Jedro

Obvezni sistem zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji zagotavlja medicinsko tehnične pripomočke iz nadstandardnih materialov le, ko se ne da z enakim materialom doseči bolj ali manj enakega rezultata. Toženec povsem spregleda, da je (subjektivni) občutek, ki ga je tožnica imela pri predhodnem preizkusu opornice, sestavni del strokovne ocene o najbolj ustreznem medicinsko tehničnem pripomočku. Tožničin (subjektivni) občutek, ki je vplival na oblikovanje ocene pri izbiri ustrezne ortoze, ne zasleduje pravno neupoštevne afinitete do dražjega materiala, temveč gre za zasledovanje pravno priznanega cilja, ki je predmet strokovne presoje zdravstvene stroke.

Izrek

I. Pritožba se zavrne in se potrdi izpodbijana sodba sodišča prve stopnje.

II. Stroške odgovora na pritožbo krije proračun RS.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbi toženca št. ... z dne 17. 1. 2020 in št. ... z dne 25. 10. 2019 in tožnici priznalo pravico do funkcionalno ustrezne ortoze za gleženj in stopalo - peronealno levo iz ogljikovih vlaken z latearno tračnico. Hkrati je odločilo, da je toženec dolžan plačati tožnici stroške postopka v višini 601,98 EUR v roku 8 dni, na račun Delovnega in socialnega sodišča v Ljubljani.

2. Zoper sodbo se pritožuje toženec zaradi napačne uporabe materialnega prava in zmotne ter nepopolne ugotovitve dejanskega stanja. Predlaga, da pritožbeno sodišče sodbo sodišča prve stopnje razveljavi in tožbeni zahtevek zavrne, podrejeno, pa sodbo sodišča prve stopnje spremeni tako, da tožnici prizna pravico do serijske tračne ortoze za gleženj in stopalo, levo (šifra: 0379) z ustrezno funkcionalno prilagoditvijo petnega in sprednjega dela.

