Jedro

Pri tožniku gre za patološko degeneracijo, torej degeneracijo v posledici bolezni. Tožnikova artroza velikih sklepov z očitnim funkcionalnim deficitom (funkcionalno prizadetostjo), ki je v četrti alineji 1. tč. 1. odst. 45. čl. Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja primeroma našteta kot bolezen gibalnega sistema, je torej posledica izjemno težke bolezni (hude oblike hemofilije) in ne normalnega staranja. Resda tožnikova artroza velikih sklepov ni posledica vnetnega (revmatičnega) procesa, vendar je, upoštevajoč načelo enakosti ob razlagi četrte alineje 1. točke prvega odstavka 45. člena Pravil, potrebno zavarovance obravnavati glede na posledice, ki jim nastanejo zaradi določene bolezni. V tem pogledu ni nobene razlike med zavarovancem, ki mu je artrozo velikih sklepov povzročila revma in zavarovancem, kateremu je artrozo velikih sklepov povzročila hemofilija. Namen sporne določbe je torej zagotoviti zdraviliško zdravljenje zavarovancem, katerih posledico-degeneracijo (npr. artrozo velikih sklepov, kot v konkretnem primeru) povzroči bolezen. Ob nadaljnji nesporni ugotovitvi, da bi zdravljenje v zdravilišču tožniku pomagalo pri preprečevanju slabšanja zdravstvenega stanja za daljši čas, je tožnikov tožbeni zahtevek na odobritev 14-dnevnega stacionarnega zdravljenja v naravnem zdravilišču utemeljen.

Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi izpodbijana sodba sodišča prve stopnje.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbi tožene stranke št. ... z dne 18. 8. 2011 in št. ... z dne 21. 7. 2011 (I. tč. izreka). Tožniku je odobrilo 14-dnevno stacionarno zdravljenje v naravnem zdravilišču A. (II. tč. izreka). Toženi stranki je naložilo, da tožniku izda napotnico za zdravljenje v naravnem zdravilišču iz prejšnje točke izreka v roku 8 dni po pravnomočnosti sodbe (III. tč. izreka).

Zoper navedeno sodbo se pritožuje tožena stranka zaradi zmotne ugotovitve dejanskega stanja in zmotne uporabe materialnega prava. Predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbi ugodi in tožbeni zahtevek zavrne. Tožena stranka izpostavlja, da je po določbah Pravil OZZ zavarovana oseba upravičena do zdraviliškega zdravljenja le, če je pri njej ugotovljeno bolezensko stanje, določeno v 45. čl. Pravil, ter če je pričakovati vsaj enega od pozitivnih rezultatov zdravljenja po 2. odst. 44. čl. Pravil. Sodni izvedenec je ugotovil, da ima tožnik hudo degenerativno okvaro kolen in ostalih sklepov z obsežnim funkcionalnim deficitom, ki je nastala zaradi hemofilije. Revmatičnega obolenja ni ugotovil. Pri tožniku torej ne gre za degenerativno-revmatično obolenje, kot to eksplicitno zahteva 45. čl. Pravil, zato je potrebno njegov zahtevek zavrniti. Zgolj degenerativno obolenje, brez prisotnega vnetja, ki povzroča dodatne zdravstvene težave, tako ni dovolj za napotitev na zdraviliško zdravljenje. Sodišče prve stopnje je zmotno uporabilo materialno pravo, ko je razlagalo, da je podana situacija iz 45. čl. Pravil iz razloga, ker naj bi moderna medicina poimenovala termine drugače, kot so opredeljeni v Pravilih OZZ. Sodišče je tudi zmotno ugotovilo dejansko stanje, ko je zaključilo, da pri tožniku v času predvidenega zdraviliškega zdravljenja niso bile prisotne pogoste in močnejše krvavitve in s tem kontraindikacija za zdraviliško zdravljenje. Izjava izvedenca z glavne obravnave je v nasprotju z njegovo navedbo v pisno podanem izvedeniškem mnenju, kjer je navedel, da je tožnik v obdobju od 4. 1. 2011 do 11. 8. 2011 spontano krvavel v posamezne sklepe in to 21 krat. Glede na to, da je bil predlog za odobritev zdraviliškega zdravljenja vložen 15. 7. 2011, ni moč zaključiti, da niso bile podane kontraindikacije.

