Jedro

V pravno varovan status je praviloma mogoče posegati le za naprej, za nazaj pa le na podlagi izrecnih zakonskih določb, ki so v skladu z določbami 158. člena Ustave RS. Potrebno je razlikovati med samo vključitvijo v obvezno zavarovanje, na podlagi katere se šele pridobi pravno varovan status zavarovanca in spremembo podlage že obstoječega zavarovanja oziroma spremembo pravno zavarovanega statusa zavarovanca zaradi spremenjene podlage zavarovanja. V prvem primeru je potrebno upoštevati zakonske določbe o obvezni vključitvi v zavarovanje, če je izpolnjena katera od v zakonu opredeljenih dejanskih podlag (torej ex lege vključitev v zavarovanje), ki se lahko ugotavlja tudi za nazaj vse od nastopa zakonite podlage. V drugem primeru, ko gre le za spremembo podlage istega zavarovanja, pa dejansko pride do spremembe že pridobljenega pravno varovanega statusa, v katerega lahko tožena stranka kot nosilec obveznega zavarovanja po uradni dolžnosti posega le za naprej. Ker je bila tožnica veljavno vključena v zavarovanje kot družinski član - zakonec, tožena stranka ni imela pravne podlage, da bi za nazaj tožnico vključila v zavarovanje po drugi zavarovalni podlagi, po 6. točki 1. odstavka 15. člena ZZVZZ, to je iz naslova lastništva zasebnega podjetja. Zato je pritožbeno sodišče pritožbi ugodilo in izpodbijano sodbo spremenilo tako, da je odpravilo odločbi tožene stranke.

Izrek

Pritožbi se ugodi in se sodba sodišča prve stopnje spremeni tako, da se odločbi tožene stranke št. ... z dne 20. 8. 2013 in št. … z dne 17. 6. 2013 odpravita.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločb tožene stranke št. … z dne 20. 8. 2013 in št. … z dne 17. 6. 2013. Zavrnilo je tudi podredni tožbeni zahtevek na odpravo prej navedenih odločb ter da se tožnici prizna lastnost zavarovanke v obveznem zdravstvenem zavarovanju kot družinski član - zakonec v obdobju od 14. 2. 2009 do 28. 2. 2013. 2. Zoper sodbo je pritožbo vložila tožnica iz vseh pritožbenih razlogov. V pritožbi navaja, da je sodišče prve stopnje zagrešilo absolutno bistveno kršitev določb postopka, saj je obrazložitev sodbe tako pomanjkljiva, da se ne da preizkusiti. Sodišče se ni opredelilo do trditve tožnice, da zavod ni gospodarska družba (podjetje), ter da ni zakonske podlage, da bi lahko tožena stranka štela ustanoviteljstvo v zavodu, to je neprofitni organizaciji, ustanovljeni za poseben namen, za lastništvo podjetja. Sodišče zgolj pavšalno zaključuje, da je tožnica z vpisom „lastništva“ zavoda v sodni register izpolnila zakonske pogoje za obvezno zavarovanje po drugi podlagi, kot pa je bila vključena pred tem. S tem ko sodišče ni zaznalo, da zavod A. ni podjetje in da se znotraj njega ne odvija podjetniška dejavnost, je napačno ugotovilo dejansko stanje. Sodišče je v celoti povzelo navedbe tožene stranke v odgovoru na tožbo ter togo in ozko razlagalo predpise. Sodišča tudi ni zanimalo, kakšna je sodna praksa v podobnih primerih, na katero se je tožnica tudi sklicevala. Tožnica nadalje opozarja, da je podobno kot tožena stranka ravnal tudi Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije, ki je najprej odločil, da ima tožnica lastnost zavarovanke iz naslova družbeništva v zavodu A., v kateri je hkrati poslovodna oseba. Po vloženi pritožbi je ZPIZ odločbo št. ... z dne 8. 1. 2014 odpravil z razlogovanjem, da ni mogoče šteti, da tožnica opravlja dejavnost kot edini in glavni poklic, saj se je šolala in hkrati torej ni mogla opravljati pridobitne dejavnosti. Do vsega tega se sodišče prve stopnje ni opredelilo. Tožnica nadalje opozarja tudi na nedovoljenost retroaktivnega učinkovanja, kar je tudi ustavnopravna materija. S tem v zvezi obstaja tudi bogata ustaljena sodna praksa. Sodišče se tudi do tega ni opredelilo, kakor tudi ne do ugovora zastaranja. Zavarovalno „razmerje“ med zavarovancem in zavarovalnico, četudi gre za obvezno, z zakonom predpisano zavarovanje, je v svojem bistvu dvostranska pogodba. Tožnica je že pojasnila, da je prepričana, da je bila v redu zavarovana (skladno z veljavnimi predpisi), to je kot družinski član in da iz tega razloga ni in tudi ni mogla koristiti vseh pravic, ki bi ji šle, če bi bila zavarovana kot lastnica podjetja. Spreminjanje pogodbenega razmerja, torej podlage za zavarovanje za nazaj, ima negativne posledice samo za tožnico, tožena stranka pa je razbremenjena svojih obveznosti za nazaj. Pritožbenemu sodišču predlaga, da izpodbijano sodbo razveljavi ter zadevo vrne sodišču prve stopnje v ponovno sojenje oziroma, da izpodbijano sodbo spremeni tako, da ugodi tožbenemu zahtevku.

