Jedro

Operacija sečnice, ki je bila pri tožniku opravljena v Srbiji, se opravlja tudi v Sloveniji in je bil tožnik ob pregledu pri specialistu že naročen na operativni poseg v Sloveniji. Ker v Sloveniji niso bile izčrpane možnosti zdravljenja, tožnik nima pravice do povrnitve stroškov zdravljenja v tujini.

Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Tožnik sam nosi stroške pritožbe.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravi dokončna odločba tožene stranke št. ... z dne 15. 9. 2010, s katero je tožena stranka zavrnilo tožnikovo pritožbo zoper odločitev imenovanega zdravnika, da ni upravičen do zdravljenja v C. v Republiki Srbiji. V izreku izpodbijane dokončne odločbe je sicer napaka oziroma neskladje, ker je citirana odločba imenovanega zdravnika št. ... z dne 28. 7. 2010, medtem ko je v upravnem spisu priložena odločba imenovanega zdravnika s številko, ki se zaključuje /8 z dne 17. 8. 2010. Ker dokončna odločba potrjuje zavrnilno prvostopenjsko odločbo in ker se tožnik s tem v zvezi ne pritožuje, navedena pomanjkljivost ne vpliva na pravilnost in zakonitost sodbe. Sodišče prve stopnje je tudi zavrnilo zahtevek, da ima tožnik pravico do zdravljena v Srbiji ter da mu je tožena stranka dolžna povrniti stroške zdravljenja in potne stroške v višini 4.495,96 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 6. 4. 2011 dalje. Sklenilo je, da tožnikovi stroški bremenijo proračun.

Zoper sodbo se je iz vseh pritožbenih razlogov po prvem odstavku 338. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 73/07 - uradno prečiščeno besedilo, 45/08 - ZArbit, 45/08, 111/08 - Odl. US, 121/08 - Skl. US, 57/09 - Odl. US, 12/10 - Odl. US, 50/10 - Odl. US in 107/10 - Odl. US) pritožil tožnik in predlagal, da jo sodišče druge stopnje razveljavi in zadevo vrne prvostopenjskemu v novo sojenje ter toženi stranki naloži povračilo stroškov postopka. Navaja, da je postavil zahtevek, ker ima vse od leta 1987 hude težave zaradi hipospadije, zdravstveno stanje se je leta 2004 poslabšalo. V marcu 2009 je bil hospitaliziran v A. v Ljubljani, vendar so ga odpustili, ker so bili mnenja, da operacija ni smiselna. Na kontroli pri specialistu za urološko kirurgijo dne 4. 5. 2009 so bili mnenja, da poseg pomeni estetsko operacijo, svetovano mu je bilo mazanje, ob pregledu zaradi podaje mnenja pred napotitvijo na zdravljenje v tujino 26. 5. 2010 pa je tožnik bil naročen na poseg v A. Ljubljana. Tožnik je nato v marcu 2011 sam uresničil pravico, ki mu je sicer zagotovljena s predpisi o obveznem zdravstvenem zavarovanju in opravil operacijo v bolnišnici v C.. Sodišče ni odgovorilo na tožbene navedbe v zvezi z bistveno kršitvijo pravil postopka pri pridobivanju mnenja o nujnosti in utemeljenosti zdravljena v tujini. Mnenja ni podala klinika niti ustrezen konzilij. Z neupoštevanjem izvidov specialistov z dne 3. 6. 2009 in 16. 3. 2010 je tožena stranka kršila načelo varstva pravic strank, načelo materialne resnice, načelo proste presoje dokazov ter določbo 164. člena ZUP o dokazovanju. Sodišče ni odločilo o razširjenem tožbenem zahtevku, da se odpravi tudi prvostopenjska odločba. Neutemeljeno je sodišče oprlo sodbo na izpoved zdravnikov, ki pri njem v skoraj treh letih od prvega pregleda niso opravili potrebne operacije, za katero je specialist iz C. ugotovil, da je neizogibna. Sodišče bi moralo ugoditi predlogu za postavitev izvedencev urološke in kirurške stroke, ki bi podala mnenje o potrebnosti zdravljenja v tujini. To pomeni bistveno kršitev določb postopka iz 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP. Iz zdravstvene dokumentacije, na katero se sklicuje sodišče prve stopnje, ne izhaja, da tožnika ni bilo mogoče prej operirati zaradi diagnostičnih postopkov. Sodišče tudi ni odgovorilo na utemeljitve tožnika z vidika uporabe uredbe Uredbe Evropske unije št. 1408/71 glede obstoja čakalnih list in pravice do zdravljenja v tujini. Z zdravljenjem v tujini je bilo utemeljeno pričakovati ozdravitev, kar je pravna podlaga za priznanje te pravice po 135. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ). Prepričan je, da operacija ni bila izvedena zaradi zahtevnosti primera in ker je v Sloveniji premalo strokovnih izkušen za takšne posege. Zadostoval je en operativni obseg v tujini, da je bila dosežena popolna ozdravitev. Zahteva povračilo stroškov pritožbe.