Pritožba ni utemeljena.

Pritožbeno sodišče je preizkusilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje v mejah razlogov, ki so navedeni v pritožbi, pri tem je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka iz 1., 2., 3., 6., 7., 11. točke, razen glede obstoja in pravilnosti pooblastila za postopek pred sodiščem prve stopnje ter 12. in 14. točke 2. odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP; Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami) in na pravilno uporabo materialnega prava. Pri tem preizkusu pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje pravilno in popolno ugotovilo dejansko stanje, na tako ugotovljeno dejansko stanje pravilno uporabilo materialno pravo, pri tem ni prišlo do bistvenih kršitev določb pravdnega postopka na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti.

Sodišče prve stopnje je presojalo odločbo tožene stranke št št.... z dne 18. 8. 2011 v zvezi s prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 21. 7. 2011, s katero je tožena stranka odločila, da se tožniku ne prizna pravica do stacionarnega zdraviliškega zdravljenja v naravnem zdravilišču. Pravno podlago za razsojo zadeve predstavlja Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami), ki v 23. členu zagotavlja plačilo zdravstvenih storitev v obliki zdraviliškega zdravljenja. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila, Ur. l. RS, št. 79/1994 s spremembami), izdana na podlagi 26. člena ZZVZZ, v prvem odstavku 44. člena določajo pravico zavarovane osebe do zdraviliškega zdravljenja, opredeljenega v 43. členu Pravil, če imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija zavoda odločita, da je le-to utemeljeno. Za priznanje te pravice mora biti izpolnjen vsaj eden od zdravstvenih stanj iz 45. člena Pravil in hkrati vsaj eden od pričakovanih rezultatov tega zdravljenja iz drugega odstavka 44. člena Pravil. Iz dejanskega stanja, kakor je bilo ugotovljeno pred sodiščem prve stopnje izhaja, da je pri tožniku podano bolezensko stanje iz 45. člena Pravil. V zvezi s tem je sodišče pridobilo pisno izvedensko mnenje prim. mag. B.B., dr. med., specialista ortopeda in fiziatra, ki ga je na glavni obravnavi dne 8. 5. 2013, v zvezi s pripombami tožene stranke, ki jih je podala na pisno mnenje, še zaslišalo. Na podlagi preučitve medicinske dokumentacije tožnika je izvedenec ocenil, da je pri tožniku podano zdravstveno stanje iz 45. člena Pravil. Iz izvedenskega mnenja in pojasnil sodnega izvedenca na naroku je razvidno, da ima tožnik hudo obliko hemofilije A, ki je povzročila hudo hemofilično artropatijo. Tožnik ima zmanjšano gibljivost obeh kolen srednje stopnje (45% prizadetost), komolcev (30 % prizadetost) in gležnjev lažje stopnje (15% prizadetost). Izvedenec je pojasnil, da je imel tožnik že v letu 2007 obsežen funkcionalni deficit tarčnih sklepov - obeh komolcev, kolen in gležnjev, pri čemer je posebej neugodna flektorna kontraktura kolen, ki močno ovira pravilno hojo. Izvedenec je izrecno poudaril, da ima tožnik hudo degenerativno okvaro kolen, pri čemer ne gre za revmatično bolezen. Pojasnil je, da ima tožnik artrozo velikih sklepov - kolen, artroza pa je degenerativna okvara sklepnega hrustanca, ki lahko nastane iz številnih razlogov, v tem primeru v posledici hemofilije.