Zaradi napačne uporabe materialnega prava ni bilo popolnoma ugotovljeno pravilno dejansko stanje glede vprašanj o izpolnjenih pogojih za uveljavitev pravice do funkcionalno ustrezne ortoze za gleženj in stopalo peronealno levo iz ogljikovih vlaken z latearno tračnico. Sodišče je prezrlo razloge toženca. Sodni izvedenec je na temelju pravil ortopedske stroke kot še ustrezno funkcionalen in hkrati najcenejši medicinski pripomoček predlagal primerno plastično tračno OGS s silami v sagitalni smeri ortozo, ki bi morala biti za tožnico individualno oblikovano v petnem in sprednjem stopalnem delu OGS. Predlagal je serijsko ortozo (št. 0379) s prilagoditvami. Pri predlagani primerni plastični ortozi ni vztrajal, saj je za posameznika primerna tista, ki mu po materialu najbolj ustreza. Ustreznost pa se preizkuša v bolnišnici za rehabilitacijo A. Ne glede na izpovedbo sodnega izvedenca, je sodišče preuranjeno sprejelo odločitev, da gre pri tožnici za takšno izjemno zdravstveno stanje, ki opravičuje izjemo po tretjem odstavku 259. člena Pravil. Prvostopno sodišče pri tem ni upoštevalo enotnega pravnega stališča VSRS, da v primeru, če zavarovana oseba na svojo zahtevo uveljavlja zdravstvene storitve drugače kot je določeno v Pravilih, ima toženec pravico zavrniti plačilo stroškov za storitve, pripomočke ali druge pravice, katerih uveljavljanje ni v skladu s standardi, ki so določeni v teh Pravilih (sodba VSRS VIII Ips 75/2007). Podobno je tudi Ustavno sodišče RS s sklepom zavrnilo pobudo za oceno ustavnosti in zakonitosti drugega odstavka 4. člena Pravil in ugotovilo, da določbe 23. člena ZZVZZ ni mogoče razumeti tako, da je s tem pravica zavarovanim osebam že brez pogojno zagotovljena. Iz ureditve pravic iz OZZ je v ZZVZZ jasno razvidno, da lahko zavarovane osebe te pravice uveljavljajo le na način in po postopkih, ki jih predvideva ZZVZZ ter natančneje Pravila. Sodni izvedenec je predlagal ustrezno prilagojeno plastično serijsko ortozo, ki je pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Predlagal jo je zato, ker je najcenejša oziroma cenejša od tiste, ki jo zahteva tožnica, kar je eden od kriterijev za priznanje po osmem odstavku 113. člena Pravil. Z ustrezno prilagoditvijo bi bila ortoza tudi funkcionalno ustrezna, kar prav tako izhaja iz izvedenskega mnenja. Sodišče se do slednjega ni opredelilo, temveč je preuranjeno in brez argumentov zaključilo, da je tožnica upravičena do medicinskega pripomočka, ki ni pravica iz OZZ. Res je ustreznost materiala odvisna od subjektivnega počutja posameznika, pa vendar slednje ne pomeni, da je material možno izbirati po lastni presoji. Sodišče ni ugotavljalo, niti tožnica ni pojasnila, zakaj ji predlagana plastična serijska ortoza ne ustreza, slednje razen subjektivnih občutkov tudi ni pojasnil izvedenec. Tudi na inštitutu A., kjer so po navedbah sodnega izvedenca preizkuša ustreznost materiala, niso ugotovili, da je material iz ogljikovih vlaken za tožnico najbolj ustrezen, saj so tudi oni predlagali serijsko ortozo. Sicer drugo, kot jo je predlagal sodni izvedenec. Naročilnica za zahtevano opornico iz ogljikovih vlaken je bila izdana na predlog tožnice in ne stroke. Posledično ni mogoče sprejeti zaključka, da je ustreznost materiala iz ogljikovih vlaken sprejeta v bolnišnici za rehabilitacijo A., temveč se je zanjo odločila tožnica sama. Pri tožnici ne gre za izjemno zdravstveno stanje, saj so za takšno zdravstveno stanje (huda ledvena okvara motoričnega nitja ledvenih živčnih korenin L5 in S1 levo in posledično padajoče levo stopalo z medio laterarno nestabilnostjo obeh skočnih sklepov) predvideni medicinski pripomočki, uvrščeni na seznam medicinskih pripomočkov. Pri tožnici gre sicer za hudo in ne trajno okvaro korenine L5 in korenine S1 levo, kar ne utemeljuje odobritve zahtevane ortoze. Le v kolikor bi bila podana potreba po trajni razbremenitvi gležnja, česar pa medicinska dokumentacija ne izkazuje, bi ji lahko glede na cenovni standard po Seznamu pripadala zahtevana ortoza. Glede na navedeno je za tožnico funkcionalno ustrezna in hkrati najcenejša plastična tračna ortoza OGS s silami, ki jo je zdravniška komisija opredelila pod šifro 0379 z ustrezno prilagoditvijo. Če tožnica želi izdelavo ortoze iz materiala, ki ni standardno določen s Pravili, mora stroške za ta material kriti sama.

