Jedro

Stopnja invalidnosti se določa na podlagi tabele invalidnosti, s katero so bili med pravdnima strankama vnaprej opredeljeni odstotki invalidnosti glede na možne stopnje posledic nezgodnega primera in na tako dogovorjeno podlago je tožena stranka vezana. Sodišče prve stopnje pri odločanju ni v celoti upoštevalo pogodbenega materialnega prava. Glede na to, da so sestavni del pogodbenega zavarovalnega razmerja med pravdnima strankama tudi splošni pogoji za nezgodno zavarovanje oseb, na katere sta se v postopku sklicevali obe pravdni stranki, bi moralo sodišče vsebino teh splošnih pogojev, ki so bili predloženi v spis, uporabiti tudi v tistem delu, kjer pogoji predpisujejo način ugotavljanja upravičenčevih pravic v tistih primerih, ko je bila zavarovančeva splošna delovna sposobnost že pred nezgodo zmanjšana, kot tudi v delu, ko pogoji določajo čas ugotavljanja stopnje invalidnosti.

Izrek

Pritožbi se ugodi, sodba sodišča prve stopnje se v 2. in 3. odst. izreka r a z v e l j a v i in zadeva v tem delu vrne sodišču prve stopnje v ponovno sojenje.

Odločitev o pritožbenih stroških se pridrži za končno odločbo.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo naložilo toženi stranki, da tožnici plača znesek 13.592,00 SIT z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 9.9.1998 do plačila iz naslova dnevne odškodnine po sklenjenem življenjskem zavarovanju z dodatnim nezgodnim zavarovanjem (Ne-91/1) ter zakonske zamudne obresti od že izplačanih zneskov, in sicer od zneska 63.430,50 SIT za obdobje od 9.9.1998 do 14.9.1998 ter od zneska 168.875,50 SIT za obdobje od 23.9.1998 do 9.3.1999, od vtoževanih obresti od prej navedenih že izplačanih zneskov pa še zakonske zamudne obresti od 1.1.2002 dalje do plačila, vse v roku 15-ih dni. Višji zahtevek za izplačilo zavarovalnine za višjo invalidnost (še za 7%) pa je zavrnilo ter tožeči stranki naložilo, da toženi stranki povrne pravdne stroške v višini 82.159,00 SIT, v roku 15-ih dni.

Zoper zavrnilni del sodbe se tožnica po pooblaščencu pritožuje iz vseh pritožbenih razlogov. Navaja, da je mnenje izvedenca, podano na naroku 22.7.2003, v nasprotju z njegovim dodatnim pisnim mnenjem. Zato je že takoj po prejemu slednjega navajala, da izvedenec dela ni korektno opravil. Že v mnenju z dne 20.6.2003 je izvedenec omenil tožničin ambulantni karton, v dodatnem mnenju z dne 3.10.2003 pa navedel, da se je tožnica javljala pri zdravniku zaradi težav s poškodovanim ramenom 7.7., 28.7., 19.8. in 25.8.1998, torej je dodal še dva datuma, to je 19. in 25.8.1998, ni pojasnil pa, zakaj tega ni upošteval pri izdelavi prvega mnenja, tega ni pojasnil niti ob zaslišanju, zato je njegovo delo nekorektno. Glede 10% invalidnosti je izvedenec na obravnavi 22.8.2003 pojasnil, da je težko izluščiti koliko od 10% gre na račun degenerativnih sprememb in trdil, da taka ocena ne bi bila medicinsko verodostojna. V dopolnilnem mnenju z dne 3.10.2003 pa je to razmejil in se je opredelil za 5% invalidnost kot posledico poškodbe in 5% kot posledico degenerativnih sprememb. Zato tožnica ne ve, ali je bil izvedenec medicinsko verodostojen ob zaslišanju ali pa v mnenju z dne 3.10.2003. Tudi izpodbijana sodba tega ni pojasnila, čeprav je tožnica to navajala že v vlogi z dne 17.10.2003. Tožnica ni imela več sredstev za novega izvedenca in je predlagala, da se zadeva zaključi. Razsojeno pa je tako, da se je na račun degenerativnih sprememb odpisalo kar polovico škode, čeprav bi tožnica s temi degenerativnimi spremembami lahko mirno in brez težav živela še veliko časa, možno pa je tudi do konca življenja, če ne bi bilo te poškodbe. Tožnica je bila s to zadevo najprej žrtev, ker se je njena posledica ugotovila šele po petih letih, drugič pa, ker je plačala stroške izvedenca zaradi razjasnitve zadeve, na koncu pa bi morala toženi zavarovalnici plačati še stroške postopka. Zato se je tudi odločila za prekinitev zavarovalne pogodbe s toženo stranko. Pritožbenemu sodišču predlaga, da izpodbijano sodbo spremeni, tako da njenemu zahtevku v celoti ali delno (za preostalih 5%) ugodi ter o stroških odloči glede na uspeh pravdnih strank v postopku.

