Jedro

Določba, ki jo izda na zahtevo zavarovanca ali delodajalca Zavod za zdravstveno zavarovanje po določbi 83. člena ZZVZZ mora biti obrazložena.

Izrek

Tožbi se ugodi in se odpravi odločba Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije z dne 22.7.1992.

Obrazložitev

Z izpodbijano odločbo je tožena stranka odločila, da tožnica nima pravice do bolniškega staleža po 14.6.1992. Tožnica je bila v aprilu 1990 poškodovana v prometni nesreči. Imela je zlomljeno levo ključnico. Zdravili so jo dvakrat operativno. Zdravniška komisija I. stopnje jo je pregledala in dne 11.6.1992 izdala izvid in mnenje, iz katerega izhaja, da je tožnica upravičena do skrajšanega delovnega časa do 13.6.1992, nato pa je sposobna za delo. Tožnica je zahtevala presojo tega mnenja pred zdravniško komisijo II. stopnje. Ta je dne 7.7.1993 v izvidu in mnenju št. 86/92 prišla do enakih ugotovitev. Ugotovila je, da je tožnica glede na medicinsko dokumentacijo in izvedensko mnenje sposobna za svoje delo od 14.6.1992 dalje s polnim delovnim časom. Tožnica je v skladu z določbo 83. člena zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 9/92 - ZZVZZ), zahtevala izdajo odločbe. Tožena stranka je izdala izpodbijano odločbo na podlagi takšne zahteve. V odločbi se sklicuje na izvid in mnenje zdravniške komisije II. stopnje.

Proti takšni odločitvi je tožeča stranka sprožila upravni spor. Zatrjuje, da je tožena stranka nepopolno ugotovila dejansko stanje. Navaja, da je njeno sedanje zdravstveno stanje takšno, da ne more delati poln delovni čas. Predlaga, naj sodišče izpodbijano odločbo odpravi.

Tožena stranka je na tožbo odgovorila. Sklicuje se na medicinsko dokumentacijo, ki je v spisu. Predlaga, naj sodišče tožbo zavrne.

Tožba je utemeljena.

Izpodbijana odločba ne vsebuje vsega, kar bi morala vsebovati po določbi 2. odstavka 209. člena zakona o splošnem upravnem postopku (Uradni list SFRJ, št. 47/86 - p.b. - ZUP). Po navedeni določbi mora obrazložitev med drugim vsebovati ugotovljeno dejansko stanje, razloge, zakaj ni bilo ugodeno zahtevku stranke, predpise in razloge, ki glede na ugotovljeno dejansko stanje narekujejo odločbo, navedeno v izreku. Izpodbijana odločba pa v obrazložitvi samo navede vrsto poškodbe, ki jo je dobila tožnica in dejstvo, da je komisija II. stopnje mnenja, da je tožnica sposobna za svoje delo od 14.6.1992 v polnem delovnem času. To pa je za obrazložitev upravne odločbe premalo. Pravilnosti odločbe, ki je tako obrazložena, ni mogoče preizkusiti.

S tem, ko je zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju določil, da se o pravici bolniškega staleža po izdanem mnenju zdravniške komisije II. stopnje, na zahtevo zavarovanca ali delodajalca odloči v upravnem postopku, je toženi stranki naložil dolžnost, da vodi postopek in izda odločbo z upoštevanjem določb zakona o splošnem upravnem postopku. Izvidi in mnenja zdravniških komisij lahko služijo tožeči stranki samo kot eno od dokaznih sredstev. Če se zavarovanec s strokovnimi ugotovitvami teh komisij ne strinja, mora tožena stranka kot organ v upravnem postopku ugotoviti, kateri deli ugotovitev zdravniških komisij so za zavarovanca sporni in mora tudi presoditi in obrazložiti utemeljenost vseh ugovorov. Določba 1. odstavka 83. člena zakona ni namenjena temu, da organ v upravnem postopku samo povzame ugotovitve zdravniške komisije oziroma da da izdanemu izvidu in mnenju obliko upravne odločbe, ne da bi tudi dopolnila njegovo vsebino v skladu z zahtevami, ki jih za upravno odločbo postavlja zakon.

V ponovljenem postopku naj tožena stranka s pregledom medicinske dokumentacije, po zaslišanju tožnice (8. člen zakona o splošnem upravnem postopku), če bo potrebno tudi po dodatnih pojasnilih zdravniške komisije druge stopnje, ugotovi in v odločbi navede ugotovitve glede tožničinega zdravstvenega stanja, ki bodo podlaga za odločitev o tem, ali ima tožnica še pravico do začasne zadržanosti z dela.

Sodišče je odločilo z uporabo določbe 2. odstavka 42. člena zakona o upravnih sporih. To določbo in določbe drugih zveznih predpisov je uporabilo kot republiški predpis po določbi 1. odstavka 4. člena ustavnega zakona za izvedbo temeljne ustavne listine o samostojnosti in neodvisnosti Republike Slovenije (Uradni list RS, št. 1/91 - I).