Tožena stranka v odgovoru na pritožbo predlaga zavrnitev in potrditev izpodbijane sodbe. Sodišče prve stopnje je pravilno ugotovilo, da tožnikovo zdravljenje ni bilo nujno in je v takšnem primeru potrebno za povračilo stroškov pridobiti predhodno odobritev pristojne institucije v Sloveniji. Pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja se lahko uveljavljajo po predpisanem postopku. Tožnik je nepravilno samovoljno odšel na zdravljenje v tujino, ne da bi bil predhodno izveden postopek za odobritev oziroma priznanje pravice. Tožniku že napotitev ni bila priznana, zato mu ni mogoče priznati povračila stroškov. Mnenje ... klinike z dne 26. 5. 2010 je podal specialist A.A. v imenu .. oddelka za ... pri A. Ljubljana. Enako je mnenje dne 15. 7. 2010 podal konzilij istega oddelka, v njem so sodelovali celo trije specialisti Klinike za .... V postopku je bilo pravilno pridobljeno mnenje in zahteva za priznanje pravice do zdravljenja v tujini pravilno zavrnjena. Izpovedi prič so bile skladne, vse so potrdile, da se operacije, ki jo je tožnik opravil v tujini izvajajo v Sloveniji z ustreznim uspehom. Pri tožniku tudi ni šlo za urgentno stanje in čakalna doba ni bila predolga. Dejstvo, da zaslišani zdravniki delajo v A. Ljubljana, na vsebino pričanja ne more vplivati. Tožnik na predvideni termin ni prišel na kirurški obseg na A., odločil se je za zdravljenje v tujini, plačila stroškov pa ni dolžna nositi tožena stranka. Ravnal je mimo standardov in normativov in ni upošteval medicinske doktrine. Ni izpolnjen kumulativni pogoj, da so bile v Republiki Sloveniji izčrpane metode zdravljenja.

Pritožba ni utemeljena.

Sodišče prve stopnje je pravilno in popolno ugotovilo dejansko stanje ter pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku ni bilo kršitev, ki jih očita pritožba, niti kršitev, na katere sodišče druge stopnje na podlagi drugega odstavka 350. člena ZPP pazi po uradni dolžnosti.

Tožnik se v pritožbi neutemeljeno sklicuje na ureditev v predpisih Evropske unije in v posledici na ureditev v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 72/06 - uradno prečiščeno besedilo, 114/06 - ZUTPG, 91/07, 71/08 - Skl. US, 76/08, 62/10 - ZUPJS, 87/11 in 40/11 - ZUPJS-A) in Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila, Ur. l. RS, št. 30/03, 35/03 - popr., 78/03, 84/04, 44/05, 86/06, 90/06 - popr., 64/07, 33/08, 71/08 - Skl. US, 7/09, 88/09, 30/11 in 49/12), ki se nanašajo na uveljavljanje pravice do zdravljenja v tujini, ker Republika Srbija ni članica Evropske unije in zanjo ti predpisi ne veljajo.