Pritožba je utemeljena.

Kot izhaja iz pritožbenih navedb se tožnica pritožuje le zoper zavrnilni del sodbe, kolikor ji sodišče prve stopnje ni priznalo zavarovalnine še za nadaljnjih 5% invalidnosti. Tožnica je pri toženi stranki sklenila življenjsko zavarovanje z dodatnim nezgodnim zavarovanjem, za katero se uporabljajo splošni pogoji za nezgodno zavarovanje oseb Ne 91/1 (v nadaljevanju splošni pogoji). Sestavni del le-teh je tabela invalidnosti za določanje trajne izgube splošne delovne sposobnosti zaradi nezgode. Iz pisnega izvedenskega mnenja z dne 28.6.1998 (list. št. 26 spisa) izhaja, da je tožnica utrpela pretrganje tetive dolge glave dvoglave mišice desne nadlahti in rupturo rotatorne manšete. Prvo so ugotovili en mesec po poškodbi, drugo pa šele pet let po poškodbi. Izvedenec je podal mnenje, da je pri tožnici podana omejena in zelo boleča gibljivost rame s tendenco slabšanja, kar je po točki 122a tabele invalidnosti ocenil v višini 10%. Kot je pojasnil ob zaslišanju (list. št. 43 spisa) je invalidnost ocenjeval pet let po poškodbi in upošteval tudi degenerativne spremembe pri tožnici (da pride do raztrganja tetive in rotatorne manšete je namreč predpogoj degenerativna sprememba sklepnih struktur, ki nastopi nekje po štiridesetem letu starosti; tožnica je bila ob poškodbi stara 58 let). Pojasnil je tudi, da je težko izluščiti koliko (od 10%) gre na račun degenerativnih sprememb in taka ocena ne bi bila medicinsko verodostojna, v pisni dopolnitvi mnenja (list. št. 49 spisa) pa se je opredelil, da je 5% invalidnost posledica poškodbe, 5% pa posledica degenerativnih sprememb. Tako dopolnjeno izvedensko mnenje je sodišče prve stopnje sprejelo in zaključilo, da je sedaj ugotovljena invalidnost višja kot bi bila takoj po poškodbi oz. tri leta po njej, in da so v ugotovljeni 10% invalidnosti zajete tudi degenerativne spremembe ( in da je poškodba nastala prav zaradi degenerativnih sprememb), zato je sprejelo izvedenčevo razmejitev, da je le 5% invalidnosti pripisati tožničini poškodbi. Ker ji je bila zavarovalnina za 5% invalidnost že izplačana, je višji zahtevek zavrnilo. Tako odločitev tožnica upravičeno graja. Sodišče prve stopnje je moralo v postopku odgovoriti na vprašanje, kakšne poškodbe je tožnica utrpela v nezgodnem dogodku in kako so te ocenjene v tabeli invalidnosti, ki je sestavni del splošnih pogojev. Izvedenec je pri tožnici ugotovil 10% invalidnost po točki 122a splošnih pogojev, vendar je le-to razmejil v obsegu 50% na račun degenerativnih sprememb in 50% na račun nezgode. Po izvedenskem mnenju so bile prav degenerativne spremembe vzrok za nastalo poškodbo in so torej obstajale že pred nezgodo. 