Jedro

Čeprav znanstveno res ni potrjeno učinkovanje prehranskega dopolnila, je v obravnavanem primeru odločilno, da tožnik od februarja 2018 do 10. 9. 2019 več ni bil hospitaliziran, da so proti epileptična zdravila postopoma ukinjana in da se je izboljšal interes za okolico ter samostojno hojo. V terapevtski indikaciji je bistvena prav izpoved izvedene priče - specialista pediatra in nevrologa, da od prejemanja prehranskega dopolnila tožnik ni bil hospitaliziran in da so bila tudi proti epileptična zdravila postopoma ukinjena. Navedena dejstva, ki niso le plod opažanj tožnikovih staršev, temveč tudi lečečega specialista, so dovoljšnji pokazatelj pozitivnih učinkov prehranskega dopolnila v tožnikovem primeru. Sodišče prve stopnje je posledično izpodbijani odločbi kot nezakoniti utemeljeno odpravilo in tožniku priznalo pravico do povračila stroškov za to prehransko dopolnilo.

Izrek

I. Pritožbi se delno ugodi in se zadeva glede določitve višine povračila stroškov prehranskega dopolnila vrne toženi stranki v ponovno upravno odločanje.

II. V preostalem se pritožba zavrne in potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je ugodilo tožbenemu zahtevku, odpravilo odločbi tožene stranke št. ... z dne 6. 8. 2018 in št. ... z dne 22. 5. 2018 ter tožniku priznalo pravico do povračila stroškov nabave izdelka A.. Presodilo je, da zavrnilna upravna akta nista zakonita.

2. Pritožuje se tožena stranka iz vseh pritožbenih razlogov, s predlogom na spremembo sodbe v smeri zavrnitve tožbenega zahtevka oz. podrejeno predlaga razveljavitev in vrnitev zadeve sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Tožnik je vložil laično tožbo po zakoniti zastopnici. Kljub temu, da se zakonita zastopnica narokov ni udeleževala je sodišče sprejelo njeno opravičilo in speljalo postopek. Lahko sočustvuje s stranko, vendar je prišlo do procesnih kršitev zaradi preširoke razlage 66. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih1 (ZDSS-1) o nerazumljivih in nepopolnih vlogah in 59. člena ZDSS-1 o zaslišanju zavarovanca ter pomoči neuki stranki. Kršen je 28. člen ZDSS-1, saj opravičilo o odsotnosti z obravnave ni bilo upoštevno. Sodišče je prevzelo funkcijo tožnika, ko je na naroku samo oblikovalo tožbeni zahtevek, čeprav bi ga lahko pisno pozvalo na postavitev zahtevka. Izrek sodbe je pomanjkljiv. Vsebuje le ugotovitveni del, brez napotitve na izpeljavo ponovnega upravnega postopka, čeprav znesek povračila za nabavo izdelka A. ni ugotovljen. Sodba ni izvršljiva oz. jo je že zato potrebno razveljaviti in zadevo vrniti v ponovno odločanje.

Glede na 10. tč. obrazložitve je sodba oprta na izpoved izvedene priče, iz katere izhaja izjema od izjem pri uporabi 259. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja2 (Pravila). Priča ni izpovedala, ali je sporno prehransko dopolnilo učinkovito ali ne, temveč se je naslonila na stališča in opazovanja staršev. Poraja se dvom v učinkovitost prehranskega dopolnila. Dejansko stanje ni popolno ugotovljeno. Obrazložitev sodbe je tako nekoncizna, da lahko vzbudi napačno razumevanje celotnega primera. Izdelek A. ni zdravilo, niti živilo za posebne prehrambene namene. Je prehransko dopolnilo, prosto dostopno na trgu, ki se predpisuje na beli samoplačniški recept. Izvedena priča ni pojasnila, ali A. omogoča zdravljenje in napredek tožnika. To opisuje le njegova mama, v kar ne dvomi, vendar je pri sodni presoji potrebno upoštevati strokovno stališče, ki mora temeljiti na medicinski doktrini in ne na izjavah staršev o koristnosti dopolnila.

Ni res, da se zatečeno nepravilno dejansko stanje (verjetno mišljena praksa) ne more spremeniti, češ da je potrebno enake primere obravnavati enako. Ni jasno, s čim je sodišče primerjalo obravnavano zadevo. Sklepa, da je imelo v mislih vse tožnikove predhodne primere. Ker tega ne pojasni, je obrazložitev pomanjkljiva in sodbe ni mogoče preizkusiti.

