Jedro

Tožnik, ki ni zahteval predhodne odobritve oziroma napotitve na ambulantno zdravljenje v tujino (v Nemčijo), temveč je zahteval povrnitev stroškov za že opravljene storitve ambulantnega zdravljenja v tujini, je upravičen do povračila stroškov prevoza do najbližjega izvajalca takšnih zdravstvenih storitev, kot jih je prejel v tujini, zato neutemeljeno uveljavlja povračilo stroškov prevoza vse do kraja v tujini, ker je bil zdravljen.

Za povračilo stroškov pregledov v tujini, katerih povračila tožnik ni najprej uveljavljal pri tožencu in toženec o tem tudi ni odločil z dokončnim upravnim aktom, niso izpolnjene procesne predpostavke za sodno varstvo.

Izrek

Pritožbi se delno ugodi in se sodba sodišča prve stopnje v IV. točki izreka glede povračila potnih stroškov za pregleda dne 26. 11. 2008 in dne 26. 1. 2009 spremeni tako, da je toženec dolžan tožniku povrniti potne stroške za pregleda dne 26. 11. 2008 in dne 26. 1. 2009 v znesku 28,90 EUR v roku 15 dni, po poteku tega roka skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

V preostalem se pritožba zavrne in se v izpodbijanem nespremenjenem delu (IV. točka izreka glede povračila potnih stroškov za pregleda dne 26. 11. 2008 in dne 26. 1. 2009 nad zneskom 28,90 EUR in glede povračila stroškov prevodov listin z dne 25. 11. 2008 ter V. in VI. točka izreka) potrdita sodba in sklep sodišča prve stopnje.

Toženec je dolžan tožniku povrniti stroške pritožbe v znesku 2,94 EUR v roku 15 dni.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbi toženca št. ... z dne 11. 3. 2009 in št. ... z dne 30. 1. 2009 (I. točka izreka). Tožniku je priznalo pravico do povračila stroškov ambulantnega zdravljenja v A v Nemčiji za pregleda dne 26. 11. 2008 in dne 26. 1. 2009 v višini 68,70 EUR in naložilo plačilo teh stroškov tožencu (II. točka izreka). Zavrnilo je višji tožbeni zahtevek v delu, ki se nanaša na stroške ambulantnega pregleda dne 26. 11. 2008 in dne 26. 1. 2009 (III. točka izreka). Zavrnilo je tudi tožbeni zahtevek na povračilo stroškov v višini 1.202,04 EUR, in sicer iz naslova potnih stroškov z dne 26. 11. 2008 in z dne 26. 1. 2009 in iz naslova prevodov listin z dne 25. 11. 2008 (IV. točka izreka). Nadalje je zavrglo tožbo v delu, ki se nanaša na povračilo stroškov v višini 1.526,30 EUR, ki se nanašajo na ambulantne preglede dne 18. 5. 2009, 4. 11. 2009 in 3. 5. 2010 in z njimi povezane potne stroške in stroške prevodov listin z dne 25. 5. 2010 (V. točka izreka). Odločilo je še, da je toženec dolžan tožniku povrniti stroške postopka v znesku 228,86 EUR, s pripadajočimi zakonskimi zamudnimi obrestmi (VI. točka izreka).

