Jedro

Pravila OZZ kot podzakonski akt recepte za osebno rabo zdravnika uvrščajo med pravice, in glede na to, da Pravila OZZ podrobneje urejajo vrste in obseg pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ter pogoje in postopke za uresničevanje pravic (1. in 3. točka 1. člena Pravil OZZ), gre torej za pravico, ki je izvedena iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Z izpodbijanim dopisom je bilo odločeno o pravici iz obveznega zdravstvenega zavarovanja (ali je pritožnica upravičena do receptov za osebno rabo zdravniku je, kot rečeno, stvar meritorne presoje), zato je dopis šteti za akt iz 2. člena ZUS-1 in je tožena stranka o pritožničini pravici odločala (oz. bi morala) po pravilih splošnega upravnega postopka.

Izrek

I. Pritožbi se ugodi, sklep Upravnega sodišča Republike Slovenije I U 915/2019-18 z dne 27. 1. 2020 se razveljavi in se zadeva vrne temu sodišču, da opravi nov postopek.

II. Odločitev o stroških postopka se pridrži za končno odločbo.

Obrazložitev

1. Z izpodbijanim sklepom je sodišče prve stopnje zavrglo tožničino tožbo zoper akt (dopis) tožene stranke, št. 171-2/2019-DI/53 z dne 5. 3. 2019. Z navedenim aktom je tožena stranka tožnico v zvezi z njeno prošnjo za dodelitev receptov za osebno rabo zdravnika seznanila z vsebino noveliranega 210. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju Pravila OZZ), ki ureja dodelitev receptov za osebno rabo zdravniku, ki mora izpolnjevati enega izmed v Pravilih OZZ določenih statusov. Tožena stranka ugotavlja, da tožnica ne izpolnjuje vseh pogojev za dodelitev receptov za osebno rabo, saj je zaposlena pri podjetju A., d. o. o., ki nima koncesije za opravljanje zdravstvenih storitev v okviru mreže javne zdravstvene službe. Ker tožnica ne izpolnjuje pogoja iz 3. točke 210. člena Pravil OZZ, ji recepti ne morejo biti dodeljeni.

2. V obrazložitvi izpodbijanega sklepa prvostopenjsko sodišče navaja, da akt tožene stranke predstavlja akt poslovanja in ne upravni akt v smislu 2. člena Zakona o upravnem sporu (v nadaljevanju ZUS-1). Tožena stranka akta ni izdala v okviru izvrševanja svoje upravne oziroma oblastne funkcije, ampak je v dopisu tožnici zgolj povzela normativno ureditev, ki ureja dodeljevanje receptov za osebno rabo zdravniku. V zadevi ne gre za odločitev o kakšni pravici, obveznosti ali pravni koristi tožnice, ki je zdravnica zasebnica. Poleg tega bi bilo treba tožbo zavreči tudi na podlagi 2. točke prvega odstavka 36. člena ZUS-1, saj je bila vložena prepozno, po izteku tridesetdnevnega zakonskega roka. Tožnica ni nasprotovala in ni izpodbijala navedb tožene stranke v odgovoru na tožbo, da ji je bil izpodbijani akt poslan z redno poštno pošiljko dne 11. 3. 2019, tožba pa je bila vložena šele več kot šestdeset dni pozneje, in sicer dne 24. 5. 2019, torej prepozno. Tožnica niti v tožbi in tudi ne v dopolnitvi tožbe ne navaja, da bi tožbo vložila pravočasno. Sodišče prve stopnje je zato tožbo zavrglo na podlagi 4. in 2. točke prvega odstavka 36. člena ZUS-1 v povezavi z drugim odstavkom 36. člena ZUS-1. 3. Tožnica (v nadaljevanju pritožnica) vlaga zoper izpodbijani sklep pritožbo, v kateri predlaga, naj Vrhovno sodišče izpodbijani sklep razveljavi in zadevo vrne sodišču prve stopnje v nadaljnji postopek. Navaja, da uveljavlja pravice iz naslova zdravstvenega varstva in zdravstvenega zavarovanja. Tožena stranka za izdajanje receptov zdravnikom nima predpisanega postopka, prošenj oziroma zahtev zdravnikov za izdajo receptov ne obravnava po nobenem predpisanem postopku in ob odločanju ne izda nobenih odločb. Zoper odločitve tožene stranke v teh zadevah tudi ni predpisano nobeno pravno sredstvo. Pritožnica v nadaljevanju ponavlja argumente iz tožbe in želi njihovo vsebinsko presojo. Meni, da je celotna ureditev receptov za osebno rabo zdravnikov, ki temelji na okoliščini, ali ima zdravnik koncesijo ali ne, protiustavna. Sklicuje se na odločbo Ustavnega sodišča RS U-I-125/97. Pravica do samozdravljenja mora biti za vse zdravnike enaka in neodvisna od obsega zavarovalnih pravic. Izključitev ene kategorije zdravnikov iz prejemanja osebnih receptov pomeni neutemeljeno omejevanje pravice do prejema zdravil brez dodatnega plačila na podlagi statusa zavarovanca, ki ga tožeča stranka ima. Njena pravica do samozdravljenja in do zdravljenja družinskih članov je brez osebnih receptov omejena, saj zdravil ne more prejeti v breme zdravstvenega zavarovanja. Za takšno razlikovanje zdravnikov ni nobene osnove.