3. Tožnica je v odgovoru na pritožbo opozorila, da je izvedenec posebej poudaril, da ima tožnica zelo oslabelo moč mišic stopala in da brez posebej izdelane opornice, ki bi ji dodatno omogočala stabilnost ne samo naprej in nazaj, ampak tudi levo in desno, hoja pri tožnici ne bo mogoča. Zato je sklicevanje toženca o preuranjeni odločitvi o tožničinem izjemnem zdravstvenem stanju, ki opravičuje izjemo po tretjem odstavku 259. člena Pravil, napačno. Tožnica ni uveljavljala svojih pravic drugače ali mimo Pravil. Po opravljenih meritvah oziroma preizkusih na inštitutu A., katera opornica ji glede na njene težave najbolj ustreza, je z njihove strani prejela naročilnico za medicinsko tehnični pripomoček. Tožnica si ni sama izbrala materiala. Pojasnila je le s katero opornico se najbolje počuti oziroma ji zagotavlja najboljšo stabilnost in oporo. Sodni izvedenec je potrdil, da ima tožnica okvarjeno stabilnost praktično vseh sklepov stopala ter da je za zavarovanca primerna ortoza iz materiala, ki mu najbolj ustreza. Tožnici očitno bolj ustreza ortoza iz ogljikovih vlaken. Ne drži pritožbeni ugovor, da ne tožnica ne izvedenec nista pojasnila subjektivnih občutkov. Tožnica je zaslišana na naroku izpovedala, da je bila ta opornica boljša, stabilnejša, da je ne zanaša. Ortozi, ki jih je sama kupila in sta bili dražji od serijske, pa sta vseeno počili. Tožnica ni sama sprejela odločitev o ustreznosti materiala iz ogljikovih vlaken. Preizkus opornic na inštitutu A. je opravljala v spremstvu profesionalno specializirane in strokovno usposobljene osebe in ta je napisala naročilnico in ne tožnica sama. Toženec ni napravil niti enega preizkusa OGS s tožnico, da bi se o tem lahko prepričal. Toženec po zaslišanju sodnega izvedenca ni imel dodatnih pripomb, niti ni vztrajal pri angažiranju novega sodnega izvedenca, zato so njegove navedbe v pritožbi neutemeljene. Da gre pri tožnici za hudo in trajno okvaro korenine L5 in korenine S1 levo, je potrdil izvedenec medicinske stroke prof. dr. B. B. Kljub operativnemu zdravljenju ima tožnica ledveno hudo okvaro motoričnega nitja ledvenih živčnih korenin L5 in S1 levo in posledično padajoče stopalo z medio/lateralno (varus/valgus) nestabilnostjo obeh skočnih sklepov, ki ji onemogoča stabilnost gležnja in stopala med hojo in stojo. Strokovnjak na ortopedskem področju jasno potrjuje, da gre pri tožnici za izjemno stanje, zaradi česar obstajajo vsi pogoji za uporabo tretjega odstavka 259. člena Pravil. Pritožnica zahteva povrnitev pritožbenih stroškov.

4. Pritožba ni utemeljena.

5. Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena ZPP pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje in pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti.

6. Spor v tej zadevi se nanaša na pravico do medicinsko tehničnega pripomočka. Predmet sodne presoje je dokončna odločba toženca št. ... z dne 17. 1. 2020 in odločbe št. ... z dne 25. 10. 2019. Tožnici je bila z dokončno odločbo kot funkcionalno ustrezna priznana serijsko izdelana OGS.1 Toženec je štel, da je odobren medicinsko tehnični pripomoček, ki se zagotavlja v okviru cenovnega standardna za tožnico funkcionalno ustrezen, tožnica pa vztraja, da je zanjo edino funkcionalno ustrezna ortoza za gleženj in stopalo peronealno levo iz ogljikovih vlaken z latearno tračnico.

7. V pritožbeni obravnavi ostaja sporno, ali je pri tožnici podano takšno (izjemno) zdravstveno stanje, ki tožnici omogoča priznanje ortoze iz nadstandarnega materiala.2