Zoper IV. in V. točko izreka odločbe ter smiselno zoper odločitev o stroških postopka v VI. točki izreka se pritožuje tožnik iz vseh pritožbenih razlogov po 338. členu Zakona o pravdnem postopku (ZPP). Meni, da je zaključek sodišča prve stopnje, da je bilo zdravljenje v Sloveniji izčrpano, v nasprotju z listinskimi dokazi. Pričakovanje, da bi se tožnik po tem, ko je že bil hospitaliziran od 13. 10. 2008 do 3. 11. 2008 ob neustrezni diagnozi in se je stanje poslabšalo, ponovno odločil za zdravljenje na nevrološki kliniki, je neutemeljeno. Poudarja, da mu zdravljenje ni bilo nudeno in se tudi ni izvajalo, in se sprašuje zakaj, ni bil zdravljen na način, kot je bil kasneje zdravljen v Nemčiji. Protispisen je tudi zaključek sodišča prve stopnje, da ni šlo za nujno zdravljenje, saj se mu je zdravstveno stanje ponovno poslabševalo. Zaradi poslabšanja je bil na pregledu pri okulistu v B dne 11. 11. 2008, kjer je bil ponovno napoten na nevrološko kliniko. Prvi pregled je v Nemčiji opravil dne 26. 11. 2008, kar dokazuje nujnost zdravljenja. Zaključek sodišča prve stopnje, da bi se po postavljeni diagnozi v tujini lahko zdravil doma, je neutemeljen, saj ni mogel vedeti, ali je diagnoza pravilna, koliko časa bo trajalo zdravljenje in na kakšen način. Navaja, da je v dokazne namene predložil tudi račune ambulantnih pregledov v nemškem jeziku, saj morajo biti listinski dokazi prevedeni. Meni, da je upravičen do zdravljenja v tujini in zato tudi do povračila stroškov tega zdravljenja. Uveljavlja povrnitev stroškov pritožbe.

Toženec v odgovoru na pritožbo meni, da le-ta ni utemeljena. Zatrjevanje tožnika o napačnem zdravljenju in napačni diagnozi ne pomeni, da je upravičen do zdravljenja v tujini. Tožnik, ki bi zdravljenje lahko opravil pri drugem specialistu ali drugi zdravstveni ustanovi v Sloveniji, se je samoiniciativno odločil za zdravljenje v tujini.

Pritožba je delno utemeljena.

Pritožbeno sodišče je izpodbijano odločbo preizkusilo v izpodbijanem delu in v mejah pritožbenih razlogov, pri čemer je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb postopka iz drugega odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP; Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami), ki se v socialnih sporih uporablja na podlagi 19. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1; Ur. l. RS, št. 2/2004, 10/2004), in na pravilno uporabo materialnega prava. Po tem preizkusu pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje ob popolno in pravilno ugotovljenem dejanskem stanju deloma zmotno uporabilo materialno pravo. Pri tem ni zagrešilo bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere pazi pritožbeno sodišče po uradni dolžnosti.

V tem socialnem sporu, ko tožnik izpodbija pravilnost in zakonitost dokončne odločbe toženca z dne 11. 3. 2009 v zvezi s prvostopenjsko odločbo toženca z dne 30. 1. 2009, gre za spor o povračilu stroškov zdravljenja v Nemčiji (A), ki zajemajo stroške pregledov dne 26. 11. 2008, dne 26. 1. 2009, dne 18. 5. 2009, dne 4. 11. 2009 in dne 3. 5. 2010, potne oziroma prevozne stroške za vse navedene preglede iz B do A in nazaj ter stroške prevodov listin (zdravstvene dokumentacije iz slovenskega v nemški jezik z dne 25. 11. 2008 in računov iz nemškega v slovenski jezik z dne 25. 5. 2010).

Iz izpodbijane odločbe sodišča prve stopnje izhaja, da je bil tožnik po tem, ko se je zaradi težav z očesom v oktobru 2008 najprej zdravil na Očesni kliniki v C, nato pa v začetku novembra 2008 še na Nevrološki kliniki v D, dne 26. 11. 2008 na pregledu na Kliniki za očesne bolezni v A. Dne 18. 12. 2008, torej že po opravljenem pregledu, je pri tožencu uveljavljal povračilo stroškov zdravljenja z dne 26. 11. 2008 in to zahtevo dopolnil dne 23. 1. 2009 tako, da je uveljavljal stroške zdravljenja oziroma pregleda, predvidenega za dne 26. 1. 2009. Toženec je takšno tožnikovo zahtevo z izpodbijanima odločbama zavrnil ob ugotovitvi, da v Sloveniji niso bile izčrpane možnosti zdravljenja.

