Jedro

Določba splošnih pogojev nezgodnega zavarovanja, da zavarovalni primer nastopi, če zavarovanec utrpi postkomocijski sindrom po pretresu možganov, ki je ugotovljen v bolnišnici v prvih 24 urah po nezgodi, ni nejasna, zato je ni treba razlagati v korist šibkejše stranke (zavarovanca). Takšna določba tudi ni v nasprotju z načelom vestnosti in poštenja oziroma pretirano stroga do zavarovanca, zato ni nična.

Izrek

1. Pritožbi se ugodi in se izpodbijana sodba spremeni tako, da se: - v I. točki izreka prisojeni znesek 7.869,69 EUR zniža za 1.022,58 EUR in znaša 6.847,11 EUR ter v tem obsegu zahtevek zavrne; - v II. točki prisojeni pravdni stroški znašajo 1.639,20 EUR; v ostalem ostane sodba sodišča prve stopnje nespremenjena.

2. Tožeča stranka sama krije svoje stroške pritožbenega postopka.

Obrazložitev

1. Z izpodbijano sodbo je odločeno, da je tožena stranka dolžna tožeči stranki plačati 7.869,69 EUR zavarovalnine z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 1.1.2010 dalje do plačila. Glede pravdnih stroškov je odločeno, da jih je tožena stranka dolžna plačati tožeči stranki v višini 2.731,65 EUR.

2. Pritožuje se tožena stranka. Uveljavlja vse tri, s 1. odstavkom 338. čl. Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju ZPP) predvidene pritožbene razloge. Predlaga spremembo sodbe tako, da bo zahtevek zavrnjen, podredno pa njeno razveljavitev in vrnitev zadeve sodišču prve stopnje v novo sojenje. Meni, da tožnik ni upravičen do zavarovalnine po 10. točki Tabele invalidnosti Splošnih pogojev NE-00. Trdi, da je izvedenec mnenje izdelal v skladu z zavarovalnimi pogoji, sodišče pa ga ni upoštevalo. Sodišču prve stopnje očita, da je spregledalo, da je treba uporabiti specialnejšo določbo. Pritrjuje, da se stopnja trajne invalidnosti ocenjuje glede na poškodbe, ki so znane v enem letu. Tabela kot specialni predpis pa natančneje opredeljuje pogoje in stopnje invalidnosti. Opozarja, da je tožnik s sklenitvijo pogodbe pristal na splošne pogoje oz. z njimi soglašal ter graja neupoštevanje pogodbenega zavarovanja. Zanika, da bi bili zavarovanci v neenakopravnem položaju. Splošni pogoji predvidevajo izplačilo zavarovalnine v višini 5 % zavarovalne vsote za primer, da je pretres možganov ugotovljen v bolnišnici v 24. urah po nezgodi. Za logično označuje, da je zavarovanec v bolnišnici oz. takoj ko je možno dolžan poskrbeti za podajo anamneze. Meni, da se tožnik ne more upirati, da s splošnimi pogoji ni bil seznanjen, ker je pristopil k že sklenjeni pogodbi za kolektivno zavarovanje in se sklicuje na sodno prakso.

3. Tožeča stranka je na pritožbo dogovorila. Trdi, da je bil odpustni izvid Bolnišnice v Travniku napisan pomanjkljivo in ni vseboval diagnoze, ki jo je brez vsakršnega dvoma ugotovil nevrolog na pregledu dne 1.6.2007. Zatrjuje, da je bi tožnik hudo telesno poškodovan in je zdravnikom ob prvem pregledu povedal vse, kar je takrat vedel o svojih poškodbah in načinu poškodovanja. Pritrjuje ugotovitvam, zaključkom in pravnim stališčem prvostopenjskega sodišča, predlaga zavrnitev pritožbe in priglaša stroške pritožbenega postopka.

4. Pritožba je utemeljena.

5. V pritožbeni fazi postopka je sporno izplačilo zavarovalnine po polici za življenjsko zavarovanje št. 4339634, ki se sklicuje na Splošne pogoje za nezgodno zavarovanje NE-00 s Tabelo invalidnosti (dokaz B2; v nadaljevanju Splošni pogoji). Stranki različno razlagata 10. točko Tabele invalidnosti, ki izplačilo zavarovalnine v višini 5 % zavarovalne vsote predvideva za nastop zavarovalnega primera: Postkomocionalni sindrom po pretresu možganov, ugotovljenem v bolnišnici prvih 24 ur po nezgodi.

6. Prvostopenjsko sodišče pravilno ugotavlja, da je predmet zahtevka pogodbena terjatev – zavarovalnina. Materialno pravo, ki ga je pri presoji razmerja treba uporabiti, so določila pogodbe, vsebovana v zavarovalni polici in Splošnih pogojih s Tabelo invalidnosti. Tožena stranka je v pogodbi določeno zavarovalno vsoto dolžna plačati, če nastopi zavarovalni primer – če je izpolnjen dejanski stan, ki sta ga za izplačilo zavarovalnine dogovorili stranki. Sodišču prve stopnje pa ni mogoče pritrditi, da je določilo 10. točke Tabele invalidnosti nejasno. To določilo povsem jasno opredeljuje, da zavarovalni primer nastopi, če zavarovanec utrpi postkomocijski sindrom po pretresu možganov, ki je ugotovljen v bolnišnici v prvih 24. urah po nezgodi. Za postkomocijski sindrom po pretresu možganov sta pogodbenika izplačilo zavarovalnine predvidela samo za primer, če je pretres možganov ugotovljen v bolnišnici v prvih 24. urah po nezgodi. To določilo je treba uporabiti tako kot se glasi (1. odstavek 82. čl. Obligacijskega zakonika), saj je jasno in nedoumno. Njegovo vsebino je mogoče ugotoviti z jezikovno razlago in ni pogojev za uporabo 83. čl. Obligacijskega zakonika (razlago določil v tožnikovo korist) niti 84. čl. Obligacijskega zakonika. S 3. točko 7. čl. Splošnih pogojev je dogovorjeno jamstvo tožene stranke za posledice, ki nastopijo in so v medicinski dokumentaciji ugotovljene v prvem letu po nezgodi. To pogodbeno določilo v obravnavanem primeru ne pride v poštev, ker ni sporno, da so posledice nesreče nastopile v prvem letu po nezgodi.