8. Pravno podlago za odločitev predstavljajo določila Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/1992 s spremembami, v nadaljevanju: ZZVZZ) in Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/1994 s spremembami, v nadaljevanju: Pravila), ki jih je že sodišče podrobno povzelo v 9. točki obrazložitve sodbe. Kot ključen je izpostavljen tretji odstavek 259. člena Pravil, ki omogoča zavodu, da zavarovani osebi izjemoma odobri medicinski pripomoček, zdravilo ali živilo oziroma celotno ali delno povračilo stroškov, ki niso pravica. Kot pravilno poudarja sodišče gre v primeru odločanja po tretjem odstavku 259. člena Pravil za odločanje po prostem preudarku. Sicer Pravila govorijo o izjemni odobritvi, kar pomeni, da le v primeru, če nekdo ni upravičen do pravice mu lahko toženec izjemoma odobri povračilo določenih izdatkov, ki jih je imel za zdravstvene storitve. V vsakem primeru posebej je potrebno ugotavljati konkretno dejansko stanje ter glede na vse ugotovljeno sprejeti odločitev, ali se povračilo sredstev lahko izjemoma odobri. Potrebno je izpostaviti, da ima vsak medicinski pripomoček svoj standard, s katerimi je določena njegova cena, material iz katerega je izdelan in trajnostna doba.3 Zavarovana oseba ima skladno s 113. členom Pravil pravico do medicinskega pripomočka v njegovi celotni vrednosti ali v določenem odstotku njegove vrednosti na podlagi cenovnega standarda najvišje priznane cene, pogodbene cene ali dnevne izposojnine z enkratnim pavšalnim zneskom.4 Zavarovanec je do standardnega medicinsko tehničnega pripomočka upravičen brez doplačil. Za nadstandardni medicinski pripomoček mora razliko v ceni doplačati zavarovanec sam, razen, če medicinsko tehnični pripomoček glede na zdravstveno stanje zavarovane osebe ne zagotavlja funkcionalne ustreznosti. V tem primeru ima po šestem odstavku 113. člena Pravil na podlagi predhodne potrditve zavoda pravico do medicinskega pripomočka z enakim namenom uporabe in enakimi lastnostmi, ki je funkcionalno ustrezen in najcenejši.5 Merilo za ugotavljanje funkcionalne ustreznosti pa je zdravstveno stanje zavarovanca. To mora biti takšno, da standarden medicinsko tehnični pripomoček, ki je sicer že funkcionalno ustrezen za konkretnega zavarovanca ni več funkcionalno ustrezen oziroma postane funkcionalno neustrezen. Pri tem je potrebno upoštevati tudi, da so medicinsko tehnični pripomočki namenjeni zdravljenju in medicinski rehabilitaciji.

9. V sistemu obveznega zdravstvenega zavarovanja nespoštovanje dogovorjene ureditve in ravnanje mimo standardov odkazuje na posledico, da je uporabnik storitve za katero se je odločil sam, dolžan prevzeti materialne posledice svojega ravnanja. Bistveno je, da socialno zavarovani pacient ne more po lastni presoji uveljavljati medicinsko tehničnega pripomočka kot si ga sam želi. Vendar kot bo obrazloženo, v tem sporu ne gre za tak primer.

10. Pritožbeno sodišče ne more slediti pritožbenemu razlogovanju, da ni spoštovano stališče VSRS, na katerega opozarja toženec. Tožničina uveljavitev medicinsko tehničnega pripomočka ni odstopala od Pravil, saj postopanje tožnice ne odstopa od postopka uveljavitve zdravstvenih pripomočkov, kot ga določajo Pravila.6 Tožnica je pri inštitutu A. predhodno opravila preizkuse različnih opornic. Ključno je, da je bila na podlagi praktičnih preizkusov pod nadzorstvom strokovne in usposobljene osebe, sprejeta ocena, da tožnici nadstandardna opornica zagotavlja najboljšo stabilnost in oporo. Slednje je pri tožnici posledično privedlo do najboljšega subjektivnega občutka, ki ga je razvila pri nošnji sporne opornice. Pri strokovni oceni je bil upoštevan tudi (subjektivni) občutek tožnice, kar je logično in življenjsko sprejemljivo. Nenazadnje je cilj predhodnega preizkusa ravno v tem, da se ugotovi kateri medicinsko tehnični pripomoček je za zavarovanca najustreznejši. 11. Tožnici sporna opornica ni bila predpisana zaradi njene trme oziroma kot skuša izkazati toženec "na njeno željo", temveč zaradi cilja, ki se ga skuša z opornico doseči iz medicinskega stališča. Subjektivni občutek tožnice pri nošnji opornice ima seveda posebno težo in tudi vpliva na dosego zastavljenega cilja, saj je tožnica tista, ki bo medicinsko tehnični pripomoček uporabljala. Od dejstva kako pogosto bo tožnica to opornico uporabljala, je odvisna uresničitev zasledovanega strokovno opredeljenega cilja.7 In v tem smislu je izpovedal tudi sodni izvedenec. Neustrezno je tako sklicevanje na ugotovitve sodnega izvedenca iztrgane iz konteksta, v katerem so bile podane. Življenjsko logično in sprejemljivo je, da tožnica medicinsko tehničnega pripomočka, ki ji ne ustreza, ne bo uporabljala oziroma ga bo uporabljala minimalno.