Sodbo je mogoče preizkusiti, saj ima razloge o odločilnih dejstvih, razlogi so jasni in med seboj skladni. O odločilnih dejstvih ni nasprotji med razlogi sodbe o vsebini listin in med samimi temi listinami. Tožena stranka je pravilno izvedla postopek, kot ga ZZVZZ in Pravila določata za uveljavljanje pravice do zdravljenja v tujini. Sodišče prve stopnje je z zaslišanjem osebne zdravnice, specialista urologa iz B. V ... ter specialistov ... oddelka za ... A. v Ljubljani, izvedlo dovolj popoln dokazni postopek in na ta način ugotovilo, da pri tožniku ni šlo za urgentno zdravljenje, ker bi zaradi opustitve oziroma nepravočasne izvedbe posega bilo ogroženo tožnikovo življenje ali bistveno ogroženo tožnikovo zdravje. Pri tožnikovem zdravljenju nedvomno ni šlo za estetski poseg, saj so zaslišane priče skladno potrdile, da je bila operacija potrebna tudi zaradi normalnega opravljanja življenjskih funkcij tožnika.

Iz izpovedi specialista urologa A.C., ki je tožniku predlagal začetek postopka za odobritev zdravljenja v tujini, izhaja, da je tožnik imel funkcionalne težave, zaradi nepravilnosti so se mu pojavljala pogosta vnetja, potrebno je bilo stalno zdravljenje z ustreznimi kremami ter skrb za večjo higieno. Za paciente s takšnimi težavami je življenje neprijetno, ne gre pa za življenjsko ogroženost ter operacija za odpravo zdravstvenih težav ni nujna. Najugodnejši čas za operacijo je v otroški dobi, ki jo je tožnik že prerasel. Vse ostale zaslišane priče, specialisti A.D., A.A. in A.E. so skladno izpovedali, da se operacije kot je bila v C. izvedena pri tožniku, opravljajo v Republiki Sloveniji, medicinska stroka ima ustrezne izkušnje in ni razloga, da se pacienti s težavami, kot jih je imel tožnik, napotijo na zdravljenje v tujino. Po ureditvi v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja v času, ko je tožnik pri toženi stranki zahteval priznanje te pravice, je imel zavarovanec pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini ali do povračila stroškov teh storitev, če so bile v Sloveniji izčrpane možnosti, z zdravljenjem oziroma pregledom v drugi državi pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečiti nadaljnje slabšanje (prvi odstavek 135. člena Pravil). Tožena stranka po tretjem odstavku omenjena člena zavarovani osebi lahko izjemoma odobri povračilo stroškov za zdravstvene storitve, opravljene v tujini, če teh storitev v Republiki Sloveniji ni moč zagotoviti v zadostnem obsegu. Postopek, vrsto obolenj in stanj, pri katerih je to dovoljeno in višino povračila določi upravni odbor Zavoda za zdravstveno zavarovanje. O upravičenosti zdravljenja v tujini po peti alineji drugega odstavka 81. člena ZZVZZ odloči imenovani zdravnik. Uveljavljanje pravic v tujini je podrobneje urejeno v 10. točki XIII. poglavja Pravil. Imenovani zdravnik je pridobil mnenje strokovnega konzilija ... oddelka za ... A. o upravičenosti napotitve na zdravljenje v tujino, kot določa 225. člen Pravil. Iz mnenja, ki je bilo nato potrjeno z izpovedbami zaslišanih prič oziroma strokovnjakov v sodnem postopku, izhaja, da se operacija sečnice opravlja v A. v Ljubljani in so tožnika ob pregledu pri specialistu A.A. 26. 5. 2010 tudi naročili na operativni poseg. Zato tožnik neutemeljeno trdi, da bi, kljub skladnosti izvedenih dokazov, iz katerih ne izhaja utemeljenost zahtevka, sodišče o možnosti zdravljenja v Sloveniji moralo pridobiti izvedensko mnenje V kolikor tožnik trdi, da je bil v zvezi z zdravljenjem njegovih težav v A. Ljubljana kršen postopek, da ni bil ustrezno obravnavan, pravočasno naročen in da niso bile upoštevane predpisane določbe o najdaljših čakalnih dobah, je potrebno ugotoviti, da je imel možnost in bi moral predlagati postopke oziroma uporabiti pravna sredstva, ki jih pacientom zagotavlja ureditev v Zakonu o pacientovih pravicah (ZPacP, Ur. l. RS, št. 15/08), ki se uporablja od od 26. 8. 2008, in podrobneje v Pravilniku o najdaljših dopustnih čakalnih dobah za posamezne zdravstvene storitve in o načinu vodenja čakalnih seznamov (Ur. l. RS, št. 63/2010), ki se uporablja od 3. 9. 2010. Pacient ima po prvem odstavku 14. člena ZPacP pravico, da se njegov čas spoštuje. Nujno medicinsko pomoč je izvajalec zdravstvenih storitev dolžan opraviti takoj (drugi odstavek 14. člena ZPacP). Pacient ima po četrtem odstavku 15. člena ZPacP pravico izvedeti razloge za čakalno dobo in za njeno dolžino ter pravico do vpogleda, prepisa ali kopije čakalnega seznama. Izvajalec zdravstvenih storitev seznanitev pacientov omogoči takoj ali najpozneje tri delovne dni po prejemu zahteve. Če določbe o pravicah pacienta oziroma zavarovanca v ZPacP niso upoštevane, je dopustno vložiti zahtevo za obravnavo kršitve pacientovih pravic, kot je določeno v V. poglavju ZPacP.

