Jedro

V primeru, če se zavarovanec odloči izstopiti iz sistema javne zdravstvene mreže v sistem zasebnega zdravstva, v takem primeru zdravstvene storitve sam plača. V tem primeru torej ne obstaja pravna podlaga, da se povrnejo stroški zdravljenja, ki je bilo opravljeno v zasebnem sektorju oz. v samoplačniški ambulanti, s katero tožena stranka nima sklenjene koncesijske pogodbe. Tudi Direktiva 2011/24/EU ne daje pravne podlage za povračilo stroškov zdravljenja v RS.

Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravi odločba tožene stranke št. ... z dne 16. 2. 2016 ter da se tožnici prizna pravica do povračila stroškov specialistično ambulantne zdravstvene storitve - operativna odstranitev modrostnega zoba, opravljene 18. 12. 2015 v ambulanti A. v znesku 250,00 EUR, skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od 5. 9. 2015 dalje do plačila.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložila tožnica zaradi napačne uporabe materialnega prava. V pritožbi navaja, da dejansko stanje med strankama ni sporno. Tožnica je zavarovana oseba. V mesecu 2015 ji je osebna zdravnica v JZ B. izdala napotnico za specialistično zobozdravstveno storitev, ki jo je prejela 18. 12. 2015 pri oralnem kirurgu C.C., ki svojo zdravstveno dejavnost opravlja kot samostojni podjetnik. Zdravstvena storitev ni bila opredeljena kot nujna. Samostojni podjetnik je za opravljeno storitev izdal račun, ki ga je tožnica plačala, povrnitev stroškov pa zahtevala od tožene stranke, ki pa je njeno zahtevo zavrnila. Tako odločitev pa je potrdilo sodišče prve stopnje. Izpodbijana sodba temelji na ugotovitvi, da je tožena stranka svojo odločitev pravilno utemeljila na 158. in 254. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: POZZ)1. Navedeni določbi izhajata iz delitve izvajalcev zdravstvenih storitev na izvajalce na eni ter druge zavode, druge zdravnike ali samoplačniške ambulante na drugi strani. Taka ureditev pa nima podlage v zakonu in nasprotuje Ustavi RS. Tožnica se sklicuje na 13. in 23. člen Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: ZZVZZ)2, iz katerih izhaja, da navedeni predpis zavarovanim osebam zagotavlja plačilo zdravstvenih storitev v celoti ali deležu. Pooblastilo za podzakonsko urejanje pa je jasno omejeno. Temelj za nepriznanje pravic iz obveznega zavarovanja je skladno z navedenima členoma dejstvo, da ni pogodbenega razmerja med toženo stranko in izvajalcem zdravstvene storitve. Čeprav ZZVZZ zavarovanim osebam pravice priznava (13. in 23. člen) jih navedeni določbi POZZ krnita in nedopustno posegata v ustavno pravico iz 51. člena Ustave RS, kot je podrobneje urejena v ZZVZZ. S kršitvijo načela zakonitosti delovanja uprave ter načela usklajenosti upravnih aktov z zakonom in ustavo povzročata tudi druge protiustavne učinke. Sodišče prve stopnje izpostavlja tudi 63. in 65. člen ZZVZZ, ki se nanašata na urejanje odnosov med Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije (toženo stranko) in zdravstvenimi zavodi ter zasebnimi zdravstvenimi delavci. Navedeni določbi ne opredeljujeta razmerja med zavarovano osebo in toženo stranko oziroma med zavarovano osebo in izvajalcem zdravstvenih storitev. Tako tudi ne določata, da je zavarovanim osebam mogoče odreči uveljavljanje pravic iz 23. člena ZZVZZ, če zdravstvenih storitev ne prejmejo pri osebah iz 65. člena ZZVZZ. Po prepričanju tožnice je vse, kar bi tožena stranka na podlagi določb ZZVZZ bila pristojna določiti le način, na katerega se uveljavljajo pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, če zavarovane osebe zdravstvene storitve prejmejo pri izvajalcih, ki z njo nimajo sklenjene ustrezne pogodbe (če je to sploh potrebno). Edino na ta način je mogoče razumeti tudi prvi odstavek 158. člena POZZ. Pravna podlaga za izdajo POZZ je izključno ZZVZZ, zato je zakonitost navedenega predpisa mogoče presojati le v primerjavi z njim. Pravice in obveznosti lahko ustvarja le zakon, kar izhaja iz obsežne prakse Ustavnega sodišča RS. Vsako določbo drugih zakonov s področja zdravstva je potrebno razumeti skladno z njeno umeščenostjo v sistem pravnih aktov (sistemska razlaga) ter njenim jezikovnim pomenom (gramatikalna razlaga). Tako je potrebno razumeti tudi Zakon o pacientovih pravicah (v nadaljevanju: ZPacP)3. Zakonska ureditev vsebinsko ne posega v pravice zavarovane osebe iz ZZVZZ. Opredeljuje le pojem mreže, vendar ne daje podlage za razumevanje, da gre za zaprt krog oseb, ki storitve izvajajo v breme javnih sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja. To tudi ne pomeni, da drugi izvajalci zdravstvene storitve ne opravljajo (ne smejo opravljati) v breme obveznega zavarovanja. Zakon o zdravstveni dejavnosti (ZZDej)4 pa določa vire financiranja zdravstvenih zavodov oziroma izvajalcev s koncesijo. Vendar tudi 31. oziroma 43. člen navedenega zakona na vsebino pravic iz obveznega zavarovanja iz ZZVZZ ne moreta imeti vpliva. Vse utemeljitve v zvezi s standardi kot pojmom ter standardom po času uveljavljanja pravic, je tožnica obširno navedla že v tožbi in se v izogib ponavljanju na njih v celoti sklicuje. Tožnica nadalje navaja, da 158. in 254. člen POZZ (ali morebitna zakonska podlaga zanjo) na izvajalca zdravstvenih storitev in zavarovane osebe učinkujeta na način, da neutemeljeno posežeta v nekatere zelo pomembne ustavne vrednote: pravico do delujočega zdravstvenega zavarovanja, pravico do zdravstvenega varstva, prepoved diskriminacije ter v načelu pravne države, katerega del je načelo sorazmernosti. Taka ureditev nedvomno posega v svobodno gospodarsko pobudo, vprašanje je le, ali je ta poseg sorazmeren in ima razumen in legitimen cilj. Ureditev iz 44.a do 44.e člena ZZVZZ je odraz prostega pretoka storitev in oseb kot osnovnih ekonomskih svoboščin v EU. Da prost pretok opravljanja zdravstvenih storitev ni omejen je dobrodošlo in skladno z osnovnimi ekonomskimi svoboščinami, na katerih je utemeljena EU. Ureditev razlikuje tudi med zavarovanimi osebami: tisti, ki zdravstvene storitve prejmejo v drugi članici EU so upravičeni do povračila stroškov teh storitev po samem zakonu (44.c člen ZZVZZ), drugi, ki zdravstveno storitev prejmejo v Republiki Sloveniji, pa do te pravice, če gre za dejanski stan iz prvega odstavka 158. člena ali 254. člena POZZ niso upravičeni. Tem možnostim se že prilagajajo tudi mnoge zavarovane osebe ter gospodarski subjekti. Tudi s stališčem sodišča prve stopnje, da taka ureditev ni diskriminatorna se tožnica ne strinja. Domača ureditev namreč ni neskladna s pravom EU, temveč z domačim pravom - Ustavo RS. Pritožbenemu sodišču predlaga, da izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbenemu zahtevku ugodi.