12. Ortoza iz ogljikovih vlaken ni bila zgolj tožničina kaprica. Gre za strokovno odločitev, ki je pogojena s tožničinim zdravstvenim stanjem in njenim zdravljenjem oziroma medicinsko rehabilitacijo v prihodnje. Sodni izvedenec je potrdil, da tožnica zaradi okvarjene stabilnosti praktično vseh sklepov stopala, potrebuje za funkcionalno hojo peronelano ortozo iz ogljikovih vlaken z latearno tračnico. Posebej izdelana opornica mora tožnici dodatno omogočiti stabilnost ne samo naprej in nazaj, ampak tudi levo in desno. Zaslišani sodni izvedenec je izpostavil, da je nošnja opornice odvisna od zavarovančevega sprejemanja medicinsko tehničnega pripomočka.

13. Pri zavarovancih se zaradi specifičnosti zdravstvenega stanja razlikuje tudi rezultat oziroma cilj, ki ga medicinsko tehnični pripomoček zasleduje.8 Po oceni pritožbenega sodišča je tako za tožnico edino funkcionalno ustrezna individualna ortoza gleženj in stopalo peronealno levo iz ogljikovih vlaken z latearno tračnico.

14. Pritožbeno sodišče ne more slediti pritožbenemu ugovoru o neobstoju argumentov zakaj predlagana plastična ortoza z ustrezno prilagoditvijo za tožnico ni funkcionalno ustrezna. Sodišče je v 10. točki v dokaznem zaključku izpostavilo, da je bistveno, da tožnica zaradi močno oslabelih mišic stopala, ki so okvarile stabilnost vseh sklepov stopala, brez posebej izdelane opornice ne bi zmogla hoje. Opredelitev sodišča zakaj tožnici ne ustreza, s strani toženca priznana ortoza, je razvidna iz večkrat poudarjenega razlogovanja sodišča skozi celotno obrazložitev sodbe. Zabeležka inštituta A. v naročilnici,9 ki jo izpostavlja toženec, se tako ne sme razlagati kot izbira na zahtevo tožnice po boljšem materialu, temveč kot objektivno dejstvo, da na oceno o najbolj ustreznem medicinsko tehničnem pripomočku za zavarovanca, zaradi življenjsko sprejemljivega razloga vpliva tudi občutek zavarovanca pri uporabi medicinsko tehničnega pripomočka.10

15. Neutemeljen je pritožbeni ugovor o preuranjeni odločitvi o izjemnem zdravstvenem stanju, ki pri tožnici opravičuje izjemo po tretjem odstavku 259. člena Pravil. Po oceni sodnega izvedenca je izjemno zdravstveno stanje pri tožnici jasno razvidno iz celotne medicinske dokumentacije.11

16. Obvezni sistem zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji zagotavlja medicinsko tehnične pripomočke iz nadstandardnih materialov le, ko se ne da z enakim materialom doseči bolj ali manj enakega rezultata. Toženec povsem spregleda, da je (subjektivni) občutek, ki ga je tožnica imela pri predhodnem preizkusu opornice,12 sestavni del strokovne ocene o najbolj ustreznem medicinsko tehničnem pripomočku. Tožničin (subjektivni) občutek, ki je vplival na oblikovanje ocene pri izbiri ustrezne ortoze, ne zasleduje pravno neupoštevne afinitete do dražjega materiala, temveč gre za zasledovanje pravno priznanega cilja, ki je predmet strokovne presoje zdravstvene stroke.13

17. Po stališču pritožbenega sodišča je imelo sodišče v izvedenih dokazih, zlasti v pridobljenem sodno izvedenskem mnenju, dovolj podlage za zaključek o ustreznosti uveljavljenega medicinsko tehničnega pripomočka. Sodišče je, s strani toženca uporabljen termin "subjektivni občutek", pravilno umestilo v kontekst utemeljenosti iz medicinskih razlogov ter sprejelo pravilen pravni zaključek. Pritožbo je potrebno kot neutemeljeno zavrniti in potrditi izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje (353. člen ZPP).