3. Pritožba je delno utemeljena.

4. Pritožbeno sodišče je preizkusilo izpodbijano sodbo v mejah pritožbenih razlogov in po uradni dolžnosti pazilo na kršitve iz 2. odst. 339. člena Zakona o pravdnem postopku3 (ZPP) ter na pravilno uporabo materialnega prava. Ugotavlja, da je pritožba delno utemeljena, vendar iz razlogov, kot bo obrazloženo v nadaljevanju.

5. Gre za spor o povračilu stroškov nabave izdelka A. v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja na podlagi izpodbojne tožbe zoper drugostopenjsko odločbo z dne 6. 8. 2018 v zvezi s prvostopenjsko z dne 22. 5. 2018. S slednjo je odločeno, da zavarovanec (tožnik) ni upravičen do povračila stroškov nabave izdelka A.. Zahteva je zavrnjena na podlagi negativnega mnenja oddelka B. zavoda C. (oddelek). Ker A. ni pravica iz obveznega zavarovanja, je oddelek vlogo obravnaval po 259. členu Pravil, po katerem lahko zavod izjemoma prizna povračilo stroškov. Vendar naj to ne bi veljalo za izdelek, ki ga je tožniku predpisala klinika D. za ... in je izdelan 100 % iz naravnih sestavin rastlinskega izvora (alg in njihovih izvlečkov, klorofila in extra deviškega olja) saj ni uradno dostopnih podatkov o vsebnosti posameznih sestavin, niti jasnih podatkov o učinkovitosti v obravnavani terapevtski indikaciji.

K očitanim procesnim kršitvam

6. V postopku pred sodiščem prve stopnje ni prišlo do smiselno zatrjevane kršitve iz 1. odstavka 339. člena ZPP. Ta je podana le, če sodišče ne uporabi ali nepravilno uporabi kakšno procesno določbo, pa to vpliva na pravilnost in zakonitost izdane sodbe. V predmetnem socialnem sporu ni prišlo niti ni moglo priti do očitane kršitve 28. člena ZDSS-1, ker ta že zdavnaj ne obstaja več. Prvi in drugi odstavek 28. člena ZDSS-1 o posledicah izostanka stranke iz obravnave je kot protiustavna že leta 2010 oz. 2012 razveljavilo Ustavno sodišče RS,4 tretji do šesti odstavek pa črtal 121. člen novele ZPP-E5 leta 2017. Ustavno sodišče RS je med drugim zavzelo povsem jasno stališče, da sodišče narok lahko opravi in odloči o zahtevku v odsotnosti stranke, saj tožeča stranka z neudeležbo kvečjemu samo sebe prikrajša za sodelovanje v postopku. Za toženkino stališče, da naj zakonita zastopnica tožnika svoje odsotnosti na obravnavi, ne bi mogla opravičiti oz. da sodišče njenega opravičila ne bi smelo upoštevati, ni nobene zakonske podlage.

7. V sporu nadalje ni prišlo do kršitve 66. člena ZDSS-1 o postopanju z nerazumljivi ali nepopolnimi vlogami. Sodišče stranko v takšnem primeru pozove na popravo ali dopolnitev vloge, pouči kako naj odpravi pomanjkljivosti in hkrati opozori na pravne posledice, če ne bo ravnala v skladu z zahtevo. Tožba, ki jo je vložila tožnikova zakonita zastopnica nima takšnih pomanjkljivosti, da je ne bi bilo mogoče vsebinsko obravnavati. Iz vloge jasno izhaja, da gre za izpodbojno tožbo po 72. členu ZDSS-1 zoper dokončno upravno odločbo, saj se z zavrnitvijo zahteve ne strinja in predlaga, da se odobri kritje stroškov za nakup prehranskega dopolnila A.. Laično vložena tožba ima vse sestavine iz 73. člena ZDSS-1, saj poleg ostalih prilaga upravni akt, zoper katerega je vložena ter navaja tožbene razloge. Čeprav tožba ni sestavljena po standardih kvalificiranih pooblaščencev, je v njej implicitno vsebovan tudi tožbeni zahtevek na povračilo stroškov za prehransko dopolnilo. Nenazadnje je tožena stranka že v odgovoru na tožbo z dne 9. 10. 2018 (list. 4) celo sama prepoznala vsebino tožbenega zahtevka.