3. V odgovoru na pritožbo tožena stranka oporeka navedbam tožnice. Strinja se s stališčem sodišča v izpodbijani sodbi, da je tožena stranka pravilno ukrepala, saj je bil pravni status tožnice takrat znan ter da obvezno zavarovanje pomeni, da so določene skupine oseb zmeraj ex lege zavarovane in sicer, ko je izpolnjeno predvideno dejansko stanje. V konkretnem primeru je to status družbenika zasebne družbe oziroma zavoda (6. točka 15. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami). Zavarovanje ne samo da nastane, temveč tudi obstaja in preneha ex lege. Dejstvo je, da je zavod A. vpisan v predpisani poslovni register, ter da je kot datum vstopa tožnice kot družbenice evidentiran 25. 5. 2008. Od novele Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, torej od 14. 2. 2009 dalje je obvezno zavarovanje vezano le na lastništvo družbe oziroma zavoda, kot to določa zakon. Ni torej odločilno, ali oseba opravlja pridobitno dejavnost oziroma ali iz tega naslova ustvarja dohodek. Krog zavarovancev po 6. točki 1. odstavka 15. člena ZZVZZ je določen enako kot krog oseb, ki se vključujejo v pokojninsko in invalidsko zavarovanje po 12. členu ZPIZ-2, oziroma po 2. odstavku 15. člena ZPIZ-1. Ne gre tudi spregledati dejstva, da je tožnica 20. 11. 2012 podala neresnično izjavo, da ni družbenica zasebne družbe ali zavoda v Sloveniji. Zaradi tega je bila tožena stranka v postopku prijave zavedena. Ohranitev pravnih razmerij, ki nimajo podlage v veljavnih predpisih, je nedopustna in v nasprotju s pravnim redom. Tožena stranka se sklicuje tudi na sodbo Vrhovnega sodišča RS št. VIII Ips 62/2006 z dne 27. 9. 2007 ter na sklep pritožbenega sodišča opr. št. Psp 904/2006 z dne 18. 10. 2007. Pritožbenemu sodišču predlaga, da pritožbo kot neutemeljeno zavrne in potrdi sodbo sodišča prve stopnje.

4. Pritožba je utemeljena.

5. Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da sodišče prve stopnje ni kršilo določb postopka, na katere pritožbeno sodišče na podlagi 2. odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami) pazi po uradni dolžnosti. Sodišče tudi ni zagrešilo kršitve po 14. točki 2. odstavka 339. člena ZPP, ki ga smiselno v pritožbi uveljavlja tožnica. Sodba namreč vsebuje bistvene razloge za odločitev v zadevi. Je pa sodišče prve stopnje ob pravilno ugotovljenem dejanskem stanju zmotno uporabilo materialno pravo.

6. Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo tožene stranke št. ... z dne 20. 8. 2013, s katero je bila zavrnjena pritožba tožnice, vložena zoper prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 17. 6. 2013. Z omenjeno odločbo je prvostopenjski organ odločil, da se tožnica s 13. 2. 2009 odjavi iz obveznega zdravstvenega zavarovanja kot družinski član - zakonec. Od 14. 2. 2009 dalje ima lastnost zavarovanke obveznega zdravstvenega zavarovanja iz naslova lastništva zasebnega podjetja na podlagi 6. točke 1. odstavka 15. člena ZZVZZ kot oseba, ki je lastnik zasebnega podjetja v RS - zavod A..

7. Iz obrazložitve prvostopenjske odločbe izhaja in kar očitno med strankama tudi ni sporno, da je bila tožnica v času od 10. 4. 2008 do 16. 11. 2012 in od 17. 11. 2012 do 30. 4. 2013 vključena v obvezno zdravstveno zavarovanje kot družinski član - zakonec. 29. 4. 2013 se je zglasila pri toženi stranki zaradi zavarovanja po 6. točki 1. odstavka 15. člena ZZVZ. Zavarovanje na podlagi navedene podlage si je uredila s 1. 5. 2013. 8. Tožena stranka je ugotovila, da je tožnica v Poslovni register Slovenije vpisana kot ustanoviteljica in kot direktorica zavoda A..