3. V odgovoru na pritožbo tožena stranka prereka pritožbene navedbe. Ne strinja se s stališčem tožnice glede neustavnosti in nezakonitosti 158. in 254. člena POZZ. ZZVZZ je na podlagi 51. in 50. člena Ustave RS določil obseg in pravice do zdravstvenega varstva iz javnih sredstev. Na izvajanje obveznega zdravstvenega zavarovanja pa vplivajo tudi drugi zakoni s področja izvajanja zdravstvene dejavnosti. V POZZ pa je določen le natančnejši obseg storitev iz prvega odstavka 23. člena ter 23.c člena ZZVZZ, ki se zagotavljajo v breme obveznega zavarovanja in natančnejši postopek uveljavljanja pravic ter standardi in normativi. Tožena stranka se sklicuje na 63. in 65. člen ZZVZZ, kjer je urejeno dogovarjanje o programu storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja ter sklepanje pogodb z zavodi in organizacijami, ki opravljajo zdravstveno dejavnost in zasebnimi zdravstvenimi delavci na podlagi njihovih ponudb za uresničevanja programov in storitev. ZPacP v 11. točki 2. člena natančno opredeljuje javno mrežo. Prav tako je v drugem odstavku 9. člena izrecno določeno, da ima pacient v mreži izvajalcev javne zdravstvene službe pravico, do proste izbire zdravnika in izvajalca zdravstvenih storitev v skladu s predpisi s področja zdravstvenega zavarovanja. Določba 254. člena POZZ povzema vsebino 63. in 65. člena ZZVZZ s tem, ko določa, da zavarovana oseba nima pravice do povračila stroškov zdravljenja, če so bile zdravstvene storitve opravljene v samoplačniški ambulanti. Izjema velja le za nujno zdravljenje ali nujno medicinsko pomoč (prvi odstavek 158. člena POZZ). Tožena stranka se sklicuje tudi na odločbo Ustavnega sodišča RS5. Pobudnik za oceno ustavnosti in zakonitosti je izpodbijal določbo tedanjega 257. člena POZZ, v katerem je bilo med drugim določeno, da zavarovana oseba nima pravice do povračila stroškov opravljenih zdravstvenih storitev, če so bile opravljene v samoplačniški ambulanti, torej pri izvajalcu, ki ni vključen v javno zdravstveno mrežo (sedanji 254. člen POZZ). Ustavno sodišče je menilo, da določba izraža ločitev javne in zasebne zdravstvene dejavnosti in zato ni mogoče, da bi se zasebna zdravstvena dejavnost financirala iz javnih sredstev in določbe POZZ v tem delu ni razveljavilo. Celo več, strinjalo se je, da glede na ločitev javne in zasebne zdravstvene dejavnosti ni mogoče, da bi se zasebna zdravstvena dejavnost financirala iz javnih sredstev. Tožena stranka nadalje oporeka tudi pritožbenim navedbam, da je navedena ureditev oziroma omejitev pravice v nasprotju z določbami od 44.a do 44.e člena ZZVZZ, ki urejajo pravico do zdravljenja v tujini. Tožnica se je sama odločila, da bo nastopala kot zasebni pacient v RS. Zaradi odsotnosti čezmejnega elementa se ne more uspešno sklicevati na določila, ki urejajo postopke zdravljenja v tujini oz. postopke glede povračila stroškov zdravljenja v tujini. Tožnica se je odločila, da ji bo zdravstvene storitve opravil zasebnik, ki z zavodom nima sklenjene pogodbe, zato nadaljnje ugotavljanje, ali so bili podani kriteriji, kot se presojajo v primerih uveljavljanja zdravstvenih storitev v tujini po členih 44.a do 44.e ZZVZZ, ni pravno pomembno. Glede na navedeno tožena stranka predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbo kot neutemeljeno zavrne in potrdi sodbo sodišča prve stopnje.