Pritožbeni očitek, da je sodišče prevzelo funkcijo tožnika oz. da se je postavilo v njegovo vlogo, ko je samoiniciativno oblikovalo tožbeni zahtevek, ni utemeljen. V socialnih sporih gre za izpodbojne tožbe zaradi presoje pravilnosti in zakonitosti posamičnih upravnih aktov. Če stranka z upravno odločitvijo ni zadovoljna, lahko predlaga odpravo odločb (v celoti ali delno) in priznanje sporne pravice. Če upravni odločbi nista zakoniti, ju sodišče v sporu polne jurisdikcije na podlagi 81. člena ZDSS-1 odpravi in samo odloči o pravici, ali glede na 82. člen ZDSS-1 upravni odločbi odpravi, odloči o podlagi tožbenega zahtevka, toženi stranki pa odredi izdajo novega upravnega akta o višini zahtevka. V konkretnem primeru torej višini povračila stroškov za prehransko dopolnilo.

8. Kar zadeva obrazložitev prvostopenjske sodbe (10. točka), da je potrebno enaka dejanska in pravna stanja zaradi načel pravne države obravnavati enako, pritožba pravilno sklepa, da so mišljena predhodna tožnikova obravnavanja, ko so mu bili priznani stroški za nabavo istega prehranskega dopolnila. Sodba s tem v zvezi nima pomanjkljivosti, da je ne bi bilo mogoče preizkusiti, zato ne gre za kršitev po 14. točki 2. odstavka 339. člena ZPP.

Materialnopravno izhodišče za pritožbeno rešitev zadeve

9. Pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, vključno s povračili določenih stroškov, ureja Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju6 (ZZVZZ) ter Pravila. V skladu s 23. členom ZZVZZ se namreč zavarovanim osebam med drugim zagotavlja tudi plačilo zdravil, predpisanih na recept do določenega %, natančnejši postopek uveljavljanja pravic in storitev pa je prepuščen zavodu za zdravstveno zavarovanje, da določi standarde in normative s svojimi splošnimi akti v soglasju z ministrstvom, pristojnim za zdravstvo (26. člen).

10. Pravna podlaga za rešitev predmetne zadeve je tako podana v 3. odstavku 259. člena Pravil, pa katerem lahko zavod izjemoma odobri zavarovani osebi medicinski pripomoček, zdravilo ali živilo oz. celotno ali delno povračilo stroškov, ki niso pravica. S pooblastilno normo si je toženec, ki je nosilec in izvajalec obveznega zdravstvenega zavarovanja na splošni normativni ravni sam omogočil, da v izjemnih primerih zavarovanim osebam med drugim prizna tudi živila oz. povračilo tovrstnih stroškov, čeprav ne gre za pravico iz obveznega zavarovanja.

Citirano abstraktno podzakonsko pravno normo pa ni dopustno uporabljati arbitrarno. Potrebno jo je razlagati in uporabljati v skladu z namenom in obsegom pooblastil v okoliščinah vsakokratnega življenjskega primera. To velja tudi za obravnavani primer, ko je ob ... prehransko dopolnilo, ki sicer ni zdravilo, tožniku predpisal lečeči specialist prof. dr. E.E. ter hkrati kot član strokovnega kolegija klinike D. na toženi zavod dne 29. 3. 2018 naslovil vlogo, da staršem povrne stroške za nabavo A.. Indikacije za predpis prehranskega dopolnila po eni in njegov učinek v konkretnem primeru po drugi strani pa sta odločilna za presojo izpodbijanih zavrnilnih odločb, ki sta po stališču pritožbenega sodišča utemeljeno odpravljeni.

Dejanske okoliščine konkretnega primera in odločitev pritožbenega sodišča

11. Predmet spora je povračilo stroškov prehranskega dopolnila A., ki ga je z belim receptom predpisal prof. dr. E.E., specialist pediatrije in nevrologije. Iz dejanskih ugotovitev prvostopenjskega sodišča izhaja, da ne gre za medicinski pripomoček niti zdravilo, ki se registrira v posebnem ugotovitvenem postopku po Zakonu o zdravilih7 (ZZdr-2) v skladu s smernicami agencije za zdravila in medicinske pripomočke. Po navedenih smernicah so prehranska dopolnila izdelki, ki niso živila niti medicinski pripomoček, so pa lahko, če je tako ugotovljeno v posebnem postopku, razvrščena celo med zdravila. Res je sicer, da ni uradnih podatkov o vsebnosti posameznih sestavin, niti znanstvenih potrditev učinkovitosti A., vendar to samo po sebi v okoliščinah obravnavanega primera ne pogojuje drugačne razsodbe od izpodbijane.