Tožnik ni niti zatrjeval in tudi ni dokazal, da je v zvezi s predvideno operacijo, kot mu je bila predlagana na pregledu 26. 5. 2010 in kot izhaja iz izvida specialista urologa (priloga A12), z uporabo določb ZPacP karkoli ukrenil v zvezi s seznanitvijo s čakalno dobo in v zvezi s pravočasno in ustrezno uveljavitvijo njegove pravice, da se ga pravilno in pravočasno zdravi, v skladu z mnenjem strokovnjakov v A. v Ljubljani. Namesto tega se je dejansko samovoljno, v nasprotju z dokončno odločbo z dne 15. 9. 2010, odločil za zdravljenje v tujini, v državi, ki jo ne obvezuje pravni red Evropske unije in zato tudi po prepričanju sodišča druge stopnje neutemeljeno zahteva povračilo stroškov takšnega zdravljenja. Pravna ureditev v Republiki Sloveniji zavarovancem oziroma pacientom zagotavlja postopke za pravočasno in ustrezno uveljavitev pravice do zdravljenja, pravica in dolžnost zavarovanca oziroma pacienta je, da ustrezna pravna sredstva uporabi, ne pa da, v nasprotju z določbami o postopkih za uveljavitev pravice do zdravljenja v tujini, sam izbere, da se bo zdravil v tujini in nato od tožene stranke zahteva povračilo stroškov.

Sodišče prve stopnje je po zakonito izvedenem postopku ugotovilo, da tožnik ni ravnal po določba ZZVZZ in Pravil ter da pogoji za odobritev zdravljenja v tujini niso bili izpolnjeni in je zato utemeljeno zavrnilo zahtevek, da se dokončna zavrnila odločba tožene stranke odpravi.

Neutemeljeno pritožbo je sodišče druge stopnje zavrnilo.

Posledica zavrnitev pritožbe je odločitev, da tožnik, kot določa 154. člen ZPP, stroške pritožbenega postopka nosi sam.