Sodišče prve stopnje je presodilo, da je bilo zdravljenje v A dne 26. 11. 2008 in dne 26. 1. 2009 ambulantno zdravljenje, oziroma je šlo za ambulantne storitve, za katere zahteva po predhodnem dovoljenju, torej po izpolnjenih pogojih za odobritev zdravljenja v tujini, kot jih določa nacionalna zakonodaja(1), glede na 56. člen Pogodbe o delovanju Evropske unije (PdEU, 2008/C 115/01) oziroma prej 49. člen Pogodbe o ustanovitvi Evropske skupnosti (PES; 97/C340/3) o prostem pretoku storitev, ni utemeljena(2), odločilo, da je toženec dolžan tožniku povrniti stroške teh pregledov v višini 95 % cene storitve v Sloveniji. Zoper takšno odločitev sodišča prve stopnje pritožba ni bila vložena in kot pravnomočna ni predmet presoje pritožbenega sodišča. Zato je tožnikovo pritožbeno vztrajanje pri tem, da je bilo zdravljenje v tujini nujno in so bile tudi izčrpane vse možnosti zdravljenja v Sloveniji, brezpredmetno.

Predmet presoje pritožbenega sodišča je odločitev sodišča prve stopnje, da tožnik ni upravičen do povračila potnih stroškov, nastalih v zvezi s pregledoma z dne 26. 11. 2008 in 26. 1. 2009 in do povračila stroškov za potrebe teh pregledov prevedene medicinske dokumentacije z dne 25. 11. 2008. Poleg tega je predmet presoje pritožbenega sodišča tudi odločitev sodišča prve stopnje o zavrženju tožbe v delu, ki se nanaša na povračilo stroškov zdravljenja v A, ki je bilo opravljeno dne 18. 5. 2009, dne 4. 11. 2009 in dne 3. 5. 2010, to je stroškov pregledov dne 18. 5. 2009, dne 4. 11. 2009 in dne 3. 5. 2009, potnih stroškov za te preglede od B do A in nazaj in stroškov prevodov listin z dne 25. 5. 2010. Pravno podlago za odločitev v zvezi s povrnitvijo potnih oziroma prevoznih stroškov za pregled z dne 26. 11. 2008 in z dne 26. 1. 2009 ter stroškov prevodov listin z dne 25. 11. 2008 predstavljajo določbe Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ; Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami) in Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ; Ur. l. RS, št. 30/03 s spremembami). Od vstopa RS v EU v Sloveniji velja tudi pravni red EU, in sicer tako primarna (ustanovitvene pogodbe) kot sekundarna zakonodaja, konkretno koordinacijska Uredba Sveta (EGS) št. 1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe, samozaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v Skupnosti (Uredba; OJ L 149/71 s spremembami) in izvedbena Uredba Sveta (EGS) št. 574/72 o določitvi postopka za izvajanje Uredbe Sveta (EGS) št. 1497/71 (Izvedbena uredba; OJ L 74/72 s spremembami), ter odločitve Sodišča EU oziroma ES.

Sodišče EU oziroma ES je v zadevi Watts, št. C-372/04 s sodbo z dne 16. 5. 2006, že odločilo, da je člen 22(1)(c)(i) Uredbe št. 1408/71 treba razlagati tako, da se pravica, ki jo ta določba daje pacientu, nanaša izključno na stroške, povezane z zdravljenjem, ki ga je ta pacient prejel v državi članici začasnega bivališča, in sicer – v primeru bolnišničnega zdravljenja – stroške same zdravniške storitve in stroške, neločljivo povezane z bivanjem pacienta v bolnišnici; člen 49 ES pa je treba razlagati tako, da ima pacient, ki mu je bilo odobreno, da gre na bolnišnično zdravljenje v drugo državo članico, ali čigar zahteva za odobritev je bila zavrnjena, pa se je kasneje izkazalo, da zavrnitev ni upravičena, pravico od pristojnega nosilca zahtevati povrnitev dodatnih stroškov, povezanih s tem čezmejnim potovanjem iz medicinskih razlogov, samo v primeru, da zakonodaja pristojne države članice nacionalnemu sistemu določa obveznost temu ustrezne povrnitve v okviru zdravljenja, zagotovljenega v lokalni ustanovi, ki pripada navedenemu sistemu.(3) To pomeni, da je zavarovanec ob povračilu stroškov zdravljenja v tujini, upravičen tudi do povračila drugih stroškov, povezanih z zdravljenjem v tujini (na primer prevoznih stroškov in stroškov nastanitve), kadar je z nacionalno zakonodajo določeno povračilo teh stroškov v primeru zdravljenja v domovini.