18. Ker je bila tožnici v postopku z odločbo BPP 79/2022 z dne 17. 3. 2022 priznana brezplačna pravna pomoč, stroške odgovora na pritožbo krije proračun RS.

1 Plastična tračna ortoza OGS s silami z ustrezno prilagoditvijo (šifra: 0379). 2 Ortoze za gleženj in stopalo peronealno levo iz ogljikovih vlaken z latearno tračnico. Posledično se izpostavi vprašanje ali s strani toženca odobren standardni medicinsko tehnični pripomoček, za tožnico ni funkcionalno ustrezen oziroma je funkcionalno ustrezen le medicinsko tehnični pripomoček iz nadstandardnega materiala. 3 Zahteve za posamezne vrste medicinskih pripomočkov določi splošni akt in skupščina zavoda, s soglasjem ministra, pristojnega za zdravje, ob sodelovanju posebne strokovne komisije. Standardi pri medicinskih pripomočkih so na podlagi 111. člena Pravil OZZ tiste zahteve, ki zagotavljajo funkcionalno ustreznost medicinskega pripomočka glede na določena zdravstvena stanja iz prvega odstavka 64. člena Pravil in glede na njegovo vrednost iz 113. člena Pravil. Standardi pri medicinskih pripomočkih so materiali, ki zagotavljajo funkcionalno ustreznost pripomočka, so dosegljivi in najcenejši na slovenskem tržišču; druge zahteve, ki zagotavljajo funkcionalno ustreznost pripomočka in doba po preteku katere lahko zavarovana oseba prejme nov pripomoček iste vrste. 4 Cenovni standard se lahko določi za posamezne vrste medicinskih pripomočkov in vključuje v Pravilih določeno obveznost kritje stroškov, ki jih plača zavarovana oseba. Pogodbena cena se dogovori za posamezne vrste medicinskih pripomočkov oziroma za pripomočke katere ni določen cenovni standard (drugi in četrti odstavek 113. člena Pravil). 5 Pomeni, da je do nadstandardnega medicinsko tehničnega pripomočka zavarovanec upravičen le, kadar mu standarden medicinsko tehnični pripomoček, ki naj bi sicer že zagotavljal tudi funkcionalno ustreznost zaradi določenega zdravstvenega stanja te funkcionalne ustreznosti ne zagotavlja. 6 Tožnica je bila napotena k fiziatrinji v UKC, ki ji je predpisala serijsko opornico, ta jo je napotila v lekarno, kjer je lahko opornice preizkusila, da bo lahko prejela tisto, ki ji najbolj ustreza. 7 Kako pogosto bo tožnica opornico uporabljala, pa je nenazadnje odvisno od dejstva kako opornico sprejema in kako se počuti s tem medicinsko tehničnim pripomočkom. 8 V ta namen je tudi določeno preizkušanje funkcionalne ustreznosti ortoz v bolnišnici za rehabilitacijo A. 9 Na željo. 10 Tožnica je čakajoč na odločitev toženca zaradi daljšega časovnega obdobja potrebovala opornice pri hoji, ki si jih je tudi kupila, vendar sta obe počili. Pojasnjeno ji je bilo, da sta se najverjetneje uničili zaradi vsakodnevne uporabo, saj gre za mlajšo in aktivno zavarovanko. 11 Gre za kompleksno zdravstveno stanje, saj je tožnica kljub operativnem zdravljenju HD ledveno hudo okvaro motoričnega nitja ledvenih žičnih korenin L5 in S1 levo ter posledično padajoče stopalo z medio/laterarno (varus/valgus) nestabilnostjo obeh skočnic sklepov, kar ji onemogoča stabilnost gležnja in stopala med hojo in stojo. 12 Ki je temu tudi namenjen. 13 Pridobitev funkcionalnosti hoje.