4. Pritožba ni utemeljena.

5. Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva, bistvena za odločitev v zadevi ter na podlagi pravilne uporabe materialnega prava tudi pravilno razsodilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče na podlagi drugega odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju: ZPP)6 pazi po uradni dolžnosti.

6. Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo tožene stranke št. ... z dne 22. 9. 2016, s katero je bila zavrnjena tožničina pritožba, vložena zoper prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 16. 2. 2016. Z omenjeno odločbo je bila zavrnjena tožničina zahteva za povračilo stroškov dne 18. 12. 2015 opravljene specialistično - ambulantne storitve - operativna odstranitev modrostnega zoba pri zasebniku C.C. s. p. 7. Iz dejstev, ki jih je ugotovilo sodišče prve stopnje in pa iz dokumentacije v spisu izhaja, da je tožničin osebni zdravnik 27. 8. 2015 izdal napotnico št. ... za odstranitev modrostnega zoba. Zdravstvena storitev je bila opravljena 18. 12. 2015 pri oralnem kirurgu C.C., s. p. Zdravstvena storitev ni bila opredeljena kot nujna. Tožnica je nato na podlagi izstavljenega računa z dne 18. 12. 2015 v višini 250,00 EUR, od tožene stranke zahtevala, da ji povrne navedeni znesek, ki ga je plačala za opravljeno zdravstveno storitev.