7. Prvostopenjsko sodišče je ravnalo nepravilno, ko je vsebino zavarovalne pogodbe ugotavljalo s primerjavo zavarovalnih pogojev in tabel invalidnosti NE-00 in NE-93. Tožnik je sklenil dvoje zavarovalnih pogodb in iz vsake od pogodb je upravičen uveljaviti pravice, ki so bile dogovorjene. Neprimerno je pogodbeni razmerji primerjati in pri ugotavljanju pravic in obveznosti iz enega obligacijskega razmerja upoštevati določila druge zavarovalne pogodbe.

8. Nepotrebno je prvostopenjsko sklicevanje, da način delovanja in ravnanja tretjih oseb ali institucij ne sme vplivati na obveznosti pogodbenikov. Sodišče prve stopnje je spregledalo, da se nobena od strank ni sklicevala na neustrezno diagnosticiranje tožnikovega zdravstvenega stanja v Bolnišnici v Travniku. Postkomocijski sindrom po pretresu možganov je bil ugotovljen in torej očitno tudi ugotovljiv šele po odpustu iz Bolnice Travnik; več mesecev po nezgodi. Za tak primer pa stranki izplačila zavarovalnine nista predvideli. Ne gre za primer, da bi bil pretres možganov ugotovljiv neposredno po nesreči, pa ga bolnišnično osebje ne bi ugotovilo. Šele v odgovoru na pritožbo se tožeča stranka sklicuje na pomanjkljivost odpustnega pisma, česar pa ni mogoče upoštevati, ker pritožbene novote niso dovoljene (analogna uporaba 1. odstavka 337. čl. ZPP).

9. Tudi z ugotovitvijo ničnosti 10. točke Tabele invalidnosti pritožbeno sodišče ne soglaša. Skladno z načelom pogodbene svobode sta pogodbenika obveznost zavarovalnice dogovorila za primer, da se stečejo pogoji, ki sta jih določili z 10. točko Tabele invalidnosti (3. člen Obligacijskega zakonika). Pri tem ju zakon ne omejuje; razmerja nista urejala v nasprotju z Ustavo, prisilnimi predpisi ali moralnimi načeli. Nesprejemljivo je prvostopenjsko stališče, da obravnavno pogodbeno določilo nasprotuje načelu vestnosti in poštenja ter spravlja tožnika v neenakopraven položaj. Obravnavano določilo posledic ne veže na ravnanje tretjih oseb po nezgodi, ampak na ugotovljivost pretresa možganov v bolnišnici v prvih 24. urah po nezgodi. Nobena od strank ni zatrjevala, da je bil pretres možganov ugotovljiv v 24. urah po nesreči, pa ga bolnišnično osebje ne bi zaznalo oz. ugotovilo.

10. Sodišče prve stopnje je ugotovilo, da je v nezgodi dne 1.2.2007 tožnik med drugim utrpel tudi pretres možganov. Ta poškodba v Bolnici Travnik, kjer se je tožnik po nesreči zdravil, ni bila ugotovljena, ni bila diagnosticirana, zato tudi v odpustnem listu (dokaz A14) ni navedena. Ugotovil in diagnosticiral jo je šele nevrolog na pregledu dne 1.6.2007. Pretres možganov torej ni bil ugotovljen v bolnišnici v prvih 24. urah po nezgodi. Ker Splošni pogoji v 10. točki tabele invalidnosti predvidevajo plačilo 5 % zavarovalne vsote za primer „postkomocionalnega sindroma po pretresu možganov, ugotovljenem v bolnišnici prvih 24 ur po nezgodi“, tožnik do izplačila zavarovalnine zaradi te poškodbe ni upravičen. Zaradi nepravilne uporabe materialnega prava je prvostopenjska odločitev spremenjena tako, da je prisojeni znesek zmanjšan za 1.022,58 EUR, kolikor je sodišče prve stopnje tožniku prisodilo na podlagi 10. točke Tabele invalidnosti (5 % zavarovalne vsote 20.451,69 EUR).

11. Kadar sodišče odločitev prvostopenjskega sodišča spremeni, odloči o stroških postopka (2. odstavek 165. čl. ZPP). Do delnega umika zahtevka v vlogi z dne 22.1.2013 je tožeča stranka uveljavljala terjatev v višini 24.592,80 EUR, po delnem umiku pa terjatev v višini 7.869,69 EUR. Uspela je uveljaviti terjatev v višini 6.847,11 EUR, kar pritožbeno sodišče ocenjuje za 60 % uspeh. Iz 10. točke prvostopenjske sodbe je razvidno, da so tožeči stranki nastali pravdni stroški v višini 2.731,65 EUR. Glede na dosežen uspeh je upravičena do povrnitve 1.639,20 EUR pravdnih stroškov. Tožena stranka pravdnih stroškov ni priglasila.

12. Ker odgovor na pritožbo k razjasnitvi zadeve ni pripomogel, je odločeno, da tožeča stranka sama krije svoje stroške pritožbenega postopka (2. odstavek 165. čl. v zvezi s 1. odstavkom 155. čl. ZPP).