Bistveno vprašanje v tem sporu je, ali gre pri tožniku dejansko za bolezensko stanje, navedeno v četrti alineji 1. točke prvega odstavka 45. člena Pravil, ki določa, da so bolezni gibalnega sistema, pri katerih je zavarovana oseba upravičena do zdraviliškega zdravljenja, degenerativne revmatične bolezni sklepov in hrbtenice, kot so artroze velikih sklepov (kolki, kolena) s funkcionalno prizadetostjo ter generalizirana spondiloza hrbtenice s težjo funkcionalno prizadetostjo. Tožena stranka je namreč tako v postopku pred sodiščem prve stopnje, kot tudi v pritožbenem postopku navajala, da tožnik do zdraviliškega zdravljenja ni upravičen iz razloga, ker pri njem ne gre za degenerativno revmatično bolezen, temveč zgolj za degenerativno bolezen. Degenerativne bolezni so bolezni, ki vključujejo spremembo in propadanje celic, tkiv in organov. Proces degeneracije je lahko fiziološki (staranje) ali patološki (bolezen). Nobenega dvoma ni, da gre pri tožniku za patološko degeneracijo, torej degeneracijo v posledici bolezni. Navedeno je jasno razvidno iz izvedeniškega mnenja. Tožnikova artroza velikih sklepov z očitnim funkcionalnim deficitom (funkcionalno prizadetostjo), ki je v četrti alineji 1. tč. 1. odst. 45. čl. Pravil primeroma našteta kot bolezen gibalnega sistema, je torej posledica izjemno težke bolezni (hude oblike hemofilije) in ne normalnega staranja. Resda tožnikova artroza velikih sklepov ni posledica vnetnega (revmatičnega) procesa, kar tožena stranka sicer pravilno izpostavlja in kar je potrdil tudi izvedenec, vendar pritožbeno sodišče pojasnjuje, da z vidika načela enakosti pred zakonom, ki ga zagotavlja Ustava RS v 14. členu, ni mogoče sprejeti rešitve, za katero se zavzema tožena stranka. Upoštevajoč načelo enakosti je ob razlagi četrte alineje 1. točke prvega odstavka 45. člena Pravil potrebno zavarovance obravnavati glede na posledice, ki jim nastanejo zaradi določene bolezni. V tem pogledu ni nobene razlike med zavarovancem, ki mu je artrozo velikih sklepov povzročila revma in zavarovancem, kateremu je artrozo velikih sklepov povzročila hemofilija. Namen sporne določbe je torej zagotoviti zdraviliško zdravljenje zavarovancem, katerih posledico- degeneracijo (npr. artrozo velikih sklepov, kot v konkretnem primeru) povzroči bolezen. Ob tem ni nepomembno, da Pravila v 1. točki 1. odstavka 45. člena opredeljujejo sklop bolezenskih stanj na področju gibalnega sistema, ki so posledica različnih bolezni, bistvena pri vsem tem pa je posledica neke bolezni. Ta pa je v danem primeru takšna, kot jo določajo Pravila v 4. alineji 1. tč. 1. odst. 45. člena. Glede na navedeno je sodišče prve stopnje pravilno ocenilo, da gre v konkretnem primeru za situacijo, kot jo določa četrta alineja 1. točke prvega odstavka 45. člena Pravil in je torej na ugotovljeno dejansko stanje pravilno uporabilo materialno pravo.

Enako velja za pritožbeni očitek, ki se nanaša na kontraindikacije v zvezi z zdraviliškim zdravljenjem. Sodišče prve stopnje je v tč. 5 obrazložitve natančno pojasnilo, zakaj kontraindikacije po 46. čl. Pravil niso bile podane. Ker gre za enak pritožbeni očitek, kot ga je tožena stranka podala že v postopku pred sodiščem prve stopnje in drugačnih razlogov v pritožbi ne podaja, se pritožbeno sodišče v tem delu v celoti sklicuje na obrazložitev sodišča prve stopnje, ki je v tem delu popolnoma jasna in materialnopravno pravilna. Izvedenec je namreč pojasnil, da tožnik svežih krvavitev v času, ko bi opravil zdravljenje, ni imel, medtem ko je tožnik razložil, da ima na razpolago zdravilo Advate, ki uspešno zaustavi in prepreči krvavitve, ter da z jemanjem tega zaščitnega zdravila prične dva dni pred odhodom v zdravilišče. Ob takšnem dejanskem stanju je torej sodišče prve stopnje tudi v tem delu pravilno presodilo, da ni podanih kontraindikacij za zdraviliško zdravljenje po 46. čl. Pravil. Ob nadaljnji nesporni ugotovitvi izvedenca, da bi zdravljenje v zdravilišču tožniku pomagalo pri preprečevanju slabšanja zdravstvenega stanja za daljši čas (3. alineja 2. odst. 44. člena Pravil), je sodišče prve stopnje utemeljeno ugodilo tožbenemu zahtevku tožnika.

Glede na navedeno je pritožbeno sodišče v skladu s 353. členom ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje, saj niso podani razlogi, iz katerih se sodba lahko izpodbija in ne razlogi, na katere mora paziti po uradni dolžnosti.