12. Iz pisnega pojasnila prof. dr. E.E. z dne 10. 9. 2019 (list. 12) izhaja, da prehransko dopolnilo A. sestavljajo modro-zelene in rdeče alge ter olivno olje. Te sestavine delujejo kot antioksidanti, imajo vpliv na imunski sistem, tako da preprečuje pogoste okužbe pri otrocih in starejših s kroničnimi boleznimi. Jemanje dopolnila časovno ni omejeno. Nima sicer objektivnih pokazateljev glede učinkovanja prehranskega dopolnila, temveč navedbe staršev, da je tožnikovo stanje stabilno, da nima jasnih epileptičnih napadov in da je prišlo do napredka v razvoju. Zaslišan kot izvedena priča je dr. E.E. izpovedal, da se prehransko dopolnilo predpiše enkrat letno, ko se opravi pregled, da sicer ne more zanesljivo trditi, da je povzročilo izboljšanje stanja pri tožniku, je pa vsekakor prispevalo k splošnemu boljšemu počutju, saj izboljšuje imunski sistem in vpliva na kognitivne funkcije ter miselne procese, ker vsebuje dolgo verižne nenasičene maščobne kisline. Potrdil je sodelovanje pri projektu določitve seznama bolezenskih stanj ter prehranskih dopolnil8 ter poudaril, da sprejeti seznam ne vključuje dopolnil, ki se predpisujejo redko. Kljub temu obstoječega seznama ni potrebno dopolnjevati, saj je dovolj, da zdravnik specialist za vsakega konkretnega pacienta opredeli, zakaj je predpisal prehransko dopolnilo in obrazloži, zakaj je izdal beli recept. 13. Pisno pojasnilo in izpoved dr. E.E. sta zadostna podlaga za pozitivno odločitev o tožbenem zahtevku. Čeprav znanstveno res ni potrjeno učinkovanje prehranskega dopolnila A., je v obravnavanem primeru odločilno, da tožnik od februarja 2018 do 10. 9. 2019 več ni bil hospitaliziran, da so proti epileptična zdravila postopoma ukinjana in da se je izboljšal interes za okolico ter samostojno hojo. V terapevtski indikaciji je bistvena prav izpoved izvedene priče - specialista pediatra in nevrologa, da od prejemanja prehranskega dopolnila tožnik ni bil hospitaliziran in da so bila tudi proti epileptična zdravila postopoma ukinjena. Navedena dejstva, ki niso le plod opažanj tožnikovih staršev, temveč tudi lečečega specialista, so dovoljšnji pokazatelj pozitivnih učinkov prehranskega dopolnila v tožnikovem primeru. Sodišče prve stopnje je posledično izpodbijani odločbi kot nezakoniti utemeljeno odpravilo in tožniku priznalo pravico do povračila stroškov za A.. Toženkina pritožba v tej smeri ne more biti uspešna.

14. Zaradi predhodno obrazloženega je potrebno na temelju 353. člena ZPP pritožbo zoper izpodbijano ugoditveno sodbo zavrniti, v delu ki se nanaša na višino povračila stroškov za prehransko dopolnilo pa pritožbi ugoditi ter ob uporabi 82. člena namesto 81. člena ZDSS-1 zadevo v tem obsegu vrniti tožencu v ponovno upravno odločanje. Ker je po temelju povračilo stroškov za prehransko dopolnilo pravnomočno dosojeno, bo toženec v ponovljenem upravnem postopku odločal le še o višini povračila stroškov za A..

1 Ur. l. RS, št. 2/2004 s spremembami. 2 Ur. l. RS, št. 79/1994 s spremembami. 3 Ur. l. RS, št. 73/2007, 45/2008 in 10/2017. 4 Odločbi U-I-65/10-19 z dne 20. 5. 2010 in Odločba U-I-322/11-6 z dne 24. 5. 2012. 5 Ur. l. RS št. 15/2017. 6 Ur. l. RS, št. 2/92 s spremembami. 7 Ur. l. RS, št. 17/2014. 8 Na skupnih sestankih, sklicanih na pobudo vodje oddelka B. prim. mag. F.F. s predstavniki klinike D. dne 24. 5. 2018 in 26. 9. 2018.