6/99), kot so veljala v času postopka pri tožencu, mora v primeru, če je zavarovanec nezmožen za delo dalj časa, zdravniška komisija oceniti njegovo delazmožnost praviloma vsake dva meseca. Glede na vse navedeno in obrazloženo je prvostopenjsko sodišče pravilno odločilo, ko je samo delno ugodilo tožbenemu zahtevku in ob razveljavitvi toženčeve dokončne odločbe odločilo, da je bil tožnik začasno popolnoma nezmožen za delo do 14.1.2000. Ker pritožba poudarja, da je sodišče pri tem v celoti sledilo izvedenskemu mnenju, ki ga je izdelal organ toženca, pritožbeno sodišče s tem v zvezi ugotavlja, da sodišče zdravniške komisije II. stopnje ni postavilo kot izvedenca, pač pa je z dopisom z 5.9.2000 zaprosilo dejansko le za dopolnitev mnenja, podanega v postopku pri tožencu, glede na pridobljen zdravstveni karton z vso medicinsko dokumentacijo ter upravni spis ZPIZ-a. Glede na že obrazloženo pravno in dejansko stanje pa je utemeljeno zavrnilo dokazni predlog za postavitev sodnega izvedenca, saj izvedba tega dokaza ne bi v ničemer prinesla k drugačni rešitvi zadeve.

Zaradi vsega obrazloženega je sodišče pravilno odločilo s tem, ko je tožbeni zahtevek v preostalem delu, kot je povzet v izreku sodbe, zavrnilo. Pritožbeno sodišče še dodaja, da v konkretni zadevi ni podlage za priznanje bolniškega staleža do zaključka postopka pri Zavodu za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije, za kar se tudi zavzema pritožba, ko se sklicuje na mnenje ZK I. z dne 16.4.1999. To mnenje toženec ni izdal v sedaj obravnavanem predsodnem postopku in že zato ne more biti podlaga za sodno presojo zadeve. Mnenje je v toženčevem spisu I., št. 1700-2518/99, ki ga je pribavilo prvostopenjsko sodišče. Vendar pa tudi v tem mnenju toženec tožniku ni odobril bolniškega staleža z nedefiniranim datumom zaključka, pač pa za čas od 16.4.1999 do 20.5.1999. Določbe 34. čl. Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 - 56/99), kot je veljal v času sedaj obravnavanega toženčevega predsodnega postopka in ki obravnavajo t.i. administrativni stalež, pa so jasne in se nanašajo samo na primere, ko je v postopku pri ZPIZ-u priznana I. kategorija invalidnosti; ali pa II. ali pa III. kategorija invalidnosti. V takih primerih ima zavarovanec, ki je dalj časa začasno nezmožen za delo, pravico do nadomestila do dneva, ko postane odločba o ugotovitvi I. kategorije invalidnosti pravnomočna, oz. do dneva, ko postane odločba o ugotovitvi invalidnosti II. ali III. kategorije dokončna. Tožnik pa je delovni invalid II. kategorije invalidnosti že od 4.10.1996 dalje s pravico do zaposlitve s skrajšanim delovnim časom na drugem ustreznem delu. V novem invalidskem postopku, pričetem dne 9.2.1999 na predlog zdravnika pa je ZPIZ z odločbo z dne 28.12.1999 zavrnil tožnikovo zahtevo za priznanje novih pravic iz invalidskega zavarovanja in torej ni izdal odločbe, s katero bi tožnika razvrstil v I. kategorijo invalidnosti (odločba ZPIZ-a v že navedenem toženčevem spisu). Zato je tudi v tem pogledu prvostopenjsko sodišče pravilno odločilo s tem, ko je v preostalem tožbeni zahtevek kot neutemeljen zavrnilo. Sodba prvostopenjskega sodišča glede na vse že obrazloženo ni nerazumljiva, kot to meni pritožba.

Prvostopenjsko sodišče je tožbo glede začasne nezmožnosti za delo po 9.9.2000 zavrglo. Sklep izpodbija tožnik zgolj iz razloga, ker naj ne bi vložil nobene tožbe, v kateri bi zahteval, da je začasno nezmožen za delo po 9.9.2000. Tega res ni zahteval v tožbi, pač pa je takšen zahtevek postavil njegov pooblaščenec na glavni obravnavi 26.10.2000, kar je jasno razvidno iz obravnavnega zapisnika. Ta zahtevek je postavil glede na mnenje ZK I. z dne 7.9.2000 o tem, da je bil tožnik začasno nezmožen za delo od 7.8.2000 do 9.9.2000 (priloga A/7), ki ga je na glavni obravnavi tudi predložil. Glede na zahtevek, postavljen v tožbi, ki ga je sodišče povzelo v zavrnilnem delu izreka sodbe, gre za povečanje obstoječega zahtevka in s tem za spremembo tožbe po 2. odst. 184. čl. Zakona o pravdnem postopku (Ur.l. RS, št. 26/99 - 96/2002). S tem v zvezi pritožbeno sodišče sicer ugotavlja, da bi prvostopenjsko sodišče moralo postopati po določbah 6. odst. 185. čl. ZPP, ki na obravnavi nenavzočemu tožencu omogočajo, da privoli, ali pa da nasprotuje spremembi tožbe. Ta opustitev prvostopenjskega sodišča pa za presojo izpodbijanega sklepa ni relevantna, ker se toženec ni pritožil. Pravilno bi se izrek izpodbijanega sklepa sicer moral glasiti, da se tožba v delu, v katerem tožnik v zvezi z mnenjem ZK I z dne 7.9.2000 zahteva priznanje začasne nezmožnosti za delo po 9.9.2000, zavrže. Vendar ta pomanjkljivost v izreku na pritožbeno rešitev zadeve ne vpliva, ker je iz obrazložitve sodne odločbe (stran 3 in 4) jasno razvidno, o čem je prvostopenjsko sodišče odločalo.

Prvostopenjsko sodišče je v zadnjem odstavku sodne odločbe izčrpno pojasnilo razloge, zaradi katerih je tožbo zaradi pomanjkanja procesne predpostavke v tem delu zavrglo. Teh razlogov pritožba ne izpodbija, pač pa, kot je že navedeno, le trdi, da ni bila vložena nobena tožba s tem zahtevkom. Zato je pritožbeno sodišče, potem ko je preizkusilo pritožbeno trditev in ugotovilo vse že navedeno, zaključilo, da pri izpodbijanem sklepu ne gre za odločanje prvostopenjskega sodišča ultra ali ekstra petitum, kar bi predstavljalo bistveno kršitev določb postopka iz 2. odst. 339. čl. ZPP, ter pritožbo tudi v tem delu kot neutemeljeno zavrnilo.