9. V zadevi je najprej potrebno odgovoriti na vprašanje, ali je imela tožena stranka pravno podlago za spremembo podlage zavarovanja za nazaj ter, ali so predpisi, ki so veljali v spornem obdobju določali, da se mora oseba, ki istočasno izpolnjuje več podlag za zavarovanje, v zavarovanje vključiti na podlagi lastništva zavoda.

10. Pritožbeno sodišče najprej ugotavlja, da tožena stranka niti v določbah Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila, Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami) niti v določbah ZZVZZ ni imela pravne podlage za spremembo zavarovanja (podlage za zavarovanje) za nazaj torej ex tunc. Bistveno pri tem je, da je bila tožnica v zavarovanje vključena po 20. oziroma 21. členu ZZVZZ kot družinski član. Tudi iz sodne prakse Vrhovnega sodišča RS(1) izhaja, da je v pravno varovan status praviloma mogoče posegati le za naprej, za nazaj pa le na podlagi izrecnih zakonskih določb, ki so v skladu z določbami 158. člena Ustave RS, torej da je pravnomočno urejena pravna razmerja mogoče odpraviti, razveljaviti ali spremeniti le v primerih in po postopku, določenim z zakonom. Potrebno je razlikovati med samo vključitvijo v obvezno zavarovanje, na podlagi katere se šele pridobi pravno varovan status zavarovanca in spremembo podlage že obstoječega zavarovanja oziroma spremembo pravno zavarovanega statusa zavarovanca zaradi spremenjene podlage zavarovanja. V prvem primeru je potrebno upoštevati zakonske določbe o obvezni vključitvi v zavarovanje, če je izpolnjena katera od v zakonu opredeljenih dejanskih podlag (torej ex lege vključitev v zavarovanje), ki se lahko ugotavlja tudi za nazaj vse od nastopa zakonite podlage. V tem primeru gre dejansko šele za vzpostavitev pravno varovanega statusa zavarovanca, do katerega pride ex lege. V drugem primeru, ko gre le za spremembo podlage istega zavarovanja, pa dejansko pride do spremembe že pridobljenega pravno varovanega statusa, v katerega lahko tožena stranka, kot nosilec obveznega zavarovanja, po uradni dolžnosti posega le za naprej(2) .

11. Ker je bila tožnica veljavno vključena v zavarovanje kot družinski član - zakonec, tožena stranka ni imela pravne podlage, da bi za nazaj tožnico vključila v zavarovanje po drugi zavarovalni podlagi, torej po 6. točki 1. odstavka 15. člena ZZVZZ. V zvezi s tem pritožbeno sodišče zgolj še opozarja na sodno prakso pritožbenega sodišča(3) , in sicer, da so bili ustanovitelji zavodov dodani v 6. točko 1. odstavka 15. člena ZZVZZ šele z novelo ZZVZZ-M (Ur. l. RS, št. 91/13), ki je začela veljati s 6. 11. 2013. ZZVZZ torej v spornem obdobju ni določal, da morajo biti zavarovani tudi ustanovitelji zavodov. Res je bilo to določeno v Pravilih (4. točka 9. člena Pravil), vendar pa so po stališču pritožbenega sodišča Pravila prekoračila okvir, ki je dopuščen aktu, izdanemu za izvrševanje javnih pooblastil, saj Pravila ne smejo spremeniti ali samostojno urediti pravic in obveznosti, ki jih lahko ureja le zakon. Zakonske določbe se lahko s podzakonskimi akti dopolnjujejo le toliko, da se z dopolnjevanjem udejanja smisel zakonske norme, iz katere izhajajo, kar pomeni, da ne smejo na novo določati pravic in obveznosti. Sodišče pa je pri odločanju, po določbi 125. člena Ustave RS, vezano le na ustavo in zakon.

12. Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 5. alineje 358. člena ZPP v zvezi z 2. odstavkom 81. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004) pritožbi tožnice ugodilo in izpodbijano sodbo spremenilo tako, da je odpravilo odločbi tožene stranke št. ... z dne 20. 8. 2013 in št. … z dne 17. 6. 2013. (1) VIII Ips 10/2015 z dne 21. 4. 2015 in VIII Ips 76/2015 z dne 14. 10. 2015

(2) VIII Ips 265/2007 z dne 6. 11. 2008 in VIII Ips 209/2009 z dne 22. 2. 2011

(3) Psp 273/2014 z dne 6. 11. 2014