Po 40. členu ZZVZZ imajo zavarovane osebe pravico do povračila prevoznih stroškov, kadar uveljavljajo pravice iz 1., 2. in 3. točke 23. člena tega zakona, če morajo potovati k zdravniku ali v zdravstveni zavod v drug kraj, ker v kraju zaposlitve ali stalnega prebivališča ni zdravnika ali ustreznega zdravstvenega zavoda; in če jih osebni zdravnik, zdravstveni zavod ali zdravniška komisija napoti ali pokliče v kraj zunaj stalnega prebivališča ali kraja zaposlitve.

Pravica do povračila potnih stroškov je podrobneje urejena v členih od 153 do 156 POZZ. V skladu s 1. odstavkom 153. členom POZZ ima zavarovana oseba pravico do povračila potnih stroškov, kadar uveljavlja pravice iz 1., 2. in 3. točke 23. člena ZZVZZ, ki obsegajo prevozne stroške, stroške prehrane ter nastanitve med potovanjem in bivanjem v drugem kraju. Zavarovana oseba ima pravico do povračila potnih stroškov, kadar mora zaradi diagnostike, zdravljenja ali rehabilitacije zaradi bolezni oziroma poškodbe pri delu potovati k izvajalcu v drug kraj. To pravico ima za potovanje do najbližjega izvajalca, ki je usposobljen za storitve, zaradi katerih je napotena, ali do izvajalca, ki opravlja izključno dejavnost na področju psihiatrije, rehabilitacije, onkologije in ortopedije. To pravico ima tudi zavarovana oseba, če jo zavod napoti ali pokliče v drug kraj zaradi postopkov uveljavljanja pravic iz obveznega zavarovanja (2. odstavek 153. člena POZZ).

Zavarovanec ima tako pravico do povračila prevoznih stroškov, vendar le za prevoz do najbližjega izvajalca zdravstvenih storitev ali do izvajalca, ki opravlja izključno dejavnost na področju psihiatrije, rehabilitacije, onkologije in ortopedije, oziroma do izvajalca zdravstvenih storitev, h kateremu ga napoti toženec. V kolikor si zavarovanec ne izbere najbližjega izvajalca zdravstvenih storitev, je upravičen do povračila prevoznih stroškov le do najbližjega izvajalca.

V obravnavanem primeru tožnik ni zahteval predhodne odobritve oziroma napotitve na ambulantno zdravljenje v tujino, s čimer bi uveljavljal ugodnosti oziroma prednosti Uredbe 1408/71, temveč je zahteval povrnitev stroškov za že opravljene storitve ambulantnega zdravljenja v A. Tožnik tako s strani toženca ni bil napoten na ambulantno zdravljenje v A, zato, kot je to pravilno presodilo že sodišče prve stopnje, skladno z 2. odstavkom 153. člena POZZ ni upravičen do povračila prevoznih stroškov do A. Skladno s to določbo pa je tožnik po presoji pritožbenega sodišča upravičen do povračila stroškov prevoza do najbližjega izvajalca takšnih zdravstvenih storitev, kot jih je prejel v A, to je do C (Očesna klinika v C). Do povračila teh stroškov bi bil tožnik namreč upravičen tudi v primeru, da bi se zdravil v Sloveniji. Ker sodišče prve stopnje tožniku ni priznalo niti povračila prevoznih stroškov do C, je zmotno uporabilo materialno pravo.