4. Tožena stranka v odgovoru na pritožbo meni, da pritožnica ne navaja nobenega razloga, zaradi katerega bi bila odločitev sodišča nepravilna. Vseeno nasprotuje stališčem pritožnice, ki zamenjuje dve vlogi. Pritožnica, kot fizična oseba, je zavarovanka tožene stranke in ima vse pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju OZZ) kot vsak drug zavarovanec. Povsem neodvisno od tega pa je pritožnica zdravnica zasebnica brez koncesije, torej izvajalec in ne zavarovanec, ki s toženo stranko ni v nobenem pravnem razmerju. Pravico do osebnih receptov uveljavlja pritožnica kot zdravnica in ne kot zavarovanka, zato ne gre za pravico iz OZZ ali za vprašanje plačila prispevkov. Predlaga zavrnitev pritožbe.

5. Pritožba je utemeljena.

6. V obravnavanem primeru je sporno, ali so pravilna stališča sodišča prve stopnje, (1) da izpodbijani akt (v obliki dopisa) tožene stranke ni upravni akt, ki se na podlagi 2. člena ZUS-1 lahko izpodbija v upravnem sporu, (2) da tožena stranka dopisa (akta) ni izdala v okviru izvrševanja svoje upravne funkcije in (3) da v zadevi ne gre za odločitev o kakšni pravici, obveznosti ali pravni koristi tožnice.

7. V zadevi je torej bistvena presoja, kakšna je "pravna narava" recepta za osebno rabo zdravnika, na kakšen način in v kakšnem postopku tožena stranka lahko (ali mora) odloča v primeru zahteve zdravnikov - zasebnikov (ki ne opravljajo zdravstvenih storitev v okviru mreže javne zdravstvene službe) za izdajo takega recepta ter posledično, ali izpodbijani akt izpolnjuje pogoje za vsebinsko sodno presojo v upravnem sporu, torej, ali je sporni dopis tožene stranke (brez pravnega pouka) lahko šteti za akt iz 2. člena ZUS-1. **Glede pravočasnosti tožbe**

8. Iz izpodbijanega dopisa tožene stranke je razvidno, da ni vseboval pravnega pouka, saj je tožena stranka menila, da gre za akt poslovanja in ne za akt iz 2. člena ZUS-1. Odsotnost pravnega pouka (ob upoštevanju stališč Vrhovnega sodišča glede pravne narave dopisa v nadaljevanju tega sklepa) pritožnici ne more biti v škodo. Kot je Vrhovno sodišče že pojasnilo v sklepu I Up 117/2020 z dne 10. 9. 2020 (12. točka obrazložitve), je treba ob odsotnosti pravnega pouka šteti tožbo zoper izpodbijani dopis za pravočasno, še posebej ob upoštevanju, da je bil dopis pritožnici poslan z navadno pošto, tako da ni mogoče preveriti datuma prejema pošiljke.

**Glede pravne narave recepta za osebno rabo zdravnika in vsebinske presoje izpodbijanega akta (dopisa)**

9. Sodišče v upravnem sporu odloča o zakonitosti dokončnih upravnih aktov, s katerimi se posega v pravni položaj tožnika, o zakonitosti drugih aktov pa samo, če tako določa zakon (prvi odstavek 2. člena ZUS-1). Pri tem upravni akt opredeljuje kot upravno odločbo in drug javnopravni, enostranski, oblastveni posamični akt, izdan v okviru izvrševanja upravne funkcije, s katerim je organ odločil o pravici, obveznosti ali pravni koristi posameznika, pravne osebe ali druge osebe, ki je lahko stranka v postopku izdaje akta (drugi odstavek istega člena). To pomeni, da so upravni akti vsi akti (in ne le odločbe), ki jih sprejmejo organi v okviru izvrševanja upravne funkcije in so rezultat njihovega enostranskega in oblastvenega odločanja. Upravne zadeve opredeljuje 2. člen Zakona o splošnem upravnem postopku (v nadaljevanju ZUP), ki določa, da je upravna zadeva odločanje o pravici, obveznosti ali pravni koristi fizične ali pravne osebe oziroma druge stranke na področju upravnega prava (prvi odstavek), pri čemer se šteje, da gre za upravno zadevo, če je s predpisom določeno, da organ v neki stvari vodi upravni postopek, odloča v upravnem postopku ali izda upravno odločbo, oziroma če to zaradi varstva javnega interesa izhaja iz narave stvari (drugi odstavek istega člena).