8. V zadevi je sporno, ali je tožnica upravičena do povrnitve stroškov zdravstvene storitve, ki je bila opravljena pri zasebniku (pri izvajalcu, ki opravlja zasebno zdravstveno dejavnost), pri čemer ne gre za nujno zdravljenje.

9. Do tega vprašanja se je pritožbeno sodišče že opredelilo v več zadevah7. Zavzeto je bilo stališče, pri katerem pritožbeno sodišče vztraja, in sicer, da v primeru, če se zavarovanec odloči izstopiti iz sistema javne zdravstvene mreže v sistem zasebnega zdravstva, v takem primeru zdravstvene storitve sam plača. V tem primeru torej ne obstaja pravna podlaga, da se povrnejo stroški zdravljenja, ki je bilo opravljeno v zasebnem sektorju oz. v samoplačniški ambulanti, s katero tožena stranka nima sklenjene koncesijske pogodbe. Pritožbeno sodišče je v zadevi Psp 153/2017 z dne 25. 5. 2017 posebej poudarilo, da ima skladno z določbo prvega odstavka 51. člena Ustave RS vsakdo pravico do zdravstvenega varstva, vendar pod pogoji, ki jih določa zakon. S takšno določbo je zakonodajalcu prepuščeno, da uredi pravico do zdravstvenega varstva in določi način njenega izvrševanja ter vzpostavi tudi določene ustavno dopustne omejitve. Na podlagi citirane ustavne določbe je ZZVZZ določil obseg in pravice do zdravstvenega varstva iz javnih sredstev. Med drugim je omenjeni zakon v 65. členu tudi določil, da nosilec za izvajanje storitev sklene pogodbo s posameznimi izvajalci. Skladno s 15. točko 2. člena POZZ je izvajalec javni zdravstveni zavod in druge fizične ali pravne osebe, ki imajo pogodbo z zavodom za opravljanje zdravstvene dejavnosti. Nosilec na podlagi sklenjene pogodbe izvajalca storitev neposredno tudi plača. Glede na prvi odstavek 78. člena ZZVZZ ima vsakdo, ki mu je po tem zakonu priznana lastnost zavarovane osebe, pravico uveljavljati pravice iz zdravstvenega zavarovanja po tem zakonu. Upoštevaje prvi odstavek 23. člena ZZVZZ se zavarovanim osebam obvezno zavarovanje zagotavlja v obsegu, ki ga določa ta zakon, med drugim tudi plačilo zdravstvenih storitev. Glede na 9. člen ZPACP ima pacient v mreži izvajalcev javne zdravstvene službe pravico, da prosto izbira zdravnika in izvajalca zdravstvenih storitev v skladu s predpisi s področja zdravstvenega zavarovanja. Zavarovane osebe lahko pravice iz zdravstvenega zavarovanja uveljavljajo le na način in v postopkih, kot so določeni z zakonom. Upoštevaje navedene predpise je potrebno ugotoviti, da imamo v Sloveniji uveljavljen sistem javne mreže in omejen krog izvajalcev, ki zdravstvene storitve izvajajo v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja in da je sistem javnega zdravstva ločen od zasebnega zdravstva.

10. Navedeno sodbo je presojalo tudi Vrhovno sodišče RS, ki skladno s 109. členom Zakona o sodiščih (nadaljevanje: ZS)8 skrbi za enotno sodno prakso. S sodbo9 je revizijo, vloženo zoper sodbo Psp 153/2017 z dne 25. 5. 2017 zavrnilo. Tudi Vrhovno sodišče RS se sklicuje na 50. in 51. člen ter 15. in 2. člen Ustave RS. V sodbi poudarja, da je zakonodajalec dolžnost ureditve pravice do zdravstvenega varstva realiziral med drugim tudi z vzpostavitvijo mreže izvajalcev javne zdravstvene službe, ki je financirana iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, torej javnih sredstev. V mrežo so vključeni tako javni izvajalci kot tudi zasebniki, ki imajo koncesijo. Na tej podlagi so zavarovanim osebam zagotovljene zdravstvene storitve, za njihovo izvajanje in za vzdržnost sistema pa je odgovorna država. Če se storitev ne uveljavlja v javni mreži izvajalcev, ki se financirajo iz javnih sredstev, zavarovanec ni upravičen do povračila stroškov za zdravstvene storitve, opravljene pri zasebniku, ki nima koncesije.