Po 2. odstavku 154. člena POZZ je zavarovana oseba, če potuje v drug kraj z osebnim avtomobilom, opravičena do povračila prevoznih stroškov v vrednosti 10 % cene litra euro super bencina na kilometer v posameznem koledarskem mesecu, zmanjšanih za 3 % minimalne plače, veljavne v istem mesecu. Tožnik je torej upravičen do povračila stroškov za prevoz od B do C in nazaj za dne 26. 11. 2008 in za dne 26. 1. 2009, vsakič v razdalji 360 km. Ob vrednosti cene super bencina na dan 26. 11. 2008, ki je znašala 0,877 EUR, na dan 26. 1. 2009 pa 0,906 EUR, in upoštevaje znesek minimalne plače, ki je novembra 2008 in januarja 2009 znašala 589,19 EUR, tožniku tako pripadajo stroški prevoza na dan 26. 1. 2009 v višini 13,92 EUR, in na dan 26. 1. 2009 v višini 14,95 EUR, skupaj torej 28,90 EUR.

Sodišče prve stopnje tožniku utemeljeno ni priznalo povračila stroškov prevodov listin z dne 25. 11. 2008, ki jih tožnik uveljavljal kot stroške zdravljenja v tujini. Za priznanje teh stroškov namreč ni podlage niti v ZZVZZ niti v POZZ.

Sodišče prve stopnje je zato z izpodbijanim delom sodbe utemeljeno zavrnilo tožbeni zahtevek na povračilo prevoznih stroškov do Münchna in stroškov prevodov medicinske dokumentacije z dne 25. 11. 2008, zato so tožnikove pritožbene navedbe, da je upravičen do njihovega povračila, neutemeljene. Kot že navedeno, je tožnik upravičen do povračila prevoznih stroškov do Ljubljane.

Neutemeljeno tožnik v pritožbi vztraja tudi pri tem, da se mu v tem socialnem sporu povrnejo stroški zdravljenja v tujini dne 18. 5. 2009, dne 4. 11. 2009 in dne 3. 5. 2010. Sodišče prve stopnje je namreč utemeljeno zavrglo tožbo v delu, ki se nanaša na povračilo stroškov zdravljenja v A, ki je bilo opravljeno dne 18. 5. 2009, dne 4. 11. 2009 in dne 3. 5. 2010, to je stroškov pregledov dne 18. 5. 2009, dne 4. 11. 2009 in dne 3. 5. 2009, prevoznih stroškov za te preglede in stroškov prevodov listin z dne 25. 5. 2010, saj niso izpolnjene procesne predpostavke za sodno varstvo. Tudi stroške prevodov listin z dne 25. 5. 2010 je tožnik uveljavljal, kot del stroškov zdravljenja v tujini, ne pa kot povračilo stroškov postopka.(4) S tem v zvezi v pritožbi neutemeljeno opozarja, da je v dokazne namene predložil tudi račune ambulantnih pregledov v nemškem jeziku, ker morajo biti listinski dokazi prevedeni.

Po 1. odstavku 63. člena ZDSS-1 je socialni spor dopusten, če tožeča stranka uveljavlja, da je prizadeta v svojih pravicah ali pravnih koristih zaradi dokončnega upravnega akta ali zaradi tega, ker upravni akt ni bil izdan in ji vročen v zakonitem roku v vseh primerih, ko se o pravici, obveznosti ali pravni koristi iz sistema socialne varnosti v skladu z zakonom odloča z upravnim aktom. Ena izmed procesnih predpostavk za sodno varstvo proti upravnim aktom je dokončnost upravnega akta. V konkretnem primeru toženec o povračilu stroškov zdravljenja v A dne 18. 5. 2009, 4. 11. 2009 in 3. 5. 2009, potnih stroškov za te preglede in stroškov prevodov listin z dne 25. 5. 2010 ni odločil z dokončnim upravnim aktom, saj tožnik zahteve za njihovo povračilo pri tožencu ni vložil. Tožnik je dne 18. 12. 2008 uveljavljal povračilo stroškov zdravljenja z dne 26. 11. 2008. To zahtevo je dopolnil dne 23. 1. 2009 tako, da je uveljavljal še stroške zdravljenja, predvidenega za dne 26. 1. 2009. O takšni zahtevi je toženec tudi odločil z izpodbijano dokončno odločbo z dne 11. 3. 2009 v zvezi s prvostopenjsko odločbo toženca z dne 30. 1. 2009. To pomeni, da je tožnikova tožba v tem delu vložena prezgodaj. Po predhodnem preizkusu tožbe sodišče na podlagi 75. člena ZDSS-1 izda sklep, s katerim se tožba zavrže, med drugim tudi v primerih, če je bila tožba vložena prezgodaj.