10. Izpodbijani dopis tožene stranke nima strukture in vseh sestavin, ki jih kot obvezne za upravno odločbo določa 210. člen ZUP. Vendar pri presoji izpodbijanega akta ni bistveno, ali ima akt s formalnega vidika vse elemente odločbe, ampak ali je z aktom organ v materialnopravnem smislu odločil o kakšni pravici, obveznosti ali pravni koristi. V obravnavanem primeru dopis tožene stranke, kot že navedeno, nima obveznih sestavin odločbe, iz njegove vsebine pa izhaja, da pritožnica zaradi neizpolnjevanja pogojev iz Pravil OZZ ni upravičena do prejema receptov za osebno rabo. Primarno je treba torej ugotoviti, ali je upravičenje do recepta za osebno rabo posebna pravica iz Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju ZZVZZ) in Pravil OZZ, ali samo "boniteta" oziroma ugodnost, do katere so na drugi pravni podlagi (npr. zaradi zaposlitve v sistemu javnega zdravstva) upravičene samo osebe iz 4. točke petega odstavka 210. člena Pravil OZZ.

11. ZZVZZ posebnih določb o upravičenju do recepta za osebno rabo zdravnika nima. Tudi Pravila OZZ med uporabljenimi izrazi (2. člen), receptov za osebno rabo zdravnika ne navajajo, navajajo samo recept (36. točka 2. člena Pravil OZZ) in recept EU (37. točka 2. člena Pravil OZZ). Recept za osebno rabo kot posebno kategorijo urejajo Pravila OZZ v 210. členu in sicer v Poglavju XIII/8 - "Uveljavljanje pravice do zdravil in živil na recept". Pravila OZZ kot podzakonski akt recepte za osebno rabo zdravnika torej uvrščajo med pravice, in glede na to, da Pravila OZZ podrobneje urejajo vrste in obseg pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ter pogoje in postopke za uresničevanje pravic (1. in 3. točka 1. člena Pravil OZZ), gre torej za pravico, ki je izvedena iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Ne drži torej stališče sodišča prve stopnje, da predstavlja odločitev o izdaji receptov za osebno rabo zdravnika akt poslovanja. Pri tem se tudi postavlja vprašanje, da če bi šlo pri priznanju receptov za osebno rabo za poslovni odnos med zavodom in zdravnikom, ki opravlja zdravstvene storitve v okviru mreže javnega zdravstva, zakaj to urejajo Pravila OZZ (med pravicami iz zdravstvenega zavarovanja), in še posebej, zakaj so do takih receptov med drugim upravičeni tudi upokojeni zdravniki, ki aktivno kot izvajalci ne sodelujejo (več) v javni zdravstveni mreži. Vendar je odgovor na zadnje vprašanje že stvar meritorne presoje izpodbijanega akta in presoje ustavnopravnih ugovorov o (ne)enaki obravnavi zdravnikov-zasebnikov in zdravnikov iz mreže javne zdravstvene službe.

12. Ker ni sporno, da je pritožnica zdravnica in obvezno zdravstveno zavarovana, je torej tožena stranka odločala o (ne)priznanju pritožničine materialne pravice. Odločati bi (je) morala v upravnem postopku po ZUP, saj 85. člen ZZVZZ jasno določa, da se za postopek, v katerem se odloča o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, uporablja Zakon o splošnem upravnem postopku, če ni s tem zakonom drugače določeno.

13. Na podlagi navedenega je zaključek Vrhovnega sodišča, (1) da je bilo z izpodbijanim dopisom odločeno o pravici iz obveznega zdravstvenega zavarovanja (ali je pritožnica upravičena do receptov za osebno rabo zdravniku je, kot rečeno, stvar meritorne presoje), (2) je zato dopis šteti za akt iz 2. člena ZUS-1 in (3) je tožena stranka o pritožničini pravici odločala (oz. bi morala) po pravilih splošnega upravnega postopka.

14. Odločitev prvostopenjskega sodišča, ki temelji na 2. in 4. točki prvega odstavka 36. člena ZUS-1, je torej napačna. Vrhovno sodišče je zato izpodbijani sklep na podlagi 77. člena ZUS-1 razveljavilo in zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v nov postopek.

15. Odločitev o stroških postopka temelji na določbi tretjega odstavka 165. člena Zakona o pravdnem postopku v zvezi s prvim odstavkom 22. člena ZUS-1.