8. odst. 13. člena Splošnih pogojev ureja prav take primere in določa, da če je bila zavarovančeva splošna delovna sposobnost že pred nezgodo zmanjšana, se obveznost zavarovalnice določa po novi invalidnosti, neodvisno od prejšnje, razen če zavarovanec izgubi ali poškoduje že prej poškodovan ud, organ ali sklep. Iz ugotovitev izpodbijane sodbe ne izhaja, da bi bil ramenski sklep pri tožnici poškodovan že pred nezgodo, zato v splošnih pogojih tožene stranke ni podlage za razmejevanje oz. upoštevanje pri ugotovljeni 10% invalidnosti prejšnjih bolezenskih degenerativnih sprememb. Upoštevati je, da se stopnja invalidnosti določa na podlagi tabele invalidnosti, s katero so bili med pravdnima strankama vnaprej opredeljeni odstotki invalidnosti glede na možne stopnje posledic nezgodnega primera in na tako dogovorjeno podlago je tožena stranka vezana. Zato je prvostopenjsko sodišče napačno sledilo izvedenčevi razmejitvi ugotovljenega procenta invalidnosti oz. upoštevanju pri ugotovljeni 10% invalidnosti prejšnjih bolezenskih degenerativnih sprememb. Napačno pa tudi iz drugega razloga, saj je izvedenec ocenil tožničino invalidnost pet let po poškodbi. V skladu z 2. odst. 14. člena splošnih pogojev se stopnja invalidnosti določi po končanem zdravljenju, ko se posledice poškodb ustalijo, to je, ko po zdravniški presoji ni mogoče pričakovati, da bi se stanje izboljšalo ali poslabšalo. Ako to stanje ne nastopi niti po treh letih po nezgodi, se kot končno vzame stanje ob poteku tega roka in po njem določi stopnjo invalidnosti. Na to pogodbeno določilo je opozorila že tožena stranka v pripravljalni vlogi z dne 14.7.2003 (list. št. 40 spisa), da bi moral izvedenec glede na tendenco slabšanja tožničinega zdravstvenega stanja oceniti stopnjo invalidnosti po stanju na dan 28.6.2001 (to je tri leta po nezgodi). Slabšanje zdravstvenega stanja (in s tem višja invalidnost) po tem datumu glede na splošne pogoje ni krito. Pritožbeni očitek nepopolno ugotovljenega dejanskega stanja je zato podan in v posledici je sodišče prve stopnje tudi materialno pravo napačno uporabilo. Sodišče prve stopnje pri odločanju ni v celoti upoštevalo pogodbenega materialnega prava. Glede na to, da so sestavni del pogodbenega zavarovalnega razmerja med pravdnima strankama tudi splošni pogoji za nezgodno zavarovanje oseb (Ne-91/1), na katere sta se v postopku sklicevali obe pravdni stranki, bi moralo sodišče vsebino teh splošnih pogojev, ki so bili predloženi v spis, uporabiti tudi v tistem delu, kjer pogoji predpisujejo način ugotavljanja upravičenčevih pravic v tistih primerih, ko je bila zavarovančeva splošna delovna sposobnost že pred nezgodo zmanjšana, kot tudi v delu, ko pogoji določajo čas ugotavljanja stopnje invalidnosti. Pritožbeno sodišče je zato pritožbi ugodilo, sodbo v izpodbijanem delu (2. odst. izreka) in v stroškovni odločitvi, ki je odvisna od končnega uspeha pravdnih strank v postopku, ki pa še ni znan, razveljavilo (355. člen Zakona o pravdnem postopku - ZPP) in zadevo v tem delu vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje. V ponovnem sojenju naj sodišče dokazni postopek dopolni še v smeri razjasnitve vprašanj kot izhajajo iz razlogov tega sklepa in v zadevi ponovno odloči. Odločitev o pritožbenih stroških se pridrži za končno odločbo.