Glede na navedeno je pritožbeno sodišče tožnikovi pritožbi delno ugodilo in na podlagi 5. alineje 1. odstavka 358. člena ZPP sodbo sodišča prve stopnje v IV. točki izreka glede povračila potnih stroškov za pregleda dne 26. 11. 2008 in dne 26. 1. 2009 spremenilo tako, da je toženec dolžan tožniku povrniti potne stroške za ta dva pregleda v znesku 28,90 EUR v roku 15 dni, po poteku tega roka skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi. V preostalem je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo zavrnilo in v izpodbijanem nespremenjenem delu, to je v V. točki izreka glede povračila potnih stroškov za pregleda dne 26. 11. 2008 in dne 26. 1. 2009 nad zneskom 28,90 EUR in glede povračila stroškov prevodov listin ter V. in VI. točki izreka, potrdilo sodbo in sklep sodišča prve stopnje.

V stroške postopka na prvi stopnji (VI. točka izreka) pritožbeno sodišče ni poseglo kljub temu, da se je spremenil tožnikov uspeh v sporu, saj bi to pomenilo nedopustno odločitev v škodo pritožnika (359. člen ZPP). Sodišče prve stopnje je namreč tožnikov uspeh v sporu zmotno ocenilo posebej glede temelja in posebej glede višine in zmotno štelo, da je tožnik uspel z 51,20 % zahtevka. Pritožbeno sodišče je namreč že zavzelo stališče, da v socialnih sporih, v katerih se skladno s 63. členom v zvezi z 81. členom ZDSS-1 presoja pravilnost in zakonitost izpodbijane odločbe v smislu pravilne uporabe materialnega in procesnega prava in torej pravilne odločitve in postopanja v predsodnem postopku, predstavljata odločba in odločitev o posamezni pravici neločljivo celoto in dodatno izvajanje dokazov posebej glede pravilnosti in zakonitosti odločbe in posebej glede utemeljenosti uveljavljane pravice, ni potrebno, posledično pa tudi ne nastanejo posebni in dodatni stroški, metoda določanja stroškov kot pri odškodninah, ni sprejemljiva.(5) Glede na to, da je tožnik s pritožbo delno uspel, mu je pritožbeno sodišče v skladu z določbo 154. člena ZPP v zvezi s 165. členom ZPP priznalo stroške pritožbe glede na njen uspeh (1 %) v znesku 2,94 EUR (po tar. št. 3210 in 6002 in 20 % DDV) in jih naložilo v plačilo tožencu.

Op. št. (1): Po 1. odstavku 135. člena v zvezi z 244. členom POZZ ima zavarovanec pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti, z zdravljenjem oziroma pregledom v drugi državi pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečiti nadaljnje slabšanje.

Op. št. (2): Glej zadeve Smits & Peerbooms (C-157/99) in Müller – Faure/Van Riet ( C-385/99).

Op. št. (3): Glej obrazložitev v točkah 134-143 sodbe.

Op. št. (4): Povračilo stroškov prevodov računov z dne 25. 5. 2010 je tožnik uveljavljal z modificiranim tožbenim zahtevkom dne 2. 6. 2010 in jih opredelil kot del stroškov zdravljenja.

Op. št. (5): Glej sklep Višjega delovnega in socialnega sodišča opr. št. Psp 22/2013 z dne 21. 3. 2013.