11. Pri presoji sporne zadeve je torej potrebno izhajati iz sistema javnega zdravstva, kot je urejen v že citiranih predpisih. Oseba, ki uveljavlja pravice pri zasebniku, ne pa pri izvajalcih, ki so vključeni v javno mrežo (javni zavodi oz. koncesionarji) v takem primeru sama nosi stroške opravljanja zdravstvenih storitev. S tem v zvezi za presojo zadeve ni odločilna uporaba 254. člena POZZ, kot je to obrazložilo tudi Vrhovno sodišče RS v že citirani sodbi. Sama ureditev zavarovanja in delitev zdravstvene dejavnosti na javno in zasebno namreč izhaja iz zakonskih določb (ZZVZZ in ZZDej), na kar opozarja tudi Ustavno sodišče RS v že citirani odločbi z dne 24. 6. 1998. 12. Neutemeljene so tudi pritožbene navedbe, da je s tako ureditvijo kršeno več določb Ustave RS. Bistveno pri tem je, da je zakonodajalec pri urejanju zdravstvenega varstva izhajal iz 51. člena Ustave RS. Zdravstveno zavarovanje je skladno s prvim odstavkom 12. člena ZZVZZ obvezno in prostovoljno, s tem da obseg obveznega zdravstvenega zavarovanja določa ZZVZZ. Nosilec obveznega zavarovanja je Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (tožena stranka). Prostovoljno zdravstveno zavarovanje pa izvajajo zavarovalnice. V skladu s prvim odstavkom 78. člena ZZVZZ pa lahko vsakdo, ki mu je priznana lastnost zavarovane osebe uveljavlja pravice po tem zakonu. Upoštevaje 3. člen ZZDej in pa 9. člen ZPacP se torej zdravstvena dejavnost opravlja kot javna služba v okviru mreže javne zdravstvene službe (ali preko javnih zavodov ali preko koncesionarjev). Omenjeno pa je odločilno tudi za vprašanje glede povrnitve stroškov zdravstvenih storitev, ki so bile opravljene izven mreže javne zdravstvene službe. Po stališču pritožbenega sodišča taka ureditev ne krši ustavnih določb v smeri kot se zavzema tožnica. Tožnica se je sama odločila, da bo zdravstvene storitve uveljavljala pri zasebniku in v tem primeru ni upravičena do povrnitve nastalih stroškov.

13. Tudi Direktiva 211/24/EU (Direktiva 2011/24/EU) ne daje pravne podlage za povračilo stroškov zdravljenja v RS. Direktiva v 1. členu izrecno poudarja, da ureditev ne vpliva na zakone in predpise držav članic o organizaciji in financiranju zdravstvenega varstva v primerih, ki niso povezani z čezmejnim zdravstvenim varstvom, torej ne posega v nacionalno zakonodajo. Ker v sporni zadevi ne gre za čezmejno zdravstveno varstvo, temveč so bile zdravstvene storitve opravljene v Sloveniji, je v tem primeru pri presoji potrebno uporabiti nacionalne predpise. Ker gre za različno pravno ureditev, pri čemer je odločilno, da v zadevi ni podan mednarodni element, v tem primeru tudi ni mogoče govoriti o neenakopravnem obravnavanju zavarovancev.

14. Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

1 Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami. 2 Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami. 3 Ur. l. RS, št. 15/2008 s spremembami. 4 Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami. 5 Opr. št. U-I-125/197 z dne 24. 6. 1998. 6 Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami. 7 Psp 311/2001 z dne 16. 5. 2013, Psp 621/2009 z dne 10. 2. 2010 in Psp 153/2017 z dne 25. 5. 2017. 8 Ur. l. RS, št. 19/1994 s spremembami. 9 Glej VIII Ips 273/2017 z dne 15. 5. 2018.